医疗护理查房ITP.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗护理查房ITP,查房目标,对,血小板降低性紫癜,相关知识有更全方面、更深了解和掌握,；,掌握血小板降低性紫癜临床护理,做好血小板降低性紫癜患者健康教育,了解,ITP,临床路径,医疗护理查房ITP,2/48,概念,血小板降低性紫癜,（,ITP,）,又称本身免疫性血小板降低性紫癜，是最常见一个血小板降低性疾病。主要因为血小板受到免疫性破坏，造成外周血中血小板降低出血性疾病。临床主要表现为皮肤、粘膜、内脏出血。分急性及慢性两种，急性多见于儿童，慢性多见于成人。,医疗护理查房ITP,3/48,病因,感染：,细菌或病毒,免疫原因：,病毒与对应抗体形成免疫复合物，后者与血小板膜,Fc,受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，造成本身抗体形成，从而影响巨核细胞生成血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。,医疗护理查房ITP,4/48,肝与脾作用,脾可产生血小板相关抗体（,PAIg,），,1/3,血小板滞积于脾,肝脏也会破坏血小板,其它原因,雌激素抑制血小板生成，并刺激单核,-,巨噬细胞去除已与抗体结合血小板,毛细血管脆性增加,医疗护理查房ITP,5/48,发病机制,病因及发病机制至今为未明，可能与以下原因相关：,医疗护理查房ITP,6/48,分 类,急性型,ITP,慢性型,ITP,医疗护理查房ITP,7/48,临床表现,依据起病缓急，分为急性型和慢性型两种,急性型：儿童常见，多有呼吸道感染史，尤其是病毒感染史，起病急骤。以皮肤粘膜或内脏出血为主要表现，严重者可有其它部位出血如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等症状，并发颅内出血是本病致死主要病因。急性型病程多为自限性，常在数周内恢复，少数病程超出六个月转为慢性。,医疗护理查房ITP,8/48,临床表现,慢性型：以,40,岁以下女性多见。起病迟缓，出血症状相对较轻，常重复发生皮肤黏膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多较常见，每次发作常连续数周或数月、甚至多年，长久月经过多可出现贫血。重复发作者常有轻度脾大,。,医疗护理查房ITP,9/48,医疗护理查房ITP,10/48,医疗护理查房ITP,11/48,急性型,慢性型,年纪、性别,儿童多见,青年女性多见,诱因,感染,无,起病,急骤,迟缓,出血,严重、常有粘膜、内脏出血,皮肤瘀点、瘀斑，月经过多,血小板,2010,9,/L,308010,9,/L,巨核细胞,增多或正常，体小，幼稚型百分比增高。无血小板形成,增多或正常，胞体大小正常，颗粒型百分比增多，血小板形成降低。,血小板生存时间,16,小时,13,天,病程,26,周，可自行缓解,重复发作,医疗护理查房ITP,12/48,诊 断,广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏,屡次检验血小板计数降低,脾不大或仅轻度增大,骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍,医疗护理查房ITP,13/48,以下五点中应具备任何一点,泼尼松治疗有效,切脾治疗有效,PAIgG,增多,PAC,3,增多,血小板寿命测定缩短,医疗护理查房ITP,14/48,急性,ITP,血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板,医疗护理查房ITP,15/48,慢性,ITP,血象：血小板较少，可见巨大血小板,医疗护理查房ITP,16/48,医疗护理查房ITP,17/48,医疗护理查房ITP,18/48,鉴 别 诊 断,SLE,、脾亢,AA,、,AL,、,Evans,综合症、,TTP,医疗护理查房ITP,19/48,治 疗 目,控制出血症状,降低血小板破坏,提升血小板数,医疗护理查房ITP,20/48,一 般 治 