肺胀病2011年.doc

肺胀病（慢性阻塞性肺疾病急性发作期）
中医诊疗方案（2010）

一、概述：
肺胀病是多种慢性肺系统疾患反复发作迁延不愈，肺脾肾三脏受损，从而导致肺管不利，肺气雍滞，气道 不畅，胸膺胀满不能敛降。临床表现为胸部膨满、胀闷如塞、咳喘上气、痰多、烦躁、心慌等。其病程缠绵，日久则见面色晦暗、唇甲紫绀、脘腹胀满、肢体浮肿甚或喘脱等危重症候，肺胀病相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾患，是内科常见病、多发病。
二、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南～中医病证部分》（中国中医药出版社2008年7月第一版）进行诊断。
（1）喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰，动则气短、呼吸困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
（2）常有吸烟、反复的加重病史。
（3）或伴有消瘦、纳差、心烦等。
（4）辅助检查 X线检查、CT检查、心电图等有助于本病诊断。
2.西医诊断： 参照七年制教材《内科学》王吉耀主编的人民卫生出版社出版进行诊断。
（1）症状
1）慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。
2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。
3）气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。
4）喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。
5）全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。
（2）体征
COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征：
1）一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。
2）呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。
3）心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。
4）腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。
5）其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。
（3）胸部X线影像学检查
1）X线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部X线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。
2）胸部CT检查：高分辨CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。
（4）其他助于本病诊断的辅助检查。
(二)证候诊断：参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南～中医病证部分》(中国中医药出版社2008年7月第一版)
1.寒饮伏肺：咳嗽气急，甚则喘鸣有声，痰多易咯，色白清稀多泡沫，胸膈满闷，形寒背冷，喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉。
2.痰浊阻肺：胸满，咳嗽痰多，咯痰白粘或带泡沫，气喘，劳则加重，怕风易汗脘腹痞胀，便溏，倦怠乏力。舌体淡胖，或紫暗，苔薄腻或浊腻；脉细滑。
3.痰热壅肺：但热不寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。
4.阳虚水泛：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。
5.痰蒙神窍：咳逆喘满不得卧,痰鸣声响;意识朦胧,表情淡漠,或谵妄,烦躁不安, 撮空理线，严重者昏迷;或肢体震颤,抽搐。舌质暗红或紫绛，苔白腻或黄腻；脉细滑数。
三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂
1.寒饮伏肺证
治法：温肺化痰，涤痰降逆。
方药：小青龙汤加减。麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝、半夏、五味子。
2.痰浊阻肺证
治法：化痰降逆平喘。
方药：二陈汤合三子养亲汤。半夏、陈皮、苏子、白芥子、莱菔子、茯苓、炙甘草。
3.痰热壅肺证
治法：清热化痰平喘。
方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤。麻黄（炙）、杏仁、石膏、甘草、苇茎、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。
4.阳虚水泛证
治法：益气温阳，健脾利水。
方药：真武汤合五苓散。茯苓、芍药、白术、生姜、附子（炮去皮）、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。
5.痰蒙神窍证
治法：涤痰，开窍，熄风。
方药：涤痰汤。半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、人参、菖蒲、胆南星。
（二）其他疗法
1．在辨证的基础上给予中成药口服和（或）静脉给药；
2.穴位敷贴：用甘遂6g、细辛6g、炒白芥子12g、元胡12g.上药共为细末，用姜汁调匀外敷肺俞、心俞、膈俞穴，将药饼分别贴在所定穴位，医用胶布固定，每次敷贴3-4h，每周2次。
2．西医治疗：包括持续低流量吸氧、抗感染、解痉平喘、止咳化痰、维持水电解质平衡等处理；
３.心理健康指导。
４.护理调摄：根据病人情况进行个体化护理
（１）饮食护理：饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。饮食有节，戒烟酒。
（２）起居护理：加强锻炼，劳逸适度；慎风寒，防感冒。
（３）情志护理：本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。
（４）其他：指导稳定期积极治疗，定期去医院复查。
四、疗效评价
（一）评价标准：
临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，治疗结束后进行评价。
表1 临床症状评分表
症状
得分
评分标准
0
1
2
3
咳嗽

无
仅早晨咳嗽
全天时有咳嗽加上早晨咳嗽
咳嗽频繁加上早晨咳嗽
咳痰

无
昼夜咳痰10～20ml
昼夜咳痰20～30ml
昼夜咳痰30ml以上
喘息

无
较重活动偶发，不影响正常活动
多数日常活动发生
但休息时不发生
休息时亦发生
胸闷

无
偶有胸闷，尚能耐受
胸闷时作，活动加重
胸闷较甚，休息时亦发生
气短

无
较重活动时即感气短
稍事活动时即感气短
休息时即感气短
乏力

无
精神稍疲乏
精神疲乏
精神极度疲乏
紫绀

无
口唇轻度紫绀
口唇指甲中度青紫
口唇指甲严重紫绀

表2 呼吸困难评分标准
级别
程度
说明
0
无
除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题
1
轻度
平地行走或上略斜坡时有气短问题
2
中度
因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不停下呼吸
3
重度
平地行走100 米或行走几分钟后需停下呼吸
4
极重
因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短
（二）评价方法
采用尼莫地平法进行评价：［（治疗前××～治疗后××）÷ 治疗前××］×100%。
临床控制：急性加重次数减少、临床症状积分改善≥70％。
显效：急性加重次数减少、临床症状积分改善50％≤X＜70。
有效：急性加重次数减少、临床症状积分改善30％≤X＜50。
无效：急性加重次数减少、临床症状积分改善＜30。
五、难点分析
1、在慢性阻塞性肺病急性期，但用中药难以控制病情。
2、临床重点病重的诊疗与已制定的诊疗方案，未达到完全一致。
3、新技术、新义务、引进的不够。
六、解决措施
1、加强缓解期的治疗，预防、延缓病情加重。
2、加强科室人员对各项诊疗方案的学习，在实践的基础上进一步规范临床疗效。
3、重视人才培养，加强新技术、新义务的引进，并在临床积极推广应用，提高临床疗效。

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