妊娠期肝内胆汁淤积症护理路径.doc

妊娠期肝内胆汁淤积症入院当日案例情景：高丽，因停经32周，胆酸升高一月余收入院。5月23产检胆酸增高：30 umol/l，监测胆酸呈上升趋势，6月17起服用熊去氧及茵栀黄，效果不佳；7月2查胆酸40umol/l，收入住院。皮肤瘙痒，产检：宫高32cm 腹围98cm 胎方位 LSA 胎心144次/分；胎膜未破，宫口未开，骨盆外测量无异常；实验室及辅助检查：胆酸（2013年7月2日 本院）42umol/l。护理评估护理问题护理目标护理措施家族史、健康史、孕产史、孕期检查异常结果、有无高危因素胎心、胎动、有无宫缩、阴道流液、流血等，心理和社会状况等。1 有胎儿受伤的危险与胆汁酸毒性作用有关。2 有皮肤受伤的危险与ICP引起皮肤瘙痒有关。3 焦虑与担心胎儿预后有关。4 睡眠形态紊乱与夜间皮肤瘙痒加剧有关。1 胎儿安全。2 自诉瘙痒程度减轻 皮肤无破损。3 主诉焦虑程度减轻 皮肤无破损。4 睡眠质量较前提高。1 进食高蛋白，高碳水化合物，高维生素食物，少食油腻，刺激性强，过咸的食物。2 保持皮肤清洁，勿用刺激性肥皂沐浴，穿棉质衣物。3 监测胎心，胎动，定期胎心监护，及时发现异常情况。4 给予心理疏导，减轻焦虑。5 改善皮肤瘙痒，提高睡眠质量。治疗期间案例情景：孕妇今孕34周，主诉胎动减少，胎心监测无反应型，胎心正常。产检：宫高36cm 腹围95cm 胎方位LOA先露头，浮 胎膜未破，骨盆外测量无异常。B超：单胎头位 BPD8.8cm AFI10.3cm。实验室检查：胆酸 32umol/l。护理评估护理问题护理目标护理措施生命体征、胎心、胎动、宫缩持续时间和间歇时间、是否破膜、心理状态。1 有胎儿受伤的危险与胎窘及早产有关。2 焦虑与担心胎儿安危有关。1 胎儿无并发症发生。2 焦虑情绪较前缓解。1 指导孕妇左侧卧位，自测胎动，每日吸氧两次，每次半个小时。2 监测胎儿宫内情况，胎心，胎动，做胎心监护。3 安安慰孕妇，缓解其焦虑，紧张情绪。4 备好新生儿窒息复苏的抢救物品。手术当日案例情景： 孕35周，胆酸33umol/l。今NST示一段晚期减速波。手术诊断：孕35周 ICP 胎窘。产妇于10:10分剖宫取出一男婴 Apager评分7-9分 体重 2.4g 因新生儿早产转入儿科进一步治疗。护理评估护理问题护理目标护理措施产妇生命体征、子宫收缩、阴道流血、疼痛 心理状态。1 潜在并发症产后出血-与ICP致脂溶性维生素K吸收减少，凝血功能异常有关。2 疼痛与术后切口及子宫收缩痛有关。1 产妇出血的危险性降低 不发生失血性休克。2 疼痛能够减轻 舒适度增加。1 观察出血的量、颜色、宫底的高度。2 监测生命体征，加强病房巡视，严格床边重点交接班。3 知道评估出血量的方法。4 给予心理护理，避免因担忧新生儿安危，情绪波动较大引起产后出血。5 疼痛护理常规见剖宫产护理常规。术后12天案例情景：产妇术后生命体征平稳，腹部伤口敷料干燥，子宫收缩好，阴道流血少，宫底脐下二指。护理评估护理问题护理目标护理措施产妇生命体征、自觉症状、子宫收缩、阴道流血、腹部伤口、活动、饮食、排泄、乳房情况。1 排尿方式改变与手术后留置尿管有关。2 疼痛与手术后伤口疼痛、子宫收缩痛及乳房胀痛有关。3 自理能力缺陷与手术引起的疼痛、术后输液有关。4 晕厥跌倒的可能性与产妇自理能力缺陷及妊娠期高血压有关。5 有体温升高的危险与手术后吸收热及感染有关。1 拔除尿管后小便能自解。2 产妇疼痛有所缓解。3 产妇自理能力恢复情况较好。4 产妇未发生晕厥跌倒。5 体温正常。1 鼓励产妇多饮水，给予会阴护理2次/日，拔除尿管后协助入厕。2 给予舒适体位，护理操作应轻柔、集中，减少移动病人，建议病人通过听音乐、看书等转移对疼痛的注意力。教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方法。3 协助并指导家属满足病人基本生活需要，加强巡视，及时更换会阴垫，保持床单整洁、舒适，将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。4 做好预防跌倒的评估和宣教，采取渐进式下床方式，扶行入厕。5 监测体温，3次/日，注意保暖，补充水分，做好口腔和皮肤护理，防止感染，给予心理护理和健康教育。术后35天案例情景：产妇术后生命体征平稳，腹部伤口敷料干燥，子宫收缩好，阴道流血少，宫底脐下三指。护理评估护理问题护理目标护理措施产妇子宫收缩、阴道流血、腹部伤口、活动、饮食、排泄、乳房、心理状况，睡眠情况。1 乳房胀痛与未做到有效吸吮有关。 