输精管结扎手术记录.doc

输精管结扎手术记录

姓名：X X X 年龄：29 岁 职业：农民 就诊日期：2012 年 12月 11日
住址： 兴义市X X镇X X村X组 电话： 1390859XXXX 邮编： /
主诉：无再生育意愿，自愿要求作结扎术
婚育史：未／已√ 婚，现有子女： 0男 2 女
既往病史： 否认传染病史及手术外伤史 ， 过敏史： 否认药物过敏史
体格检查：体温： 37 ℃ 　脉博： 72 次/分 血压： 104 / 72 mmHg
心：未发现异常 肺：未发现异常肝：未扪及 脾：未扪及其他：未发现异常　　　
专科检查：阴 囊：左 未发现异常 　右 未发现异常
精 索：左 未发现异常 　右 未发现异常
睾 丸：左 未发现异常 　右 未发现异常
附 睾：左 未发现异常 　右 未发现异常
输精管：左 未发现异常 　右 未发现异常
其 他： 未发现异常 　
辅助检查：血常规： WBC7.8X109/L N62% L31% B7% HB120g/L
尿常规： 黄清，蛋白（-），镜检（-）
凝血功能：FIb245mg/dl、TT12.4S，APTT26.8S，PT12.3S 其他：未行其他检查 　　　
诊断： 适宜输精管结扎 　
医生签名：X X X 2012 年 12月 11日

手术日期：2012 年 12月 11日，手术时间：14：30--15：05 ，共计：35分钟
手术野消毒： 2%碘伏常规消毒手术野
麻醉药物及方式：2%盐酸利多卡因皮肤浸润麻醉及精索阻滞麻醉。每侧2.5mL。 　
手术方法：直视钳穿法 √ 传统方法 其他： 　　　　　　　　　　　　
输精管切除：左： 1.0 cm 右： 1.0 cm
附睾端包埋：左： √ 右： √
精囊灌注：药物：未作 ，剂量： /
术中情况及处理： 术中顺利，无意外情况发生，无特殊处理。 　

手术者签名：X X X 助手签名：X X X 巡回护士X X X
术后处理：留观 2 小时，观察情况：受术者无不适，手术部位局部无渗血等异常情况。
告知术后注意事项（是√ 否 ），预约随访日期：　2013 年01 月11 日
观察者签名：　X X X 2012 年 12月 11日

化 验 报 告 粘 贴 单

姓名X X X 科别计生科 床号 3 住院（站）号 2012122 文书号2012122
2012．12.11 血常规
———————————————————————————————————
2012．12.11 凝血功能
———————————————————————————————————
2012．12.11 尿常规
检 验 单

检验费记帐联

编号：

姓名X X X

门诊号

住院（站所）号
2012122

计生科 3 床号

检验费 免费

批价人

2012年12月11日
编号：2012011503

姓名 陈 X X

性别 男 年龄25岁

住院（站）号2012122

计生科 3床号

临床诊断输精管结扎术前

检验项目 尿常规

送检医师X X X

2012年12月11日

检验结果：

外观：淡黄、清
镜检：未见异常

粘贴尿液分析仪打印报告

报告日期2012.12.11 检验者X XX 核对：X X X

输精管结扎手术后随访记录

姓名：X X X 年龄：29 岁　住址望谟县X X镇X X村X组 电话： 1390859XXXX
手术名称： 双侧输精管结扎术 手术日期：2012 年 12月 11日
施术单位：XXX计划生育服务站 手术医生：X X X

随 访 记 录 表
日期
主诉
局部情况
精液检查及结果
处理
随访者
2013- 01-11
输精管结扎术后1月
手术切口愈合好，无伤口出血、阴囊肿大或疼痛
未查
定期随访，不适随诊
X X X
2013- 03-15
输精管结扎术后3月
无异常
未查
定期随访
X X X
2013- 05-18
输精管结扎术后6月
无异常
未见精子，余正常
解除其他避孕措施
X X X

