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1、输精管结扎手术记录 姓名：X X X 年龄：29 岁 职业：农民 就诊日期：2012 年 12月 11日 住址： 兴义市X X镇X X村X组 电话： 1390859XXXX 邮编： / 主诉：无再生育意愿，自愿要求作结扎术 婚育史：未／已√ 婚，现有子女： 0男 2 女 既往病史： 否认传染病史及手术外伤史 ， 过敏史： 否认药物过敏史 体格检查：体温： 37 ℃ 脉博： 72 次/分 血压：
2、104 / 72 mmHg 心：未发现异常 肺：未发现异常肝：未扪及 脾：未扪及其他：未发现异常 专科检查：阴 囊：左 未发现异常 右 未发现异常 精 索：左 未发现异常 右 未发现异常 睾 丸：左 未发现异常 右 未发现异常 附 睾：左 未发现异常 右 未发现异常
3、输精管：左 未发现异常 右 未发现异常 其 他： 未发现异常 辅助检查：血常规： WBC7.8X109/L N62% L31% B7% HB120g/L 尿常规： 黄清，蛋白（-），镜检（-） 凝血功能：FIb245mg/dl、TT12.4S，APTT26.8S，PT
4、12.3S 其他：未行其他检查 诊断： 适宜输精管结扎 医生签名：X X X 2012 年 12月 11日 手术日期：2012 年 12月 11日，手术时间：14：30--15：05 ，共计：35分钟 手术野消毒： 2%碘伏常规消毒手术野 麻醉药物及方式：2%盐酸利多卡因皮肤浸润麻醉及精索阻滞麻醉。每侧2.
5、5mL。 手术方法：直视钳穿法 √ 传统方法 其他： 输精管切除：左： 1.0 cm 右： 1.0 cm 附睾端包埋：左： √ 右： √ 精囊灌注：药物：未作 ，剂量： / 术中情况及处理： 术中顺利，无
6、意外情况发生，无特殊处理。 手术者签名：X X X 助手签名：X X X 巡回护士X X X 术后处理：留观 2 小时，观察情况：受术者无不适，手术部位局部无渗血等异常情况。 告知术后注意事项（是√ 否 ），预约随访日期： 2013 年01 月11 日 观察者签名： X X X 2012 年 12月 1
7、1日 化 验 报 告 粘 贴 单 姓名X X X 科别计生科 床号 3 住院（站）号 2012122 文书号2012122 2012．12.11 血常规 ——————————————————————————————————— 2012．12.11 凝血功能 ——————————————————————————————————— 2012．12.11 尿常规 检 验 单 检验费记帐联 编号： 姓名X X X 门诊号 住院（站所）号
8、 2012122 计生科 3 床号 检验费 免费 批价人 2012年12月11日 编号：2012011503 姓名 陈 X X 性别 男 年龄25岁 住院（站）号2012122 计生科 3床号 临床诊断输精管结扎术前 检验项目 尿常规 送检医师X X X 2012年12月11日 检验结果： 外观：淡黄、清 镜检：未见异常 粘贴尿液分析仪打印报告 报告日期2012.12.11 检验者X XX 核对：X X
9、 X 输精管结扎手术后随访记录 姓名：X X X 年龄：29 岁 住址望谟县X X镇X X村X组 电话： 1390859XXXX 手术名称： 双侧输精管结扎术 手术日期：2012 年 12月 11日 施术单位：XXX计划生育服务站 手术医生：X X X 随 访 记 录 表 日期 主诉 局部情况 精液检查及结果 处理 随访者 2013- 01-11 输精管结扎术后1月 手术切口愈合好，无伤口出血、阴囊肿大或疼痛
10、 未查 定期随访，不适随诊 X X X 2013- 03-15 输精管结扎术后3月 无异常 未查 定期随访 X X X 2013- 05-18 输精管结扎术后6月 无异常 未见精子，余正常 解除其他避孕措施 X X X 特殊记录： 无特殊情况。
11、
12、 宫内节育器放置√/取出√手术记录表 姓名：X X 年龄：25 岁 职业： 农民 初诊日期：2012年 10月12日 家庭住址： 望谟县X X镇X X村X组 电话：1388598XXXX 主诉：经净后三天，要求上环 （取出：计划怀孕，经净后三天要求取环） 月经史：3-4／30天经量：多／中√／少痛经：无√／轻／重末次月经：2012年10月5日 婚育史：未／已√婚 孕/产： 2/1次 阴道分娩：1次 剖宫产：0 次现有子
