妊娠期肝内胆汁淤积症的观察及护理.doc

妊娠期肝内胆汁淤积症的观察及护理作者姓名段雪梅 中山市中医院妇产科【摘要】 目的：探讨如何降低妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）患者母儿并发症的发生。方法：对53例ICP孕妇进行孕期、产时及产后严密的观察和护理，加强胎儿监护，及早发现隐性胎儿窘迫，适时终止妊娠。结果：55例新生儿中（双胎2例），活产54例，死胎1例，平均体重2 900 g。 结论：必须重视孕产期保期，早发现、早治疗ICP，严密观察和精心护理对降低母儿并发症有积极作用。【关键词】 胆汁郁积，肝内；妊娠期；护理妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP）又称特发性妊娠黄疸，易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。发病率为0.8%12.0%1。是近几年来导致围生儿死亡的主要原因之一，特别是无可预测的胎儿突然死亡，且发病率呈上升趋势，文献报道ICP早产的发生率高达30%60%2。故加强ICP患者的临床护理，降低围生儿死亡率是产科护理领域的一项重点工作之一3。现将2006年1月2007年10月收治的ICP患者53例的临床分析和护理报道如下。 1 资料与方法 11 一般资料2006年1月2007年10月收治的ICP患者53例，平均年龄25岁；分娩孕周平均37+3 W，初产妇47例，占88.68%左右；经产妇6例，占11.32%。主诉孕期出现皮肤搔痒并实验室检查符合诊断者46例，占86.79%；无自觉症状，实验室检查符合ICP诊断者7例，占13.21%；53例患者孕期二对半均为（-）。其中阴道分娩3例（包括产钳助娩1例），占5.66%；剖宫产分娩50例，占94.34%。自然早产6例，占11.32%；干预早产（因胎儿宫内窘迫）9例，占16.98%；产后出血1例（该患者合并血小板减少，中度贫血），占1.89% 。1.2 实验室检查主要实验室检查参考胆汁酸8 mol/L。产后检查，血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下降并趋向正常范围。1.3 ICP患者的妊娠结局55例新生儿（2例为双胎）中，死胎1例（由外院转入），活产新生儿54例，平均体重2900g。 2 护理ICP患者为高危妊娠妇女，为降低围产儿的死亡率，整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗工作，是必不可少的本职工作。21 针对性的心理安慰和行动上的支持帮助（1）焦虑。焦虑是ICP患者首先出现的心理问题，因大多数ICP患者最早出现的症状是皮肤搔痒（本文皮肤搔痒者达86.79%），皮肤瘙痒率明显高于戴钟英报道的50%4。皮肤搔痒一般出现在孕中、晚期，经常性的搔痒干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑5。可以采用边作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后1周内消失，边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。（2）自责、自悲。由于ICP患者在妊娠期实验室检查报告出现谷丙转氨酶升高，诸多孕妇会自责自己饮食不当心，并且会担心是否患肝炎6。同时，担心是否会传染给下一代、是否会传染给亲友等等，有些会产生自悲心理。此时需要护士运用丰富的理论知识向患者作好解释工作，告知该病乃妊娠肝损，而并无传染性，消除不必要自责和自悲，同时告之产后该病自然会缓解，增强患者的自信心。（3）紧张、担忧。由于文献报道ICP早产的发生率可高达30%60%1，产时出现羊水混浊发生率为25%43.9%7。孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧的心理。护士应针对性地向孕妇和其家属介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精神上的安慰，帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。22 妊娠期的护理（1）及时、准确地落实激素治疗。对于ICP的药物治疗，除给予保肝治疗外，对于病情较重者给予强的松以降低血雌激素和胆酸水平，以便尽快消除瘙痒症状，改善肝功能。孕周较小时及时给予地塞米松肌内注射或静脉注射以促胎肺成熟；对于需羊膜腔注射地塞米松者，应及早进行解释，以及做必要的准备工作。由于孕妇体内脂溶性维生素K吸收减少影响凝血机制,一旦确诊ICP,应用NST定期监护胎心率的短期变化,孕35周前每周二次,孕35周以后每天一次,直至分娩。分娩前补充维生素K1,以防产后出血。（2） 积极主动的母胎监护。由于ICP会造成早产、胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以，目前认为加强产前监护、适时终止妊娠仍是改善ICP围生儿预后的重要手段。作为护士应主动指导和了解孕妇的胎动情况，正确留取血尿标本，了解雌三醇浓度，掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护、B超和生物物理5项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，血清总胆汁酸值明显升高(50mol/L)，一旦异常升高，及时迅速地配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。 23 分娩期的护理（1）ICP患者行剖宫产术时，新生儿接生者可根据患者的孕周和胎儿具体情况，提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。由于抢救及时，本组病例无一例发生新生儿死亡。 （2）对于准备阴道分娩的ICP患者应加强动态观察和持续的母儿监测。一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二则加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。 24 产褥期的护理（1）防止产后出血。由于文献报道产后出血率高达20%4，所以，及时有效地使用催产素，术前预防性地使用维生素K 11020 mg/d，可以促进子宫收缩，减少并防止产后出血。由于采取了正确的措施，故产后出血率仅1.69%，且该2例患者均为胎盘粘连。 （2） 回乳护理。根据具体情况，对于产后需回乳者，应采用大剂量维生素B6口服或麦芽煎茶饮，配合皮硝外敷乳房1次/d，或根据具体情况增加外敷次数,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳，因应用大剂量的雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积。 （3） 新生儿的护理特点。ICP孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高， 故需根据新生儿出生时Apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况，采取相应的护理措施。如：新生儿窒息者的护理；羊水混浊者13度的不同护理；早产儿的护理，及时有效地抢救复苏(ABCDE复苏等)；持续密切地生观察命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等；必要时做心电图、心电监护和无创氧饱和度测定等；低流量适时的氧气吸入(氧气浓度20%40%)；缓慢有效地补液输入(维持35 mL/h)；循序渐进地喂养护理；恰当舒适地保暖工作等，所有这些及时到位的护理，明显降低了围生儿的死亡率。本组病例仅1例死胎。3 讨论通过护理人员对ICP患者有效的临床护理，医护间的积极配合，真诚地护患交流和支持，使ICP患者早产率、产后出血率以及围产儿死亡率得到了明显降低。同时，本文通过回顾性的总结，不仅加深了专科理论新知识的掌握，而且可以拓宽护理人员的思路,同时更懂得整体的、动态的、个体化地为患者提供更全面、更完善的护理，保证母婴安康。【参考文献】1 乐杰,丰有吉.妇产科学M.第6版.北京:人民卫生出版社，2006.107109。2 黄荷凤. 高危妊娠M.北京：人民军医出版社，2003.3123213 陆伦根.胆汁淤积性肝病的合理用药J.实用临床医药杂志,2007，11(3):13。4 顾美皎.临床妇产科学M. 北京：人民卫生出版社，2001.2182275 侯丽蓉,李德明.娠期肝内胆汁淤积症的产后出血观察J.中华妇产科杂志,1988,23（2）:1476 郭小娟. 妊娠合并肝内胆汁淤积症的护理体会J.实用临床医药杂志（护理版）,2007,3(6):64667 戴钟英.娠期肝内胆汁淤积症J.上海医学,1998,69（3）:241