医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,主要内容,什么是根因分析,为何要做根因分析,怎样做根因分析,(,附鱼骨图制作）,不良事件案例根因分析,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,2/45,根本原因分析,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,3/45,什么是根因分析（,RCA),定义：,是一个回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程改进方面，而非仅限于个人执行上检讨。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,4/45,RCA,起源,RCA,根本原因分析法起源于美国海军核部门。,1979,年三里导核反应堆溶化及随之而来国家试验室对核反应堆操作研究审查，促使,RCA,在核工业及政府核武器研究领域得到广泛传输。经过,30,年发展，,RCA,根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证实是非常实用有效事故分析方法。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,5/45,进行,RCA,主要目标是要发掘,问题,：发生了什么事,?,原因,：事情为何会进行到此地步,?,方法：,什么方法能够阻止问题再 次发生,?,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,6/45,为何要做根因分析,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,7/45,为何要做根因分析,改进传统只针对单一事件做解決，治标不治本缺点。,帮助组织找出作业流程中及系统设计上风险或缺点，并采取正确行动。,经过同行间资料分享和经验交流，可先做事前防范，预防未来不良事件发生。,分析过程中可了解部门缺乏哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,8/45,怎么 做 根 因 分 析？,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,9/45,根本原因分析法（,RCA,）处理问题四个关键要素,D.I.V.E,定义问题,调查问题,查证根本原因,确保形成一个预防错误处理方案并加以实施,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,10/45,第四,阶段,制订和执行改进计划,提出改进行动,/,办法,根本原因分析法（,RCA,）进行步骤,第三,阶段 确定根本原因,找出包括到哪些系统,将根本原因列成表,问：为何,/,怎样引发,第二,阶段 找到近端原因,寻找全部和事件,可能原因,测量 搜集 取得最可能影,响原因证据,第一,阶段,RCA,前准备,证实发生了不良事件,组织,RCA,小组,定义要处理问题,资料搜集,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,11/45,第一阶段：进行,RCA,前准备,步骤一,:,组织一个小组,(Organize a team,）,相关流程之,一线工作人员,审慎考虑是否纳入与事件最直接关系人,最好不超出十人，必要时可多加开放,组员特质具批判性观点，并有优异分析技巧,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,12/45,第一阶段：进行,RCA,前准备,步骤二：情境简述,帮助小组在分析问题及制订改进办法时能清楚聚焦,好定义问题是要展现,做错了什么事,及造成結果，而不是直接放在,为何会发生,。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,13/45,第一阶段：进行,RCA,前准备,步骤三：事件相关信息搜集,作为之后分析佐证。事件相关信息最好是能尽快搜集，以免主要细节伴随时间就淡忘了。,信息搜集包含,目击者說明,与,观察资料、物证,及,书面文件证实,三大部分,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,14/45,第二阶段：找出近端原因,步骤四：,以更细节详细方式叙述事情发生始末（包含,人、时、地、怎样发生,），并确认事件发生次序先后。可藉由画出,时间线及流程图,，来确认事件发生次序先后，帮助小组组员将焦点放在事件实际上，而不是一下子就跳到结论。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,15/45,第三阶段：确认根本原因,列出与事件相关组织及系统分类,人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统、其它,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,16/45,第四阶段：设计及执行行动计划,PDCA,循环,八个步骤,计划（,P,）,分析现实状况，找出问题,分析各种影响原因,找出主要原因,针对主要原因，制订详细实施计划,实施（,D,）,落实、执行预定计划和方法,检验（C）,检验预定目标执行情况,处理（,A,）,巩固成绩，标准化,遗留问题转入下一个管理循环,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,17/45,怎样寻找近端原因与根本原因,RCA,工具,头脑风暴法,因果关系图（鱼骨图）,因果分析,WHY-WHY,图,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,18/45,什么是头脑风暴？,一群人发散性地思索问题，围绕一个特定兴趣领域产生新观点时候，这种情境就叫做头脑风暴；,头脑风暴是一个利用创造性思维处理困难问题小组活动。其目标是诱发一些新奇想法，从中找出处理问题宝贵思想或创意；,头脑风暴关键是发挥人创造性思维能力；,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,19/45,头脑风暴法标准与步骤,搜集尽可能多主意、一次一个主意、不批评、不讨论、基于其它主意,发散性思维、统计主意、按次序依次进行,机会均等、顺利经过,明确地定义问题、搜集主意（,统计主意、勉励畅所欲言、不进行决断,(,赞成或反对,),）、说明和融合（,分别说明每个主意,）、排列优先次序（,确定最正确能满足需要主意,）,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,20/45,鱼骨图三种类型,整理问题型,-,各要素与特征值间不存在原因关系，而是结构组成关系。,原因型,-,鱼头在右，特征值通常以“为何,”,来写。,对策型,-,鱼头在左，特征值通常以“怎样提升,/,改进,”,来写。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,21/45,ICU,2,月,护理,质量,培训,基础护理合格率,90%,护理安全,督查,发生护理不良事件,4,件,质量管理小组质控完成率,70%,操作考评,5,人未考,理论考评合格率,80%,护理文书合格率,85%,工作质量,整理型鱼骨图,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,22/45,护理统计缺点原因,材料,人员,方法,时间,患者病情复杂,心粗,够不心任责,护理统计格式不停更新,署名较多,病人入科时,患者抢救时,交接班时,够不心任责,急于下班,新增内容多,进修生、新同事多,字迹潦草,检验不全方面,监管不力,未培训,自查能力不够,原因型鱼骨图,原因型鱼骨图,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,23/45,怎样,提升,护理,文书,书写,合格率,人员,时间,培训,制订规范,科室及,护理部组织学习,全院统一书写格式,加强责任心,下班前自查,简化护理文书,加强特殊时段书写质量,对策型鱼骨图,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,24/45,步骤一：写主要问题、画主骨,步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