第十章腹外疝.doc

　第十章　腹外疝

　　大纲要求
　　1.腹股沟区解剖　
　　（1）腹股沟管结构（2）Hesselbach三角组成（3）股管结构
　　2.腹股沟疝
　　（1）腹股沟疝的发病机制及临床类型（2）斜疝与直疝的鉴别诊断
　　（3）腹股沟疝的手术治疗（4）嵌顿性和绞窄性疝的治疗
　　3.股疝　
　　（1）诊断要点（2）治疗
　　【调整后的讲课顺序】TANG
　　1.斜疝与直疝　
　　（1）腹股沟管结构及斜疝的发病机制
　　（2）Hesselbach三角组成及直疝的发病机制
　　（3）斜疝与直疝的鉴别诊断
　　（4）腹股沟疝的手术治疗
　　2.股疝　
　　（1）股管结构（2）诊断要点（3）治疗
　　3.其他考点
　　（1）腹股沟疝的临床类型（2）嵌顿性和绞窄性疝的治疗

第一节　斜疝与直疝

　　（一）斜疝
　　· 斜疝是由腹内脏器或组织经腹股沟管突出而形成；
　　· 是最常见的腹外疝，约占全部腹外疝的75%～90%，或占腹股沟疝的85%～95%。

　　· 男女之比：约为15：1；右侧多见。
　　1.腹股沟管结构——斜疝的通道——核心点！
　　· 位于腹股沟韧带下半部内侧，由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。
　　· 男性长约4～5cm，内含精索（女性稍狭长，内含子宫圆韧带）。

　　【腹股沟管解剖记忆TANG】第1步——初识
　　1.内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。
　　2.外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。
　　3.上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。
　　4.下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。
　　5.前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。
　　6.后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。
　　【腹股沟管解剖记忆TANG】第2步——简化
　　· 内口——腹横筋膜；
　　· 外口——腹外斜肌腱膜。
　　· 上壁——腹内斜肌+腹横肌；
　　· 下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。
　　· 前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；
　　· 后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。
　　【腹股沟管解剖记忆TANG】第3步——口诀（原创）
　　内口外口两裂隙，腹横筋膜腹外腱。
　　上壁柔软两块肌，腹内斜肌腹横肌。
　　下壁坚硬两韧带，腹股沟边是腔隙。
　　前壁后壁两个壁，三分天下不难记。

　　【腹股沟管解剖记忆TANG】第4步——图谱

　　外口——三角形裂隙——腹外斜肌腱膜的。
　　　　· 前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；
　　· 后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。
　　· 内口：卵圆形间隙——腹横筋膜的；
　　· 上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。
　　· 下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。

　　斜疝的发病机制
　　① 先天性解剖异常；
　　② 后天性腹壁薄弱或缺损，并腹内压增高。
　　（1）先天性斜疝：
　　· 在胚胎发育过程中，睾丸由腹膜后第2～3腰椎旁开始逐渐下降，并依次带动腹膜、腹横筋膜及腹前外侧壁各肌经腹股沟管逐渐下移，最终推动皮肤形成阴囊。

　　· 随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸紧贴其后壁。
　　· 鞘突下段在出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。

　　· 如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。
　　· 右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。

　　（2）后天性斜疝：
　　①腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；
　　②腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；
　　③腹内压增高：慢性咳嗽、前列腺肥大致排尿困难、便秘、腹水、妊娠等。

　　（二）Hesselbach三角——直疝的通道——直疝三角。
　　· 外侧边：腹壁下动脉；
　　· 内侧边：腹直肌外缘；
　　· 底边：腹股沟韧带。

　　· 它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。
　　· 直疝多发生于年老体弱者。
　　· 基底较宽，不易嵌顿。

　　· 发病机制：由于腹壁松弛，腹压增高所致。
　　（三）斜疝VS直疝
鉴别点 斜 疝 直 疝
发病年龄
突出途径
疝块外形
压迫深环（内口）试验
精索与疝囊关系
疝囊颈与腹壁下动脉关系
嵌顿机会 多见儿童、青壮年
经腹股沟管，可进阴囊
椭圆或梨形、上部呈蒂柄状
疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出
精索在疝囊后方
疝囊颈在腹壁下动脉外侧

