脑出血急性期临床路径.doc

脑出血急性期临床路径表

患 者 姓 名：
患 者 年 龄：
住 院 号：
病 房 床 号：
入 院 时 间：
出 院 时 间：
纳入路径时间：
实际住院天数：
主 管 医 师：
主 管 护 士：

脑出血临床路径（1）
适用对象：第一诊断：脑出血（无手术指征者）
姓名：___________性别：_______年龄：_______住院号：_________门诊号：_________
住院日期：_______年___月___日 出院日期：_______年___月___日 标准住院日：_____天
项目
入院第1天（□急诊 □门诊）
诊疗工作
□询问病史与体格检查 □制定诊疗计划 □完成首次病程记录 □完成大病历
目标
初步诊断、评估病情、选择治疗方案
辅助检查
□血常规 □急诊生化 □血凝五项 □头颅CT □快速血糖
□血脂项目 □心电图 □生化
入院评估
1、全身情况评估：
2、√神经功能缺损程度评分（ 分） √意识障碍GS评分（ 分）□书面病重（或病危）通知
入院
诊断
西医诊断：□脑梗塞 □合并高血压病 □合并糖尿病（□Ⅰ型 □Ⅱ型）□合并冠心病□合并肾功能不全 □合并高脂血症 □其它
中医诊断：□中风——□中经络　　口中脏腑
辨证分型：中经络：□肝阳上亢 □风痰阻络 □肾虚血瘀 □阴虚风动 □气虚血瘀　□痰热腑实
中脏腑：闭证：□风火闭窍 □痰火闭窍
　　　　　脱证：□元气衰败
治疗
中医
治疗
中 药：辨证使用中药汤剂
□中风1号 □眩晕1号 □ 星蒌承气汤　　□补阳还五汤 □镇肝熄风汤 □安宫牛黄丸□参附汤□其他
中成药：静脉用药
□醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd
特色治疗
□开天门 □自体血紫外线照射充氧回输治疗 □中药熏蒸及外洗
西医
治疗
1、一般处理：□吸氧 □保持呼吸道通畅 □卧床休息，避免情绪激动 □心电监测
2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液
3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针
4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片
5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针
合并症处理

饮食
□流质饮食 □低盐饮食 □低脂饮食 □糖尿病饮食 □鼻饲饮食
护理
□一级护理 □二级护理 □基础护理 □口腔护理 □防压疮护理 □防跌倒 □其它
监测
□神志 口瞳孔 □SaO2 □BP 口呼吸 □心率 □出入量
活动
□卧床休息 □室内活动 □户外活动
教育
√饮食调护 √氧疗 √排痰 √心理护理
病情告知
□告知签字
备注

执行人（医师）签名： 执行人（护士）签名：

脑出血临床路径（2）
填表日期：_______年___月___日 住院号：______________
住院第二、三天
目 标
明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案
诊疗工作
□上级医师查房 □确定诊断 □完成上级医师查房记录
辅助检查
□头颅CT □血生化及血常规 □经颅多普勒 □颈动脉彩超

病情评估
√神经功能缺损程度评分（ 分） √意识障碍GS评分（ 分）
增加诊断
西医诊断：
中医诊断：
辨证分型：
治
疗
中 医
中 药：辨证使用中药汤剂 （ □急则治标 □标本兼治 □补虚固本）
□中风1号 □眩晕1号 □ 星蒌承气汤　　□补阳还五汤 □镇肝熄风汤 □安宫牛黄丸□参附汤□其他
中成药：静脉用药
□ 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd

特色治疗
□自体血紫外线照射充氧回输治疗 □开天门 □中药熏蒸及外洗
西 医
1、一般处理：□吸氧 □保持呼吸道通畅 □卧床休息，避免情绪激动 □心电监测
2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液
3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针
4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片
5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针
合并症及处理措施

饮 食
□普食 □流质饮食 □低盐饮食 □低脂饮食 □糖尿病饮食 □鼻饲饮食
活 动
□卧床休息 □室内活动 □户外活动
护理工作
护理级别：□一级护理 □二级护理
□其它: □随时观察患者情况 □保持肢体功能位置 □指导功能锻炼
□训练床上大小便、协助一切生活所需
健康教育
健康宣教、饮食调理

病情变异
□无
□有 原因：
知情告知
□住院告知签字
执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________

脑梗塞临床路径表（3）
填表日期：_______年___月___日 住院号：______________
住院第4、5天
目 标
明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案
诊疗工作
□上级医师查房 □确定诊断 □完成上级医师查房记录
辅助检查

病情评估
√神经功能缺损程度评分（ 分） √意识障碍GS评分（ 分）
增加诊断
西医诊断：
中医诊断：
辨证分型：
治
疗
中 医
中 药：辨证使用中药汤剂 （ □急则治标 □标本兼治 □补虚固本）
□中风1号 □眩晕1号 □ 星蒌承气汤　　□补阳还五汤 □镇肝熄风汤
中成药：静脉用药
醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd
特色治疗
□自体血紫外线照射充氧回输治疗 □开天门 □中药熏蒸及外洗
西 医
1、一般处理：□吸氧 □保持呼吸道通畅 □卧床休息，避免情绪激动 □心电监测
2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液
3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 口硝普钠针
4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片
5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口法莫替丁氯化钠注射液 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针
合并症及处理措施