特殊记录： 无特殊情况。

宫内节育器放置√/取出√手术记录表

姓名：X X 年龄：25 岁 职业： 农民 初诊日期：2012年 10月12日
家庭住址： 望谟县X X镇X X村X组 电话：1388598XXXX
主诉：经净后三天，要求上环 （取出：计划怀孕，经净后三天要求取环）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
月经史：3-4／30天经量：多／中√／少痛经：无√／轻／重末次月经：2012年10月5日
婚育史：未／已√婚 孕/产： 2/1次 阴道分娩：1次 剖宫产：0 次现有子女：0男1女
末次妊娠终止日期：2012年08月04日 末次妊娠结局：人工流产哺乳：否√／是（ 个月）
避孕史： 末次避孕方法： 使用避孕套一年（取出：放置宫内节育器X年X月）
既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史 过敏史：否认药物过敏史
体格检查：体温：36.6 ℃脉博：84 次/分血压：104/76 mmHg心：无异常 肺：无异常 肝：未扪及肿大 　脾：未扪及肿大 　 其他： 未发现异常
妇科检查：外阴：已婚经产型 阴道：光畅，分泌物正常 宫颈：光滑,无接触性出血 子宫位置： 前位 大小： 正常 质地： 中等 活动度： 好
双附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛 其他：
辅助检查：血常规：WBC6.8X109/L N65% L28% B7% HB122g/L
白带常规：清洁度 Ⅱ　　滴虫　未检出 　念珠菌　　未检出　　　
妊娠试验：尿HCG 阴性 其他： 未作其他特殊检查
B 超： 子宫、双附件未见异常 （取出：宫腔内见宫内节育器）
诊断： 适宜放置宫内节育器 （取出：宫内节育器）
放置或取出术相应勾 选手 术
处理： 放置宫内节育器 （取出：取出宫内节育器）
医生签名：X X X 2012年 10月12日

放置/取出日期：2012年 10月12日 10 时30分
放置/取出时期：月经净后3天，本次经期第/天，阴道分娩时／剖宫产时／人流吸宫术后即时／钳刮术后即时／引产清宫术后即时／产后：/天(恶露：净/未净) ／哺乳闭经：否√／是（/个月），其他： /
术中情况：子宫： 前 位，宫腔深度： 6.5 cm，宫颈扩张：未扩／从 4 号扩至4.5 号手术：顺利√／困难（详述） / 出血：无／有（少√／多 10 ml） 　　腹痛：无√／有（轻／中／重） 宫内节育器种类：TCU380A 大小：28号 尾丝：无√／有（留丝: / cm）　襻状尾丝
术中用药及特殊情况： 无
宫内节育器生产企业：天津医疗器械厂 预计可放置年限： 10年
术后处理：1．告知术后注意事项并给健康处方（是√／否）预约随访日期：2012年11月12日
2. 给药及其他： /
手术医生签名： X X X 2012年 10月12日
化 验 报 告 粘 贴 单

姓名X X 科别计生科 床号 3 住院（站）号 2012143 文书号2012143
2012．10.12 血常规
———————————————————————————————————
2012．10.12 凝血功能
———————————————————————————————————
2012．10.12 白带常规
———————————————————————————————————
2012．10.12 尿常规
检 验 单

检验费记帐联

编号：

姓名X X

门诊号

住院（站所）号
2012143

计生科 3 床号

检验费 免费

批价人

2012年10月12日
编号：2012101203

姓名 X X

性别 女 年龄25岁

住院（站）号2012143

计生科 3床号

临床诊断宫内节育器放置术前

检验项目 尿常规

送检医师X X X

2012年10月12日

检验结果：

外观：淡黄、清
镜检：未见异常

粘贴尿液分析仪打印报告

报告日期2012.10.12 检验者XXX 核对：X X X

宫内节育器放置√/取出手术后随访记录

姓名：X X 年龄：25岁 住址：兴义市X X街道办X X村X组联系电话：1388598XXXX
手术日期：2012年 10月12日 施术单位： X X计划生育服务站
放置宫内节育器种类：TCU380A 28号 手术医生： X X X

随 访 记 录 表
随访年月日
末次月经
主 诉
定位检查
宫内节育器情况
处 理
随访者
B超
X线
尾丝
正常
下降
脱落
带器妊娠
意外妊娠
因症取出
计划取出
2012-11-15
2012-
11-5
放置IUD后1月
√
/
/
√
/
/
/
/
/
/
2月后复查
X X X
2013-01-10
2012-
01-3
放置IUD后3月
√
/
/
√
/
/
/
/
/
/
3月后复查
X X X

注：1.“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”。
2．凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
特殊情况记录： 无特殊情况。