较多 多见老年
经直疝三角，不进阴囊
半球形，底宽
压住深环后增高腹内压，疝块仍突出
精索在疝囊前外方
疝囊颈在腹壁下动脉内侧

无或极少
　　小结：直疝的特点（TANG）
　　· 老年——突出于直疝三角——基底宽——不易嵌顿——半球形——不进入阴囊——压住内环，疝块仍能突出

　　补充：斜疝的特点（TANG）
　　· 儿童、青壮年——突出于腹股沟管——易嵌顿——梨形——进入阴囊——压住内环，疝块不再突出

　　　　（四）腹股沟疝的手术治疗
　　手术——最有效，一般均应尽早手术。
　　1.手术原则：
　　· 关闭内环、加强或修补腹股沟管管壁及腹壁薄弱部分。
　　2.手术方法
　　（1）单纯疝囊高位结扎术（不做修补）：
　　· 显露疝囊颈，于此处行高位结扎或贯穿缝合。
　　· 解剖上应达内环口，以腹膜外脂肪为标志。

　　【补充】几个基本概念
　　典型的腹股沟疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。
　　疝囊：壁层腹膜的憩室样突出部，分为疝囊颈和疝囊体两部分。
　　疝囊颈：又称疝门，是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位。

　　· 单纯疝囊高位结扎术适用于：
　　婴幼儿：因腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，无需修补。
　　绞窄性斜疝：因肠坏死而局部有严重感染，应避免施行修补术，因感染常使修补失败。
　　（2）疝修补术（在疝囊高位结扎的基础上）：
方法 适用于
加强前壁 Ferguson 腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全
加强后壁 Bassini 腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝
Halsted 与Bassini法相似
McVay 后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝
Shouldice 较大的成人斜疝和直疝。复发率低
　　【回顾】——腹股沟管解剖
　　· 内口——腹横筋膜；
　　· 外口——腹外斜肌腱膜。
　　· 上壁——腹内斜肌+腹横肌；
　　· 下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。
　　· 前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；
　　· 后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。
　　第一种思路：加强前壁——“1”

　　第二种思路：加强后壁——“4”

　　②Halsted法：与Bassini法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。
　　　　③ McVay法:在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。

　　· 适用于：后壁薄弱严重者、巨大斜疝，
　　· 还可用于：股疝修补，直疝患者更多用此术。
　　④ Shouldice法：
　　a）加强内环：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。
　　b） 修补后壁：Bassini法。
　　· 适用于：较大的成人腹股沟斜疝和直疝。术后复发率低。
　　汇总：腹股沟疝修补方式关键考点TANG
方法 适用于
加强前壁 Ferguson 腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全
加强后壁 Bassini 腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝
Halsted 与Bassini法相似
McVay 后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝
Shouldice 较大的成人斜疝和直疝。复发率低

【无张力疝修补术】

　　【无张力疝修补术】
　　· 优点：下床早、恢复快。
　　· 不足：人工材料有排异和感染危险。
　　· 合并糖尿病以及嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能者慎用。
　　（3）经腹腔镜疝修补术：创伤小、痛苦少、恢复快、美观，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。
术式 具体手术方法（简单了解即可）
经腹腹膜前法（TAPP） 在腹腔内切开游离腹膜，处理疝囊后，在腹膜前间隙置入网片，固定在腹横肌腱膜弓、髂耻束和耻骨梳韧带上，然后关闭腹膜切口，使包括股环、内环及直疝三角在内的整个腹股沟薄弱区均得以加强。
完全腹膜外法（TEP） 不进入腹腔，而是用球囊扩张器在腹膜前间隙内建立一可视和可操作空间来完成修补。
腹腔内网片贴置法（IPOM） 较少应用。裸露的网片易引起纤维粘连和肠梗阻。
　　3.不宜手术的情况——重要考点！
　　① 患者存在有可能导致腹内压增高的情况；
　　② 1岁以内的婴儿、年老体弱多病不能耐受手术者。
　　上述情况除非是绞窄性疝，一般不宜手术。

