神一神三(高血压性脑出血临床路径表)卫生部格式.doc

高血压性脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断高血压性脑出血（ICD10： ）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 天
日期
住院第1天
住院第2天
诊
疗
工
作
□ ○询问病史和体格检查
□ ○完成评估（Glasgow评分、NIHSS评分、洼田饮水试验、影像评估）
□ ○完成病历书写
□ ○筛选相关检查
□ ○明确诊断 □○明确中医诊断及证候
□ ○上级医师查房
□ ○分析检查结果
□ ○进行必要的深入检查
□ ○完成评估（Glasgow评分、NIHSS评分）
□ ○明确下一步诊疗计划
□ ○完成上级医师查房记录

医

嘱
长期医嘱：
□○神经科常规护理
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○并发症管理
□○伴发病管理
□○阳类证治疗/阴类证治疗
□○止血药
临时医嘱：
□○血常规、急诊生化、凝血三项 □○尿常规、粪便常规+潜血
□○生化（肝肾功能、血脂、离子、血糖、糖化血红蛋白） □○胸片
□ ○心电图
选查 口○头颅MRI+MRA(或CTA) 口○急诊全脑血管造影 □○腹部B超、泌尿系B超
必要时 口○急诊手术治疗
长期医嘱：
□○神经科常规护理
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○并发症管理
□○伴发病管理
□○阳类证治疗/阴类证治疗
□○止血药
临时医嘱：
□○复查必要的检查
□○必要时复查头颅CT
□○必要时DSA
□○必要时相关科室会诊
□○针灸/传统疗法/特色疗法
□○物理治疗/康复治疗
中药处方
□○中医辨证治疗
□○中医辨证治疗
并发症处理
□有
□无
□有
□无
对症治疗
□○有
□○无
□○有
□○无
护理
工作
□○ 进行入院宣教
□○ 病情监测
□○ 执行相关医嘱
□○ 病情监测
□○ 进行药物宣教
□○ 执行相关医嘱
病情
变异
记录
□○无 □○有，原因：
1．
2．
□○无 □○有，原因：
1．
2．
签名
主管护士签名：
时间：
主管护士签名：
时间：
主管医生签名：
时间：
主管医生签名：
时间：

日期
住院第3～4天
住院第5～6天
诊
疗
工
作
□ ○上级医师查房
□ ○分析检查结果
□ ○评估（Glasgow评分、NIHSS评分）
□ ○完善治疗方案
□ ○完成查房记录
□ ○若需要则其手术，则转入围手术期
如果患者可以出院：
□○通知出院处
□○通知患者及其家属明天出院
□○向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ ○上级医师查房
□ ○分析检查结果
□ ○评估（Glasgow评分、NIHSS评分）
□ ○完善治疗方案
□ ○完成查房记录
□ ○若需要则其手术，则转入围手术期
如果患者可以出院：
□○通知出院处
□○通知患者及其家属明天出院
□○向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

医

嘱
长期医嘱：
□○神经科常规护理
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○并发症管理
□○伴发病管理
□○阳类证治疗/阴类证治疗
□○止血药
临时医嘱：
□○复查必要的检查
□○针灸/传统疗法/特色疗法
□○物理治疗/康复治疗
如果患者可以出院：
□帮助病人办理出院手续、交费等事项
□出院指导
长期医嘱：
□○神经科常规护理
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○并发症管理
□○伴发病管理
□○阳类证治疗/阴类证治疗

临时医嘱：
□○复查必要的检查
□○针灸/传统疗法/特色疗法
□○物理治疗/康复治疗
如果患者可以出院：
□帮助病人办理出院手续、交费等事项
□出院指导
中药处方
□○中医辨证治疗
□○中医辨证治疗
并发症处理
□有
□无
□有
□无
对症治疗
□○有
□○无
□○有
□○无
护理
工作
□○ 病情监测
□○ 进行疾病宣教
□○ 执行相关医嘱
□○ 病情监测
□○ 进行疾病宣教
□○ 执行相关医嘱
病情
变异
记录
□○无 □○有，原因：
1．
2．
□○无 □○有，原因：
1．
2．
签名
主管护士签名：
时间：
主管护士签名：
时间：
主管医生签名：
时间：
主管医生签名：
时间：

日期
住院第7～天
出院
具体日期：_______年_____月____日
诊
疗
工
作
□ ○上级医师查房
□ ○分析检查结果
□ ○评估（Glasgow评分、NIHSS评分）
□ ○完善治疗方案
□ ○完成查房记录
□ ○若需要则其手术，则转入围手术期
如果患者可以出院：
□○通知出院处
□○通知患者及其家属明天出院
□○向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□○ 通知出院处
□○ 向患者及家属交代出院后注意事项。
□○ 将出院记录交给患者
□○ 出院带药
□○ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

医

嘱
长期医嘱：
□○神经科常规护理
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○并发症管理
□○伴发病管理
□○阳类证治疗/阴类证治疗
临时医嘱：
□○复查必要的检查
□○针灸/传统疗法/特色疗法
□○物理治疗/康复治疗
如果患者可以出院：
□帮助病人办理出院手续、交费等事项
□出院指导
长期医嘱：
□○停长嘱
临时医嘱：
□○ 今日出院
中药处方
□○中医辨证治疗

并发症处理
□有
□无

对症治疗
□○有
□○无

护理
工作
□○ 病情监测
□○ 进行疾病宣教
□○ 执行相关医嘱
□○ 帮助患者办理出院手续、交费等
□○ 饮食
□○ 出院随访宣教
病情
变异
记录
□○无 □○有，原因：
1．
2．

签名
主管护士签名：
时间：
主管护士签名：
时间：
主管医生签名：
时间：
主管医生签名：
时间：

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