13、女：0男1女 末次妊娠终止日期：2012年08月04日 末次妊娠结局：人工流产哺乳：否√／是（ 个月） 避孕史： 末次避孕方法： 使用避孕套一年（取出：放置宫内节育器X年X月） 既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史 过敏史：否认药物过敏史 体格检查：体温：36.6 ℃脉博：84 次/分血压：104/76 mmHg心：无异常 肺：无异常 肝：未扪及肿大 脾：未扪及肿大 其他： 未发现异常 妇科检查：外阴：已婚经产型 阴道：光畅，分泌物正常 宫颈：光滑,无接触性出血 子宫
14、位置： 前位 大小： 正常 质地： 中等 活动度： 好 双附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛 其他： 辅助检查：血常规：WBC6.8X109/L N65% L28% B7% HB122g/L 白带常规：清洁度 Ⅱ 滴虫 未检出 念珠菌 未检出 妊娠试验：尿HCG 阴性 其他： 未作其他特殊检查 B 超： 子宫、双附件未见异常 （取出：宫腔内见宫内节育器）
15、 诊断： 适宜放置宫内节育器 （取出：宫内节育器） 放置或取出术相应勾 选手 术 处理： 放置宫内节育器 （取出：取出宫内节育器） 医生签名：X X X 2012年 10
16、月12日 放置/取出日期：2012年 10月12日 10 时30分 放置/取出时期：月经净后3天，本次经期第/天，阴道分娩时／剖宫产时／人流吸宫术后即时／钳刮术后即时／引产清宫术后即时／产后：/天(恶露：净/未净) ／哺乳闭经：否√／是（/个月），其他： / 术中情况：子宫： 前 位，宫腔深度： 6.5 cm，宫颈扩张：未扩／从 4 号扩至4.5 号手术：顺利√／困难（详述） / 出血：无／有（少√／多 10 ml） 腹痛：无√／有（轻／中／重
17、 宫内节育器种类：TCU380A 大小：28号 尾丝：无√／有（留丝: / cm） 襻状尾丝 术中用药及特殊情况： 无 宫内节育器生产企业：天津医疗器械厂 预计可放置年限： 10年 术后处理：1．告知术后注意事项并给健康处方（是√／否）预约随访日期：2012年11月12日 2. 给药及其他： /
18、 手术医生签名： X X X 2012年 10月12日 化 验 报 告 粘 贴 单 姓名X X 科别计生科 床号 3 住院（站）号 2012143 文书号2012143 2012．10.12 血常规 ——————————————————————————————————— 2012．10.12 凝血功能 ——————————————————————————————————— 2012．10.12 白带常规 ———————————————————
19、———————————————— 2012．10.12 尿常规 检 验 单 检验费记帐联 编号： 姓名X X 门诊号 住院（站所）号 2012143 计生科 3 床号 检验费 免费 批价人 2012年10月12日 编号：2012101203 姓名 X X 性别 女 年龄25岁 住院（站）号2012143 计生科 3床号 临床诊断宫内节育器放置术前 检验项目 尿常规 送检医师X X
20、 X 2012年10月12日 检验结果： 外观：淡黄、清 镜检：未见异常 粘贴尿液分析仪打印报告 报告日期2012.10.12 检验者XXX 核对：X X X 宫内节育器放置√/取出手术后随访记录 姓名：X X 年龄：25岁 住址：兴义市X X街道办X X村X组联系电话：1388598XXXX 手术日期：2012年 10月12日 施术单位： X X计划生育服务站 放置宫内节育器种类：TCU380A 28号
21、手术医生： X X X 随 访 记 录 表 随访年月日 末次月经 主 诉 定位检查 宫内节育器情况 处 理 随访者 B超 X线 尾丝 正常 下降 脱落 带器妊娠 意外妊娠 因症取出 计划取出 2012-11-15 2012- 11-5 放置IUD后1月 √ / / √ / / / / / / 2月后复查 X X X 2013-01-10 2012- 01-3 放置IUD后3月 √ / / √ / / / / / / 3月后复查 X X X
22、 注：1.“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”。 2．凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。 特殊情况记录： 无特殊情况。
23、
24、 人工流产（负压吸宫√、钳刮）手术记录表 高 危：（是 否√） 姓名：X X X 年龄：24岁 职业：务农 就诊日期：2012年 10月 14日 家庭住址：兴义市XX镇XX村X组 电话：1388596XXXX 邮编： / 主诉：停经46天，恶心、呕吐5天，要求终止妊娠 现病史：末次月经2012.08.29，停经46天。5天前出现