2 便秘与术后饮食，活动减少有关。3 焦虑与担心新生儿的治疗情况有关。1 产妇乳汁分泌通畅。2 产妇保持大便通畅。3 产妇对新生儿疾病的知识了解，能正确对待。1 教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方法。2 专业照顾：饮食、活动、排泄指导。3 健康教育：产妇“坐月子”注意事项及新生儿护理注意事项。4 给予心理护理，减轻焦虑情绪。出院当日案例情景：产妇产后子宫收缩好，宫底脐下三指,阴道流血少，今予出院。护理评估护理问题护理目标护理措施产妇子宫复旧、腹部伤口、乳房、心理状况。1 知识缺乏缺乏产褥期相关知识及随访知识。2 潜在的并发症晚期产后出血。3 自我形象紊乱。1 产妇掌握产褥期知识及随访时间。2 产妇能掌握晚期产后出血的症状及处理。3 患者能正确的面对自己，保持良好心态1 病情观察：生命体征、子宫、腹部伤口、乳房等情况。2 健康教育：伤口护理、产后操、避孕2年、随访时间及42天复诊。3 早产儿护理的相关知识、新生儿免疫接种和办理出生证流程。4 心理护理。相关知识点：1. 妊娠期肝内胆汁淤积症：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠期特有的并发症，发病率在0.1%15.6%不等，有明显的地域和种族差异，智利、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。2. ICP临床表现：无皮肤损伤的瘙痒、黄疸等、皮肤抓痕、少数孕妇出现上腹部不适，轻度脂肪痢。3. ICP对母儿的影响：（1）对孕妇的影响：ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血。（2）对胎儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率与死亡率明显增高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染。此外，尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。4. ICP皮肤瘙痒护理： 大多数ICP孕妇会因皮肤瘙痒而搔抓，导致皮肤伤痕，易致皮肤感染。因此饮食上因忌食辛辣刺激性食物，生活上保持床铺干燥、清洁、无渣屑及灰尘。孕妇洗浴用温热水为宜，避免肥皂等碱性物质擦洗。内衣裤应选用纯棉质的，内衣要宽松、忌化纤、羽毛 皮毛制品、注意及时更换。指导患者保持良好的卫生习惯，剪短指甲勿搔抓。瘙痒明显时局部用炉甘石洗剂及碘伏涂擦以减轻症状。5.ICP的的病因：可能与女性激素、遗传及环境因素有关。2 ICP的发病机制目前尚不明确 但其主要的病理表现为胆汁淤积在肝小叶中央区毛细血管内 同时也可淤积在胎盘组织中 从而导致滋养层细胞肿胀和绒毛间质水肿 使得胎盘的血流灌注发生障碍 最终导致胎儿宫内窘迫 流产 早产 甚至死胎6. ICP诊断标准：（1）临床表现：妊娠晚期出现皮肤瘙痒或伴不同程度的黄疸。（2）实验室检查：1）血清胆汁酸测定：血清总胆汁酸（TBA）测定是诊断ICP的主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA10umol/L可做ICP诊断，血清TBA40umol/L提示病情较重。2）肝功能测定：大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高，为正常水平的2-10倍，一般不超过1000U/L，ALT较AST更敏感；部分患者血清胆红素轻-中度升高，很少超过85.5umol/L，其中直接胆红素占50%以上。3）病理检查：在诊断不明而病情严重时可行肝组织活检。ICP患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细血管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细血管扩张合并微绒毛水肿或消失。4）分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常。7. ICP治疗：治疗目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿状况监护，延长孕周，改善妊娠结局。（1）一般处理：适当卧床休息，取侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧（2）药物治疗：1）熊去氧胆酸（UDCA）：为ICP治疗的一线用药。