疗,限制活动,防止外伤,防止使用影响血小板功效药品,医疗护理查房ITP,21/48,激素治疗ITP机制,治疗,ITP,降低抗体包被血小板在脾和骨髓中消耗,抑制脾抗血小板抗体生成,抑制骨髓巨噬细胞对小板吞噬作用,降低毛细血管通透性，改进出血症状,医疗护理查房ITP,22/48,肾上腺皮质激素,剂量：泼尼松,12mg/kgd,，,晨顿服或分,3,次口服，,当出血停顿、血小板数上升至正常或靠近正常后逐步减量，用小剂量,(510mg/d),维持,36,个月,副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常,医疗护理查房ITP,23/48,作用机理,抑制抗体生成、抑制抗原抗体反应,抑制单核,-,巨噬细胞系统，使血小板寿命延长,改进毛细血管通透性,刺激骨髓造血及释放血小板,医疗护理查房ITP,24/48,脾 切 除,适应证,慢性,ITP,，用糖皮质激素治疗,36,个月无效者,糖皮质激素依赖,糖皮质激素禁忌,51,Cr,标识血小板示脾区放射指数较高，或脾与肝比值增高者,医疗护理查房ITP,25/48,禁忌证,2,岁以下患儿,不能耐受手术者，如心脏病或妊娠期患者,儿童,ITP,有自限性，脾切除影响儿童免疫功效，诱发难以控制感染，普通不选择脾切除术治疗,医疗护理查房ITP,26/48,免疫抑制剂,适应证：,激素疗效不佳、不能切脾或切脾疗效不佳者,常与糖皮质激素适用,长春新碱,1mg/W iv,或,iv drip,环磷酰胺,1.53 mg/kgd,硫唑嘌呤,1.53.5 mg/kgd,医疗护理查房ITP,27/48,环孢素,250,500 mg/d,，维持量,50,100 mg/d,达那唑,300600mg/d,，疗程,2,个月以上,副作用：骨髓抑制、脱发、肝损害,医疗护理查房ITP,28/48,急 症 处 理,大剂量丙种球蛋白,0.2,0.4g/kg,d,ivgtt,连续,5,天,输血及输血小板悬液,血浆置换,大剂量甲基泼尼松龙,1.0 g/d,iv,3,5,日一疗程,医疗护理查房ITP,29/48,妊娠合并,ITP,自发流产,胎儿宫内发育迟缓,分娩时产妇失血增加,IgG,透过胎盘，胎儿出现血小板降低，造成胎儿、新生儿出血倾向,医疗护理查房ITP,30/48,预防观察为主,PLT,5010,9,/L,，无症状,早、中期妊娠,PLT,为,30,5010,9,/L,无症状者,主动治疗,PLT,1010,9,/L,PLT,为,10,3010,9,/L,伴有出血症状,中、晚期妊娠,PLT,为,10,3010,9,/L,晚期妊娠,PLT,为,30,5010,9,/L,医疗护理查房ITP,31/48,无产科指征普通不主张终止妊娠,首选糖皮质激素，无效时采取丙种球蛋白,输注浓缩血小板：在紧急情况下或分娩时采取。于分娩前3天开始天天1次，812 u/次；有些人认为只适合用于紧急情况。,医疗护理查房ITP,32/48,难治性,ITP,治疗,难治性,ITP,：,经糖皮质激素、脾切除和免疫抑制剂治疗无效，约占,30%,病例,。,医疗护理查房ITP,33/48,达那唑：成人,600mg/d,分,3,次口服，或与激素适用，血小板正常后逐步减量至,50mg/d,，维持,1,年。有效率占,61%,。,大剂量甲基泼尼松龙：成人,1000mg/d,，,1,小时内滴完连续,3,天。,免疫球蛋白：,400mg/kg,d,，,iv,连续,5,天，必要时每,4,周重复一疗程。或小剂量疗法，,1g/kg,d,用,1,天；,800 mg/kg,d,用,2,天；,400mg/kg,d,用,3,天,。,医疗护理查房ITP,34/48,环孢霉素,A,（,CsA,）：,4mg/kg,d,分,2,次口服，用,3,个月，显效后逐步减量，维持治疗,3,个月，有效率,52.9%,。,大剂量环磷酰胺（,CTX,）：,1.0,1.5g/m,2,，加入生理盐水中静滴，每,4,周,1,次，每疗程,1,4,次。,干扰素：,300,万,U/,次，皮下注射，每七天,3,次，共,12,次,，或,300,万,U/,次，皮下注射，每七天,1,次，共,8,周,。,医疗护理查房ITP,35/48,联合化疗（,COP,方案）：环磷酰胺,400mg/m,2,，静脉滴注，每七天,1,次；长春新碱,2mg,，静脉滴注，每七天,1,次；泼尼松,40mg/m,2,d,，口服，连续,5,天。每七天为,1,疗程，连用,6,周，有效率约,50%,左右,医疗护理查房ITP,36/48,汇报病史,18,床，,*,，男，,18,岁。发觉重复皮肤瘀点瘀斑一年，再发,2,周，于,年,4,月,9,日,9,：,00,入院。患者于,1,年前无显著诱因出现四肢皮肤自发性瘀点瘀斑，瘀点呈暗红色，不高于皮肤表面，可自行消退，偶然有牙龈出血，量不多，能直止。当地治疗无效后转入我科治疗，屡次血常规显示血小板显著降低、诊疗为“血小板降低性紫癜可能”，予“机采血小板注射、糖皮质激素”等对症支持治疗后皮肤瘀点瘀斑消失，血小板正常出院。