利尿药和脱水药专业知识讲座专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,南京医科大学药理教研室 汪红仪,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,南京医科大学药理教研室 汪红仪,*,利 尿 药 及 脱 水 药,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第1页,利 尿 药,diuretics,作用于肾脏，影响尿液生成过程，抑制肾脏对水和电解质再吸收,促进电解质和水排出，消除水肿。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第2页,分 类,1.高效利尿药（high efficacy diuretics）,作用部位：,髓袢升支粗段,呋塞米、布美他尼,2.中效利尿药（moderate efficacy diuretics）,作用部位：,髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端,噻嗪类、氯噻酮,3.,低效利尿药（low efficacy diuretics）,作用部位：,远曲小管远端和集合管,螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第3页,利尿药作用生理学基础,尿生成,一、肾小球滤过-,原尿形成,影响原因：肾血流量和有效滤过压,如氨茶碱、多巴胺：,增加肾血流量及肾小球滤过率,二、肾小管重吸收-,影响终尿,本章药品,影响肾小管不一样部位重吸收。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第4页,1.近曲小管,（40%,NaCl),A.将管腔液中Na,+,移入肾小管细胞内（H,+,-Na,+,交换）,H,2,O+CO,2,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,B.将Na,+,经过Na泵从肾小管细胞移入组织间液,碳酸酐酶(AC),乙酰唑胺,Na,+,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第5页,H,2,O+CO,2,CO,2,+H,2,O,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,肾小管细胞,管腔,组织,Na,+,HCO,3,-,Na,+,碳酸酐酶,Na,+,H,2,CO,3,HCO,3,-,+,H,+,肾小管上皮细胞生成和分泌H,+,K,+,K,+,Na,+,乙酰唑胺,A,B,ATP,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第6页,2,.,髓袢升支粗段：,吸收原尿中,30%35%,Na,+,A.Na,+,-K,+,-2Cl,-,协同转运体,将2个Cl,-,，1个Na,+,和1个K,+,同向转运到细胞,B.Na,+,、K,+,-ATP酶,将胞内Na,+,泵入组织间液,C.,K,+,经过管腔膜侧K,+,通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg,2+,、Ca,2+,重吸收。,高效利尿药如呋塞米：,抑制该转运体，促进Na+、K+、Cl-排出，也增加g,、a,排出。,既抑制尿稀释又抑制尿浓缩功效,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第7页,尿稀释与浓缩,在髓袢升支粗段，a,+,重吸收同时几乎不伴有水重吸收，故管腔内尿液因a,+,、l,-,重吸收被,稀释,（生成净水增多，,低渗尿,）。,此时髓质间液为高渗状态。当低渗尿流经髓质高渗区集合管时，在抗利尿激素影响下，大量水被重吸收。形成,高渗尿,，此为尿,浓缩,。,形成低渗小管液和高渗髓质区,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第8页,ATP,肾小管细胞,管腔,管周,Na,+,2Cl,-,Na,+,K,+,K,+,K,+,2Cl,-,K,+,Na,+,2Cl,-,髓袢升支粗段,Na,+,-K,+,-2CI,-,同向转运体,2Cl,-,Na,+,Ca,2+,Mg,2+,Ca,2+,Mg,2+,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第9页,3.远曲小管和集合管,吸收原尿中约,5%,10%,Na,+,A.远曲小管近端,Na,+,-Cl,-,共同转运体,：,转运速率慢，且在皮质部，,只影响尿稀释,，不会引发髓质高渗，,对浓缩无影响。,对水重吸收少,管腔液深入稀释,。,中效利尿药-如噻嗪类作用在此部位，产生中等程度利尿作用。