浅论妊娠期肝内胆汁淤积症的临床护理.docx

浅论妊娠期肝内胆汁淤积症的临床护理【关键词】 胆汁淤积；妊娠期；护理 妊娠期肝内胆汁淤积症,又称特发性妊娠黄疸，易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。发病率为%1。是近几年来导致围产儿死亡主要原因之一，且发病率呈上升趋势，文献报道ICP早产的发生率可高达30%60%2，羊水混浊发生率为25%3 ，故加强ICP病员的临床护理，降低围产儿死亡率是产科护理领域的一项重点工作之一。本文现将本院自2008年1月至2009年9月期间收治的ICP患者28例的临床分析和护理，报告如下。 1 资料与方法一般资料2008年1月至2009年9月收治的ICP患者28例，本组孕妇均经产前检查确诊，平均年龄24岁；分娩孕周平均373周，初产妇26例，占93%左右；经产妇2例，占7%；主诉孕期出现皮肤搔痒并实验室检查符合诊断者27例，占96%；无自觉症状，实验室检查符合ICP诊断者1例，占4%；28例患者孕期二对半均。其中阴道分娩3例，占11%；剖宫产分娩25例，占89%；自然早产5例，早产率18%；干预早产6例，占21%；产后出血1例，占4%。实验室检查血清胆汁酸升高是ICP最重要的特异性实验证据，总胆汁酸正常值为010umol/l孕20周后开始对孕妇进行血清胆汁酸测定。本组1例孕24周第一次检查血总胆汁酸达80umol/l,19例孕30周内检测总胆汁酸为20/l,8 例孕30周内检测总胆汁酸为1040umol/l。产后7天内的主要实验室检查及结果表示：血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下降并趋向正常范围。ICP患者的妊娠结局28例病例共28名新生儿，体重最低2500g，最高3400g，平均体重2760克。Apgar评分910分27例，56分1例。2 临床护理 ICP患者为高危妊娠妇女，为降低围产儿的死亡率，整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗工作，是必不可少的本职工作。 21 针对性的心理安慰和行动上的支持帮助211 焦虑焦虑是ICP患者首先出现的心理问题，因大多数ICP患者最早出现的症状是皮肤搔痒，皮肤搔痒率明显高于戴钟英4报道的50%。皮肤搔痒一般出现在孕中晚期，经常性的搔痒干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑5。可以采用作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后一周内消失，同时可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。紧张、担忧由于文献报道ICP早产的发生率可高达30%60%1，产时出现羊水混浊发生率为25%3。孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧的心理。护士应针对性向孕妇和其家属介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精神上的安慰，帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。22 基础护理保持皮肤清洁，每日用温开水擦浴一次并更换纯棉宽松的内衣。衣着要适当，以温暖而不出汗为度。每日室内通风2次，每次3060 min，指导进低脂、高维生素无刺激性的清淡饮食，保持大便通畅。按医嘱给氧3 L/min，每日3次，每次30 min。23 妊娠期的护理特点及时、准确地落实激素治疗本院对于ICP药物治疗，除给予保肝治疗外，对于病情较重者给予强的松降低血雌激素和胆酸水平，以便尽快消除搔痒症状，改善肝功能，孕周较小时及时给予地塞米松肌肉注射或静脉注射以促胎肺成熟。积极主动的母胎监护由于ICP会造成早产，胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以目前认为加强产前监护，适时终止妊娠仍是改善ICP围产儿预后的重要手段。作为一名护士应主动讲解胎动计数的意义，让孕妇积极配合，然后讲解胎动计数的方法，要求孕妇每日早、中、晚各数胎动1 h，每天时间相对固定，先排空膀胱，安静状态下，计胎动次数，然后将3次胎动数相加再乘4，即得12 h胎动数。如果每小时胎动数3 次，或12 h胎动数10次或在原来胎动数基础上减少或增加的次数超过30%，应报告医生处理。胎儿电子监护NST中胎儿基线变异正常是胎儿神经系统对其心率有良好的调节作用的表现，胎儿基线变异幅度的减少甚至消失提示胎儿神经系统受抑制，胎儿宫内缺氧6。为了保证监护结果的准确性，应排除一些影响结果的因素，如孕妇不能仰卧位，应采取半卧位或侧卧位，在胎儿基线变异幅度减少时还应关注有无胎动，以排除胎儿处于睡眠状态而影响结果，同时注意是否应用镇静剂。在临床上有时尽管取侧卧位也可出现胎儿脐带受压的异常基线，此时应变换体位。