第二节　股疝
　　疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。
　　（一）股管结构——股疝的通道。
　　· 上口——股环；
　　· 下口——卵圆窝。
　　· 前缘——腹股沟韧带；
　　· 后缘——耻骨梳韧带；
　　· 内缘——腔隙韧带；
　　· 外缘——股静脉内侧的纤维膈。

　　（二）诊断要点
　　· 多见于40岁以上妇女。常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。
　　· 由于疝囊外有很多脂肪堆积，故平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。
　　· 由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。
　　· 较易嵌顿和绞窄。有时可表现为肠梗阻。

　　（三）治疗——易嵌顿，应及时手术。
　　手术方法：疝囊高位结扎+修补术，最常用McVay法；
　　也可在处理疝囊后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起以关闭股环。
　　术中注意：疝内容肠管有无生命力以及是否为肠管壁疝。
　　总结——斜疝、直疝、股疝（TANG）

第三节　其他考点

　　（1）腹股沟疝的临床类型
　　（2）嵌顿性和绞窄性疝的治疗
　　（一）腹股沟疝的临床类型
　　1.易复性疝：平卧或用手推送，疝内容物容易回纳入腹腔。
　　2.难复性疝：疝内容物反复突出致疝囊颈因摩擦而产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。疝内容物大多为大网膜。巨大疝也常难以回纳。
　　滑动性疝：也属难复性疝。见于少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。
　　3.嵌顿性疝：
　　当疝环狭小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊；随后因疝囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳。
　　如嵌顿性疝的内容物为肠管，肠壁及其系膜可在疝环处受压，使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜渐增厚，肠管受压情况加重而更难回纳。肠管嵌顿后，可导致急性机械性肠梗阻。在疝环处肠管易压迫坏死——绞窄性疝。

　　两种特殊的嵌顿性疝
　　① Richter疝：部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻；
　　② Littre疝：小肠憩室（常为Meckel憩室）被嵌顿。

　　4.绞窄性疝：
　　肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，最终坏死变黑。
　　儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。
　　（二）嵌顿性和绞窄性疝的治疗——嵌顿性疝原则上需要紧急手术，部分情况可先试行手法复位。
治疗原则 具体知识点
手法复位 适应症：
①嵌顿时间在3～4个小时内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征；
②年老体弱或伴有其他较严重疾病，估计肠袢尚未坏死者。
手术 注意点：
①术前：纠正水电解质紊乱；
②术中：正确判断疝内容物的生命力，严防将有坏死、甚至生命力可疑的肠管回纳入腹腔；
③因麻醉作用而自行回纳腹腔未见肠管者，必要时行剖腹探查术；
④疝囊内已有感染，或做肠切除肠吻合时手术区被污染者，仅做高位疝囊结扎；
⑤应警惕逆行性嵌顿的可能，检查腹腔内中间肠袢是否坏死。
　　【实战演习】
　　构成腹股沟管前壁的组织结构是
　　A.腹横肌
　　B.腹横筋膜
　　C.腹股沟韧带
　　D.腔隙韧带
　　E.腹外斜肌腱膜 【正确答案】E
　　自Hesselbach三角向外突出的疝称为
　　A.股疝
　　B.腹股沟直疝
　　C.腹股沟斜疝
　　D.脐疝
　　E.白线疝
【正确答案】B

　男性，74岁，右侧腹股沟区可复性肿块8年，查体：病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一4cm×4cm半球形肿物，未进入阴囊，平卧后自行消失。该病人最可能的诊断是
　　A.股疝
　　B.隐睾
　　C.交通性鞘膜积液
　　D.腹股沟斜疝
　　E.腹股沟直疝
【正确答案】E

　　加强腹股沟管前壁的疝修补方法是
　　A.Bassini法
　　B.Halsted法
　　C.Ferguson法
　　D.McVay法
　　E.Shouldice法
【正确答案】C

　　绞窄性腹股沟斜疝在行肠切除吻合术后应行
　　A.Ferguson疝修补术
　　B.Bassini病修补术
　　C.McVay疝修补术
　　D.疝囊高位结扎
　　E.Shouldice修补术
【正确答案】D

　　腹外疝最易发生嵌顿的是
　　A.斜疝　
　　B.直疝
　　C.股疝
　　D.切口疝
　　E.脐疝
【正确答案】C

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