25、恶心、呕吐等不适，伴尿频，无尿急、尿痛。 月经史：初潮年龄：12岁 经期：3天 周期：28-30天 经量：多／中√／少 痛经：无√／轻／重 末次月经：2012年8月28日 婚育史：未婚／已婚√，孕2次产1次，现有子女：1男0女，哺乳：否√／是（ /个月）末次妊娠终止日期:2011年10月12 日 末次妊娠结局: 足月平产 避孕史：末次避孕方法:口服避孕药 避孕失败原因：漏服避孕药物 既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史 过敏史：否认药物过敏史 体格检查：体温：36.6 ℃脉博：84 次/分血压：
26、104 / 76 mmHg心：无异常肺：无异常，腹部：肝未扪及肿大 脾未扪及肿大 ，其他：无异常发现 妇科检查：外阴：已婚经产型 阴道：通畅 宫颈：光滑，着色 子宫：位置：前位大小：如孕40+天大小 质地：中等 活动度：好 附件：双附件区未扪及包块 腹部压痛：无 其他：无异常发现 辅助检查：血常规：WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/L 凝血功能：FIb245mg/dl、TT
27、12.4S APTT26.8S PT12.3S 妊娠试验：尿HCG阳性 白带常规：清洁度Ⅱ，未检出滴虫、假丝酵母菌 B超显示胚囊平均直径： 22 mm 其他： 无异常 诊断：G2P1孕46天（宫内早孕） 医生签名：X X X 2012年 10
28、月 14日 手术日期：2012年 10月 14日 手术名称：负压吸宫术√／钳刮术 手术情况：子宫：前 位，大小：如孕40+天，宫腔深度：术前 10cm，术后 8 cm；宫颈：未扩／扩张√：4.5号至7.5号，吸管号： 7 ，负压：400 mmHg；吸出物：绒毛或胚囊（有√／无），重量:（约15克），新鲜√／坏死，出血量：50 ml；刮宫：（未／是√），钳刮胎儿：（完整／欠缺），胎盘（完整／欠缺）。 术前用药： 无 术中用药及特殊情况： 术中子宫收缩欠佳，给予缩宫素10u 肌注后好转。
29、 术后是否放置IUD：否√／是（种类 / 型号 / 生产企业 / 建议使用年限 / 年） 术后处理：1告知术后注意事项并给健康处方（是√ 否）预约随访日期：2012年 10月 21 日 2. 其他： 留观2小时无异常后可离站；口服抗生素预防感染。
30、 手术医生签名：X X X 2012年 10月 14日 B超检查报告单 姓名X X X 性别女 年龄24岁 科别计生门诊 住院（站）号 / 超声号20120826 B超检查所见： 经腹部扫查：膀胱充盈可，子宫前位，9.6X5.2X3.5cm大小,形态规则，肌壁回声均质，宫腔内可见孕囊样回声，2.2X1.8cm大小，可见原始心管搏动。双附件区未见异常声像。 提示：宫内早孕46天。
31、 医生签名：X X X 2012年 10 月 14日 化 验 报 告 粘 贴 单 姓名X X X 科别计生科 床号 3 住院（站）号 2012025 文书号2012025 2012．10.14 血常规 ——————————————————————————————————2012．10.14 凝血功能 ——————————————————————————————————2012．10.14 白带常规 ——————————————————————————
32、————————2012．10.14 尿常规 检 验 单 检验费记帐联 编号： 姓名X X X 门诊号 住院（站所）号 2012125 计生科 3 床号 检验费 免费 批价人 2012年10月14日 编号：2012101401 姓名 X X X 性别 女 年龄24岁 住院（站）号2012025 计生科 3床号 临床诊断负压吸引术前 检验项目 尿常规 送检医师X X X 2012
33、年10月14日 检验结果： 外观：淡黄、清 镜检：未见异常 粘贴尿液分析仪打印报告 报告日期2012.10.14 检验者X X 核对：X X X 人工流产（负压吸宫、钳刮）手术后随访记录 姓名：X X X 年龄： 24岁 住址望谟县X X镇X X村X组电话：1388596XXXX 手术名称： 负压吸宫术 手术日期：2012年10月14日 施术单位： X X计划生育服务站 手术医生：X X X 随 访 记 录 表 日 期 主 诉 妇
34、科检查或B超 处 理 随 访 者 2012.10.21 负压吸宫术后14天 妇检：阴道无积血，宫颈口无流血，子宫前位，正常大小，无压痛。双附件区无压痛。 1月后随访，不适随诊 X X X 2012.11.23 负压吸宫术后40天，经净后2天。 妇检：子宫前位，正常大小，无压痛。双附件区无压痛。 注意避孕 X X X 特殊记录： 无特殊情况。
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