因此当出现基线异常时，应排除可能影响结果的因素后才有意义。本组28例，孕32周开始每3 d做NST一次。孕35周后每天做NST监护一次直至分娩，监护结果：NST反应型26例，无反应型2例。对于NST反应良好者，在孕妇病情稳定时，可在严密监护下继续妊娠到足月或接近足月；对于NST无反应型者，应每天监护一次，连续3 d，若3次均系无反应型，应以剖宫产终止妊娠。本组中1例孕36周，因NST连续无反应而终止妊娠。分娩期的护理特点ICP患者行剖宫产术时，可根据患者的孕周和胎儿具体情况，新生儿接生者提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作，本文由于抢救及时无一例发生新生儿死亡。242 对于准备阴道分娩的ICP患者应加强动态观察，和持续的母儿监测，一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二则加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。25 产褥期的护理特点251 防止产后出血由于文献报道产后出血率高达20%7 ，所以及时有效地使用催产素，术前预防性的维生素K1 1020mg/d，这样可以促进子宫收缩，减少并防止产后出血。由于本院采取了正确的措施，故产后出血率为4%。新生儿的护理特点ICP孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高， 故需根据新生儿出生时Apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况，采取相应护理措施。如：新生儿窒息者的护理、羊水混浊者的不同护理、早产儿的护理，及时有效的抢救复苏(ABCDE复苏等)；持续密切的观察生命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等；必要时作心电图、心电监护和无创氧饱和度测定等；低流量适时的氧气吸入(氧气浓度20%40%)；缓慢有效的补液输入(维持3-5ml/h输液泵维持)；循序渐进的喂养护理；恰当舒适的保暖工作等等，所有这些及时到位的护理，明显降低围产儿的死亡率。本文无新生儿死亡。3 讨 论ICP的高危因素分析Reyes8认为ICP孕妇血清胆汁酸水平的升高先于皮肤瘙痒症状及其他生化指标的改变，ICP孕妇母体血中高浓度的胆汁酸可通过胎盘进入胎儿体内，通过其细胞毒作用破坏线粒体膜，产生氧自由基，使胎儿对氧的利用障碍，从而发生胎儿宫内缺氧;胆汁酸还可以刺激子宫及其蜕膜释放前列腺素,从而诱发宫缩导致早产。同时由于胆酸盐可刺激肠蠕动，故胆酸浓度越高。发生羊水粪染的可能性越大。也有学者认为早产是雌激素E2增加，引起子宫对催产素敏感性增加的结果9，胎儿缺氧是由于胎盐沉积在胎盘绒毛板上造成绒毛间隙狭窄,胎盘缺氧,而胎盘缺氧又导致滋养细胞增生,绒毛基质水肿,使绒毛间隙更狭窄10。终止妊娠的时机及分娩方式的选择孕妇出现黄疸、胎龄已达36周，无黄疸、妊娠已足月或胎儿窘迫经治疗后不能纠正者,应及时终止妊娠；对于妊娠37周，治疗后血清胆汁酸呈下降趋势，孕妇瘙痒症状减轻者，可在严密监护下继续妊娠达37周以上。由于子宫收缩可加重胎儿缺氧，导致死产， 应以剖宫产为宜。 由于ICP的主要危害是胎儿，因此护理的关键是严密监护胎儿宫内安危情况，正确分析NST结果，不能以NST的某些假象而过早终止妊娠，影响早产儿的存活能力，其次是防止产后出血的发生和作好早产儿的护理，从而确保母婴的安全，降低围产儿死亡率。【参考文献】 乐杰,丰有吉.妇产科学M.第6版.北京:人民卫生出版社，2006：107-109. 2黄荷凤. 高危妊娠M.北京：人民军医出版社，2003：312-321.3陆伦根.胆汁淤积性肝病的合理用药J.实用临床医药杂志,2007，11(3):1-34顾美皎.临床妇产科学M. 北京：人民卫生出版社，2001：218-227.5侯丽蓉,李德明.娠期肝内胆汁淤积症的产后出血观察J.中华妇产科杂志,1988,23:147.6彭冰，刘淑芸，张 力，等.妊娠期肝内胆汁淤积症围生儿预后不良相关因素探讨.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：413-432.7郭小娟. 妊娠合并肝内胆汁淤积症的护理体会J.实用临床医药杂志,2007,3(6):64-66.8Reyesspectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy J. Gastroenterol Chin North Am,1992,21:905.9王晓东.妊娠肝内胆汁淤积症胎儿不良预后及原因J.国外医学：妇幼保健分册，1998，9：148-150.0梅耀宇，吴味辛.妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及处理J.实用妇产科杂志，1995，11：216.