人工流产（负压吸宫√、钳刮）手术记录表
高 危：（是 否√）
姓名：X X X 年龄：24岁 职业：务农 就诊日期：2012年 10月 14日
家庭住址：兴义市XX镇XX村X组 电话：1388596XXXX 邮编： /
主诉：停经46天，恶心、呕吐5天，要求终止妊娠
现病史：末次月经2012.08.29，停经46天。5天前出现恶心、呕吐等不适，伴尿频，无尿急、尿痛。
月经史：初潮年龄：12岁 经期：3天 周期：28-30天 经量：多／中√／少
痛经：无√／轻／重 末次月经：2012年8月28日
婚育史：未婚／已婚√，孕2次产1次，现有子女：1男0女，哺乳：否√／是（ /个月）末次妊娠终止日期:2011年10月12 日 末次妊娠结局: 足月平产
避孕史：末次避孕方法:口服避孕药 避孕失败原因：漏服避孕药物
既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史 过敏史：否认药物过敏史
体格检查：体温：36.6 ℃脉博：84 次/分血压：104 / 76 mmHg心：无异常肺：无异常，腹部：肝未扪及肿大 脾未扪及肿大 ，其他：无异常发现
妇科检查：外阴：已婚经产型 阴道：通畅 宫颈：光滑，着色
子宫：位置：前位大小：如孕40+天大小 质地：中等 活动度：好
附件：双附件区未扪及包块 腹部压痛：无 其他：无异常发现
辅助检查：血常规：WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/L 凝血功能：FIb245mg/dl、TT12.4S APTT26.8S PT12.3S 妊娠试验：尿HCG阳性
白带常规：清洁度Ⅱ，未检出滴虫、假丝酵母菌　 　
B超显示胚囊平均直径： 22 mm 其他： 无异常
诊断：G2P1孕46天（宫内早孕）
医生签名：X X X 2012年 10月 14日

手术日期：2012年 10月 14日 　 手术名称：负压吸宫术√／钳刮术
手术情况：子宫：前 位，大小：如孕40+天，宫腔深度：术前 10cm，术后 8 cm；宫颈：未扩／扩张√：4.5号至7.5号，吸管号： 7 ，负压：400 mmHg；吸出物：绒毛或胚囊（有√／无），重量:（约15克），新鲜√／坏死，出血量：50 ml；刮宫：（未／是√），钳刮胎儿：（完整／欠缺），胎盘（完整／欠缺）。
术前用药：　无　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　
术中用药及特殊情况： 术中子宫收缩欠佳，给予缩宫素10u 肌注后好转。 　　

术后是否放置IUD：否√／是（种类 / 型号 / 生产企业 / 建议使用年限 / 年）
术后处理：1告知术后注意事项并给健康处方（是√ 否）预约随访日期：2012年 10月 21 日
2. 其他： 留观2小时无异常后可离站；口服抗生素预防感染。
手术医生签名：X X X 2012年 10月 14日

B超检查报告单
姓名X X X 性别女 年龄24岁 科别计生门诊 住院（站）号 / 超声号20120826
B超检查所见：
经腹部扫查：膀胱充盈可，子宫前位，9.6X5.2X3.5cm大小,形态规则，肌壁回声均质，宫腔内可见孕囊样回声，2.2X1.8cm大小，可见原始心管搏动。双附件区未见异常声像。
提示：宫内早孕46天。
医生签名：X X X 2012年 10 月 14日

化 验 报 告 粘 贴 单

姓名X X X 科别计生科 床号 3 住院（站）号 2012025 文书号2012025
2012．10.14 血常规
——————————————————————————————————2012．10.14 凝血功能
——————————————————————————————————2012．10.14 白带常规
——————————————————————————————————2012．10.14 尿常规
检 验 单

检验费记帐联

编号：

姓名X X X

门诊号

住院（站所）号
2012125

计生科 3 床号

检验费 免费

批价人
2012年10月14日
编号：2012101401

姓名 X X X

性别 女 年龄24岁

住院（站）号2012025

计生科 3床号

临床诊断负压吸引术前

检验项目 尿常规

送检医师X X X

2012年10月14日

检验结果：

外观：淡黄、清

镜检：未见异常
粘贴尿液分析仪打印报告

报告日期2012.10.14 检验者X X 核对：X X X
人工流产（负压吸宫、钳刮）手术后随访记录

姓名：X X X 　年龄： 24岁　住址望谟县X X镇X X村X组电话：1388596XXXX
手术名称： 负压吸宫术 　 手术日期：2012年10月14日
施术单位： X X计划生育服务站 　　　 手术医生：X X X

随 访 记 录 表
日 期
主 诉
妇科检查或B超
处 理
随 访 者
2012.10.21
负压吸宫术后14天
妇检：阴道无积血，宫颈口无流血，子宫前位，正常大小，无压痛。双附件区无压痛。
1月后随访，不适随诊
X X X
2012.11.23
负压吸宫术后40天，经净后2天。
妇检：子宫前位，正常大小，无压痛。双附件区无压痛。
注意避孕
X X X

特殊记录： 无特殊情况。