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第10页,B.远曲小管远端和集合管：,再吸收,Na,+,（5%）结果为保钠排钾。,大量重吸收水-抗利尿激素作用（,尿液浓缩）,机制：,NaCl:K,+,-Na,+,交换(,醛固酮,),H,2,O:,髓质高渗区,Na,+,-K,+,交换受醛固酮调整,Na,+,-H,+,交换,醛固酮,：,与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合，促Na,+,泵运转Na,+,重吸收,。（,保,Na,+,排K,+,）,留K+利尿药（低效）：,螺内酯、氨苯蝶啶,等,机理：抗醛固酮调整功效或直接抑制K+-Na+交换，造成排Na+留K+而致利尿。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第11页,Na,+,-K,+,-2CI,-,Na,+,-K,+,-2CI,-,Na,+,H,+,Na,+,Na,+,Cl,-,Na,+,H,2,O,1,2,Mg,2+,Ca,2+,K,+,Ca,2+,PTH,3,4,4,+醛固酮,H,2,O,+ADH,H,+,K,+,皮质部,髓质部,肾小球,髓袢,近曲小管,远曲小管,集合管,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第12页,利尿药作用机制示意图,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第13页,【药品分类】,2种分类方法,按排钠量分类,高效类,中效类,低效类,代表药品,呋塞米,噻嗪类,螺内酯,氨苯蝶啶,作用部位,髓袢升,支粗段,远曲小,管近端,远曲小管,和集合管,排量钠,20%,510%,5%,对K,影响,排钾,排钾,留钾,排 钾 类,留钾类,按对钾影响分类,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第14页,【利尿机制】乙酰唑胺,近曲小管碳酸酐酶（Carbonic anhydrase,CA）抑制剂,H,2,O+CO,2,H,2,CO,3,碳酸酐酶,HCO,3,-,H,+,+,乙酰唑胺,(-),H,+,H,+,Na,+,交换,肾小管腔内Na,+,肾小管腔内渗透压,H,2,O重吸收,尿量,利尿作用弱，可引发代谢性酸中毒，（少用于利尿）,碳酸酐酶活性房水生成治疗青光眼,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第15页,高效利尿药,(,袢利尿药,),呋塞米,furosemide,速尿、呋喃苯胺酸,依他尼酸,etacrynic acid,利尿酸,布美他尼,bumetanide,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第16页,药理作用与机制,1.利尿作用,机制：抑制Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运系统，对尿稀释和浓缩都有抑制。,作用,：排出大量Na,+,、K,+,、Cl,-,：,低氯碱血症、低血钾、低血钠,增加Ca,2+,、Mg,2+,排泄：,低血镁,。,不会引发低血钙。,原因：,钙在远曲小管被主动重吸收（PDH，甲状旁腺激素）,。,2.扩张肾血管，增加肾血流（机理不清）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第17页,【利尿机制】,呋噻米,髓袢升枝粗段Na,+,K,+,2Cl,-,共同转运体抑制剂,肾小管腔内Na,+,、,K+、Cl,-,肾小管腔内渗透压,H,2,O重吸收,尿量,髓袢升枝粗段,Na+，K+2Cl-共同转运体,ADR：5低,低血Na+,低血,K+,低Cl,-,性碱中毒,低血容量,低血Mg,+,低血,K,+,低血Mg,+,诱发,强心苷中毒,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第18页,临床应用（掌握）,严重水肿,。对各类水肿都有效。,强效利尿药普通不宜作水肿治疗常规用药，多用于其它药品无效时严重水肿治疗。,急性肺水肿及脑水肿,。,急性肾衰竭,（强大利尿作用可冲洗肾小管，防萎缩和坏死）,加速一些毒物排泄,（用于主要经肾排药品中毒）,高血钾和高血钙症（促钾、,钙,排泄）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第19页,高效利尿药治疗急性肺水肿和脑水肿机理,治疗肺水肿机理：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；利尿降低血容量，回心血降低，降低左室舒张末期压力。