环）,步骤三：画中骨、分析中要因,步骤四：画小骨、分析小要因,步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因）,步骤六：选要因，并在鱼骨图上用,特殊符号,标示,步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息,鱼骨图制作步骤,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,25/45,步骤一,主要问题,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,26/45,原因之二,步骤二,主要问题,注：大要因：用四方框框起来,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,27/45,原因之二,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步骤三,主要问题,注“中要因：,不用,四方框框起来，围绕事实,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,28/45,原因之二,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步骤四,小要因,小要因,小要因,小要因,主要问题,注：小要因：围绕“为何那样”,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,29/45,原因之二,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步骤五,小要因,小要因,小要因,小要因,主要问题,孙要因,孙要因,孙要因,孙要因,注：孙要因：围绕“为何那样”,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,30/45,原因之二,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步骤六,小要因,小要因,小要因,小要因,主要问题,孙要因,孙要因,孙要因,孙要因,注：用特殊符号标识主要原因关键点,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,31/45,原因之二,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步骤七,小要因,小要因,小要因,小要因,主要问题,孙要因,孙要因,孙要因,孙要因,名称：,XXX,制图时间：,X,年,X,月,X,日,制图人：,XXX,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,32/45,一例跌倒不良事件根因分析,第一阶段：进行,RCA,前准备,成立,RCA,小组，确定要处理问题，搜集资料，还原事件经过。,小组组员：护士长、夜班值班护士,2,人、责任组长、责任护士、主管护士、夜班医生。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,33/45,一例跌倒不良事件根因分析,事件经过：,患者女性,57,岁，主因左眼间断性胀痛半个月，加重一天以“左眼青光眼”于,2.27,入院，入院时视力右眼光感，左眼,0.02,，自理能力评分,95,分，跌倒坠床风险评定,1,分，患者既往体健。入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣传教育，安全指导，眼压控制良好，眼睛胀痛显著减轻。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,34/45,一例跌倒不良事件根因分析,事件经过：,2.29,晚,19:00,左右，患者在卫生间洗澡时，不慎跌倒，当初左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。,20:00,值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家眷及患者未提及此事。,20:30,值班护士再次进病房，发放口服药，家眷及患者仍未通知。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,35/45,一例跌倒不良事件根因分析,22:00,：值班护士进病房巡视，看同室三个病人都在病房，已熄灯，,55,床并未入睡。,次日晨,5:30,值班护士为其测空腹血糖，患者坐起困难，问询原因，患者诉昨晚跌倒。查患者左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时减轻，局部皮肤无破损及青紫。,6:30,中医骨科会诊，提议行腰椎,CT,左腕部正侧位片。,结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,36/45,一例跌倒不良事件根因分析,相关资料：,患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡功效差。,洗澡时未穿拖鞋，家眷未陪同,值班护士为,N1,护士，按时巡视病房，观察患者未入睡，但没有问询原因。,病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配置防滑地垫。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,37/45,一例跌倒不良事件根因分析,第二阶段：找出近端原因。,第三阶段：找出根本原因,头脑风暴 绘制鱼骨图,第四阶段：制订整改办法，按照,PDCA,方法深入执行。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,38/45,患者跌倒鱼骨图原因分析,患,者,跌,倒,家眷原因,护士原因,病人原因,环境原因,未及时搀扶,不够重视,视力差平衡功效差,未穿拖鞋，防范意识差,环境陌生,洗发水冲洗后，地面湿滑,墙壁无扶手,无防滑地垫,宣传教育力度不够,夜间巡视流于形式，与病人沟通少,年轻护士缺乏经验,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,39/45,根因分析,护士原因：宣传教育力度不够；巡视不仔细，未与病人充分沟通。,环境原因：地面无防滑垫，墙壁无扶手。,病人原因：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境不熟悉，不能及时抓扶固定物。,家眷原因：对患者跌倒风险重视不够，未及时搀扶，未给患者买拖鞋。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,40/45,整改办法,加强宣传教育力度，督查宣传教育效果，细化宣传教育内容。如“指导患者穿防滑拖鞋，双眼视力均差病人，沐浴时一定有家眷陪同，发生意外情况，一定及时通知值班人员”，提升患者及家眷遵医性。,值班人员在巡视病房过程中，不能流于形式，应该查看每一位患者，对未入睡患者问询原因给予关注，及时发觉患者病情改变，及时处理。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,41/45,整改办法,与职能科室反应情况，病房卫生间配置地垫等防滑设施。降低不良事件发生。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,42/45,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,43/45,海恩法则,是德国飞机涡轮机创造者德国人帕布斯,海恩提出一个在航空界关于飞行安全法则。海恩法则指出,:,每一起严重事故背后，必定有,29,次轻微事故和,300,起未遂先兆以及,1000,起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故发生是量积累结果；二是再好技术，再完美规章，在实际操作层面，也无法取代人本身素质和责任心。,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,44/45,谢谢聆听,！,医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法,45/45,