2）S-腺苷蛋氨酸（SAMe）：为ICP临床二线用药及联合治疗药物。3）地塞米松：长期使用有降低新生儿头围、降低出生体重、增加母儿感染率的风险。不能作为ICP治疗的常用药物。仅用于妊娠34周前，估计7日内分娩者，预防早产儿呼吸窘迫症的发生。一般用量为每日12mg，连用2日。（3）辅助治疗：1）护肝治疗。2）改善瘙痒症状。3）维生素K的应用。4）中药：如茵陈、川穹等降黄药物对瘙痒有缓解作用。8.ICP产科处理：(1）产前监护：从妊娠34周开始每周行NST试验，必要时对胎儿生物物理评分，及早发现隐性胎儿缺氧。病情严重者，提前入院待产。但NST对ICP患者预测胎死宫内的价值有局限性。(2) 适时终止妊娠：ICP不是剖宫产指征。但因ICP容易发生胎儿急性缺氧及死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧的监测手段，多数学者建议ICP妊娠37-38周引产，积极终止妊娠，产时加强胎儿监护。对重度ICP治疗无效，合并多胎、重度子痫前期等，可行剖宫产停止妊娠。9. NST（无应激实验）：无宫缩， 无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。分为有反应型NST、可疑型NST、无反应型NST。10.OCT（缩宫素激惹实验）或CST：其原理为诱发宫缩，并用监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性的缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩产生：静滴缩宫素或采用乳头刺激法诱发宫缩。11.新生儿护理：均应视为高危儿，给予特别护理，循序渐进的喂养护理，恰当的保暖工作（酌情入暖箱）等。 并常规给予维生素K注射，预防颅内出血。12.新生儿apgar评分标准及意义：新生儿apgar评分标准 体征 0 1 2 心率 无 100次/分 100次/分 呼吸 无 慢,不规则 规则，啼哭 肌张力 瘫软 四肢稍屈 活动活跃 反射 无反应 皱眉 哭声响亮 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红,四肢青紫 全身红润新生儿Apgar评分意义：8-10分为正常新生儿。4-7分为轻度窒息，又称青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。0-3分为重度窒息，又称苍白窒息，缺氧严重需紧急抢救，行直视下喉镜气管内插管并给氧。对缺氧较严重的新生儿。应在出生后5分钟和10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。1分钟评分是出生当时的情况，反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切。新生儿Apgar评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好。12.胎心的一过性变化：（1）加速： 指宫缩时胎心率基线增加15bpm以上，持续时间大于15s，表示胎儿良好，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。 （2）减速： a 早期减速： 早期减速是指妊娠期间随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，下降幅度小于50bpm，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。一般发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，其特点为不受孕妇体位或吸氧而改变。 b 变异减速：胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度70bpm，持续时间长短不一，但恢复迅速 一般为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。 c 晚期减速：胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，波谷落后于波峰，时间30-60s，下降幅度50bpm，胎心率恢复需时较长。是胎盘功能不良、胎儿缺氧表现。