,治疗脑水肿机理：利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，组织中水进入血液，减轻脑水肿（似脱水剂）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第20页,1.水与电解质紊乱,-,注意脱水和低血压,低血容量，低血K,+,、低血Na,+,、低氯碱血症、低血镁。,低血K,+,最为常见，及时补钾。或与留钾利尿药同服。,不良反应（掌握）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第21页,2.,耳毒性,眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋,依他尼酸:,最易引发，,布美他尼:,最小,机制：,内耳淋巴液电解质成份改变,损伤耳蜗管基底膜毛细胞。,注意,：防止与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）同用。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第22页,3.高尿酸血症,痛风病人慎用,。,原因：（）血容量降低引发；,（）速尿和尿酸均经过肾有机酸转运系统排泄，二者可产生竞争性抑制，降低尿酸排泄所致。,4.其它,恶心、呕吐、腹泻等。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第23页,药品相互作用,：,氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位；,与氨基甙类、头孢霉素适用增强耳毒性；,与非甾体抗炎药消炎痛适用减弱其利尿作用（抑制排Na,+,）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第24页,中效利尿药,噻嗪类利尿药：,利尿药、降压药,（口服）,效价强度,氯噻嗪,氢氯噻嗪,氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪,氯噻酮：,氯酞酮（chlortalidon）无噻嗪环,特点,：,温和、中等，适合用于心性水肿；,只影,响稀释功效不影响浓缩机制；,血容量，CO，肾功效不全患者慎用。,毒性小,（与强效利尿药相比），安全范围较大。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第25页,【利尿机制】,噻嗪类,远曲小管近段Na,+,Cl,-,共同转运抑制剂,肾小管腔内Na,+,和Cl,-,肾小管腔内渗透压,H,2,O重吸收,尿量,ADR：4低,低血钾,低血钠,低氯性碱中毒,低血,Mg+,远曲小管近段,Na+Cl,-,共同转运体,远曲小管K+Na+交换,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第26页,药理作用与机制,1、,利尿,作用,机理：A.,抑制,Na,+,-Cl,-,共同转运体：,低血钾、低血镁,。,B.促Ca,2+,重吸收:,治疗,特发性高尿钙症和防治尿钙结石。,临床,：,轻、中度水肿首选。尤其是心性水肿。,注意：,该类药可致血氨升高（,抑制了,Na,+,-H,+,交换,，,H,+,与,NH,3,形成NH,4+,降低,），,肝性水肿者可加重肝昏迷(慎用),。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第27页,2、,降压作用,机理,：,早期：,降低血容量所致,；后期：,排,Na,+,增多，血管平滑肌对儿茶酚胺敏感性降低（CA为升压物质）,临床,：,轻、中度高血压单用或与其它降压药适用,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第28页,3、,抗利尿作用,A.,抑制磷酸二酯酶，增加胞内,cAMP,含量,提升远曲小管对水通透性；,B.,增加NaCl排出：血浆渗透压降低，减轻口渴症状。,临床：,用于,肾性尿崩症,及加压素无效,垂体性尿崩症,。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第29页,不良反应（掌握）,1.电解质紊乱,低血钾、低血镁、低血钠、低Cl,-,碱血症,2.代谢改变,高尿酸血症,（痛风者慎用，原因同强效利尿药,）、,高血糖,（糖尿病患者慎用，抑制胰岛素分泌）、,高血脂症,（高脂血症患者不宜用，增加甘油三酯和LDL，降低HDL）、,高钙血症,（促钙重吸收,区分强效利尿药,）。,3.