,医疗护理查房ITP,37/48,防跌倒评分：,0,分，防压疮评分：,23,分,T:,36.4,P:,81,次,/,分,R:,27,次,/,分,BP,：,120/70mmHg,神志清，精神可，营养良好，无贫血貌，巩膜无黄染，双下肢皮肤可见少许瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清楚，未问及干湿啰音，心率,81,次,/,分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，神经系统检验正常,。,评定,医疗护理查房ITP,38/48,既往史,既往史：体健，否定肝炎，伤寒，结核等传染病史，否定手术，外伤史，否定食物药品过敏史,有输血史，否定放射线，化学毒物接触史，预防接种史不详,家族史：父母体健，非近亲婚配，否定家族性遗传病及传染病史。,医疗护理查房ITP,39/48,护理问题,损伤危险 出血：与血小板降低血小板生存时间缩短及抗血小板抗体相关。,舒适度改变：与绝对卧床相关。,有感染危险：与糖皮质激素治疗相关知,知识缺乏,潜在并发症：颅内出血,医疗护理查房ITP,40/48,有损伤危险：出血,1,、观察病人血压，心率，面色，意识，瞳孔情况。观察病人有没有生命体征及神志改变，监测血小板记数、出血时间、抗血小板抗体等,2,、在静脉注射或其它穿刺部位加压止血。尽可能防止肌内注射、皮下注射，提升穿刺准确度，穿刺针头宜选小号，减小穿刺次数。动作轻柔。,3,、勤剪指甲，不搔抓皮肤,4,、沐浴或清洗时防止水温过高和过于用力擦洗皮肤,5,、休息活动：多休息，注意防护，防止创伤引发出血,6,、衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。,医疗护理查房ITP,41/48,舒适度改变,1.,勉励病人诉说不舒适感受，方便采取对应办法,2.,创造一个平静舒适环境，让病人得到充分休息,3.,给予心理抚慰，使病人保持最正确心理状态，消除担心情绪。,医疗护理查房ITP,42/48,有感染危险：与糖皮质激素 治疗相关,1,、做好保护性隔离：病房保持通风清洁，每日紫外线灯照射一次。限制探陪人数和次数。工作人员及探陪者接触患者前前要洗手。,2,、严格执行无菌操作。,3,、遵医嘱予抗生素治疗。,4,、指导患者保持个人卫生：饭前便后认真洗手便后清洗并勤漱口、每日清洁皮肤并更换内衣裤。,5,、亲密观察体温改变。,医疗护理查房ITP,43/48,知识缺乏,1,、安抚关心患者，介绍成功病例，耐心向患者解释该病治疗和愈后方面知识,2,、教会病人认识所用药品名称、剂量，按时按量服用。,3,、防止使用引发血小板降低或抑制其功效药品，如阿司匹林等。,医疗护理查房ITP,44/48,潜在并发症：内脏及颅内出血可能，与小 板降低相关,1,、饮食以高蛋白、高维生素及易消化软食为主。防止进食粗硬食物及油炸或有刺激食物，以免诱发消化道出血。多食含维生素,C,食物。观察统计呕吐物、大便颜色，呕吐时头偏向一侧。,2,、血小板计数小于,20,30109,L,时，则有脑出血危险，应卧床休息，注意观察有没有头痛、恶 心、呕吐等脑出血先兆。预防便秘、猛烈咳嗽引发颅内压升高，诱发脑出血，所以多食高纤维高食物，便秘时要用泻药或开塞露，可用抗生素及镇咳药主动治疗咳嗽。,医疗护理查房ITP,45/48,健康教育,1,、给病人讲述本病相关知识，使其能正确认识疾病，防止情绪担心及给病人讲述本病相关知识，使其能正确认识疾病，防止情绪担心及波动，保持乐观生活态度，主动配合治疗。,2,、注意休息和营养，增强机体抵抗力。慢性病人适当活动，血小板在,50X10,9,/L,以下时，防止强体力活动，可适当散步、打太极拳、下象棋等，预防各种外伤。,3,、用药指导，不滥用药品，尤其是对血小板有损伤作用药品。长久服用糖皮质激素者应该通知按医嘱服药，不可自行减量或突然停药，不然易出现反跳现象。服药期间注意个人卫生，预防感染；低盐饮食，每七天测体重，预防水钠潴留，加重肾脏负担；注意观察其不良反应。,医疗护理查房ITP,46/48,健康教育,4,、定时门诊复查血小板，出现出血征象应及时就医。,5,、自我保护方法,:,住院期间不与感染患者接触，出院后去公共场所尽可能戴口罩，注意穿衣，防止受凉，预防感冒。指导家长识别出血征象，如瘀点、黑便，一旦发觉出血马上回院复查及治疗,。,医疗护理查房ITP,47/48,谢谢！,医疗护理查房ITP,48/48,