其 他,胃肠道症状、过敏反应,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第30页,低效利尿药,螺内酯,(spironolactone安体舒通antisterone）,药理作用机制,化学结构似醛固酮，可,竞争,醛固酮受体,，妨碍醛固酮诱导蛋白合成，抑制Na,+,-K,+,交换，排Na,+,留K,+,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第31页,【利尿机制】螺内酯,远曲小管和集合管K,+,Na,+,交换抑制剂（醛固酮受体拮抗剂）,醛固酮,醛固酮受体,K+Na+交换,保Na+、排K+,螺内酯,醛固酮受体,K+Na+交换,排Na+利尿、消水肿,保K+血钾,竞争醛固酮受体,结构相同,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第32页,2.临床应用,用于,醛固酮增多顽固性水肿,。少单用，与噻嗪类利尿药适用。,切除肾上腺,：,无利尿作用,（依赖体内醛固酮存在才能有作用）。,3.不良反应,高血钾,性激素样作用,可引发男子乳房女性化和性功效障碍，妇女多毛症及引发乳腺癌危险。,禁忌：肾功效不全或血钾过高者禁用。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第33页,氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）,作用机制,阻滞Na,+,通道，降低Na,+,再吸收，使管腔负电位减小,，K,+,分泌驱动力减小（抑制K,+,分泌）,对切除肾上腺动物仍有留钾利尿作用,（不影响醛固酮调整）,抑制Ca,2+,排泄,？。,促进尿酸排泄用于痛风,？,临床：各类水肿，常与,噻嗪类,适用,，,单用效果差。,不良反应：,高血钾症,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第34页,【利尿机制】氨苯蝶啶,远曲小管和集合管K,+,Na,+,交换抑制剂,肾小管腔内Na,+,肾小管腔内渗透压,H,2,O重吸收,尿量,远曲小管和集合管,K+Na+交换,远曲小管和集合管,K+分泌,血钾K+,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第35页,阿米洛利（amiloride）,机理：抑制远曲小管远端和集合管,Na,+,-K,+,交换，也抑制,Na,+,-H,+,交换，促,Na,+,排出，留,K,+,。,临床：适应证同,氨苯蝶啶，,常与,噻嗪类利尿药,适用,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第36页,利尿药对电解质排泄及排钠力比较,抑制,Na,+,、,K,+,-,2Cl,-,共同转运体,-,+,药品,尿电解质排泄,排钠力,滤过,Na,+,量,%,主,要,作,用,部,位,机,制,呋塞米,依他尼酸,布美他尼,Na,+,K,+,Cl,-,HCO,3,-,+,+,+,0,髓袢升枝,粗段髓质,和皮质部,23,噻嗪类,氯酞酮,+,+,+,+,8,髓袢升粗,段皮质部,远曲小管,开始部位,抑制,NaCl,再吸收,螺内酯,氨苯蝶啶,阿米洛利,乙酰唑胺,竞争,Ald,受体,阻,Na,+,通道，抑,NaCl,再吸收,胞内,H,+,形成,远曲小管,及集合管,近曲小,管,+,+,+,0,0,+,2,4,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第37页,脱水药,渗透性利尿药（osmotic diuretics）,特点,(掌握),注射后不易经过毛细血管进入组织；,易经肾小球滤过；,不易被肾小管再吸收；,在体内不被代谢。,药品,：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第38页,甘露醇,（mannitol）,临床用其20%高渗溶液,药理作用与,临床应用（掌握）,1脱水作用,静注，口服不吸收。,临床,：,脑水肿,、降低颅内压及急性,青光眼,首选药,2利尿作用,静注,稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率；降低髓质高渗区渗透压（,扩张肾血管、增加肾髓质血流量）,临床：,预防急性肾功效衰竭：,早期,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第39页,药理作用,临床应用,口服不易吸收,注射不透血管,不进入细胞内,不被肝脏代谢,肠道高渗,不进入眼房,不进入中枢,眼房脱水,不被肾小,管吸收,渗透性腹泻,血浆高渗,脑组织脱水,眼内压,颅内压,肾小管高渗,渗透性,利尿,促进毒物排泄,青光眼（急性 术前）,脑水肿（首选）,预防肾衰,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第40页,不良反应,注射过快：一过性头痛、眩晕和视力含糊,心功效不全及活动性颅内出血：,禁用,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药和脱水药专业知识讲座,第41页,