饮 食
□流质饮食 □低盐饮食 □低脂饮食 □糖尿病饮食 □鼻饲饮食
活 动
□卧床休息 □室内活动 □户外活动
护理工作
护理级别：□一级护理 □二级护理 □其它:
□随时观察患者情况 □语言功能锻炼
□指导功能锻炼 □吞咽进食护理
健康教育
健康宣教、饮食调理、指导床上功能锻炼
病情变异
□无
□有 原因：
知情告知
□住院告知签字
执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________

脑出血临床路径表（4）
填表日期：_______年___月___日 住院号：______________
住院第6－9天
目 标
评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗
诊疗工作
□上级医师查房 □完成上级医师查房记录 □指导患肢功能锻炼
辅助检查
复查头颅CT、凝血四项，必要的化验、检查项目进行复查、心电图
病情评估
√神经功能缺损程度评分（ 分） √意识障碍GS评分（ 分）
增加诊断
西医诊断：
中医诊断：
辨证分型：
治
疗
中 医
中 药：辨证使用中药汤剂 （ □急则治标 □标本兼治 □补虚固本）
□中风1号 □眩晕1号 □ 星蒌承气汤　　□补阳还五汤 □镇肝熄风汤
中成药：静脉用药
醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd
特色治疗
□自体血紫外线照射充氧回输治疗 □开天门 □中药熏蒸及外洗 □针灸治疗
西 医
1、一般处理：□吸氧 □保持呼吸道通畅 □卧床休息，避免情绪激动 □心电监测
2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液
3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针
4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片
5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针
合并症及处理措施

饮 食
□流质饮食 □低盐饮食 □低脂饮食 □糖尿病饮食 □鼻饲饮食
活 动
□卧床休息 □床上功能锻炼
护理工作
护理级别：□一级护理 □二级护理 □其它:
□随时观察患者情况 □心理与生活护理 □指导功能锻炼
□排痰护理（有效咳嗽、排痰技巧、定时扣背。呼吸操）
会 诊
必要时请康复科或相关科室会诊
健康教育
健康宣教、饮食调理、指导功能锻炼
病情变异
□无
□有 原因：
知情告知
□医患沟通备忘录
执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________

脑出血临床路径表（5）
填表日期：_______年___月___日 住院号：______________
住院第10－15天
目 标
评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗
诊疗工作
□上级医师查房 □完成上级医师查房记录 □指导患肢功能锻炼
辅助检查
复查头颅CT、凝血四项，必要的化验、检查项目进行复查、心电图
病情评估
√神经功能缺损程度评分（ 分） √意识障碍GS评分（ 分）
增加诊断
西医诊断：
中医诊断：
辨证分型：
治
疗
中 医
中 药：辨证使用中药汤剂 （ □急则治标 □标本兼治 □补虚固本）
□中风1号 □眩晕1号 □ 星蒌承气汤　　□补阳还五汤 □镇肝熄风汤
中成药：静脉用药
醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd
特色治疗
□自体血紫外线照射充氧回输治疗 □开天门 □中药熏蒸及外洗 □针灸治疗
西 医
1、一般处理：□吸氧 □保持呼吸道通畅 □卧床休息，避免情绪激动 □心电监测
2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液
3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针
4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片
5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素针 口氯化钾针
合并症及处理措施

饮 食
□流质饮食 □低盐饮食 □低脂饮食 □糖尿病饮食 □鼻饲饮食
活 动
□卧床休息 □床旁功能锻炼 □户外活动加强功能锻炼 □室内活动加强功能锻炼
护理工作
护理级别：□一级护理 □二级护理 □其它:
□随时观察患者情况 □心理与生活护理 □指导功能锻炼
□排痰护理（有效咳嗽、排痰技巧、定时扣背。呼吸操）
会 诊
必要时请康复科或相关科室会诊
健康教育
健康宣教、饮食调理、指导功能锻炼
病情变异
□无
□有 原因：
知情告知
□医患沟通备忘录
执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________

脑出血临床路径表（6）
填表日期：_______年___月___日 住院号：______________
住院第16－25天
目 标
评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗，出院
诊疗工作
□上级医师查房 □完成上级医师查房记录 □指导患肢功能锻炼 □向患者交待出院注意事项、复查日期 □开出院诊断书 □完成出院记录
辅助检查
必要的化验、检查项目进行复查
病情评估
√神经功能缺损程度评分（ 分） √意识障碍GS评分（ 分）
增加诊断
西医诊断：
中医诊断：
辨证分型：
治
疗
中 医
中 药：辨证使用中药汤剂 （ □急则治标 □标本兼治 □补虚固本）
□中风1号 □眩晕1号 □ 星蒌承气汤　　□补阳还五汤 □镇肝熄风汤
中成药：静脉用药
醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd
特色治疗
□开天门 □中药熏蒸及外洗
西 医
1、一般处理：□吸氧 □保持呼吸道通畅 □卧床休息，避免情绪激动 □心电监测
2、降颅压治疗：口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液
3、降压治疗：口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 口硝普钠针
4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支 口尼莫地平片
5、并发症的防治：口奥美拉唑针 口法莫替丁氯化钠注射液 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针
合并症及处理措施

饮 食
□普食 □流质饮食 □低盐饮食 □低脂饮食 □糖尿病饮食 □鼻饲饮食
活 动
□卧床休息 □床旁功能锻炼 □室内活动加强功能锻炼 □户外活动加强功能锻炼
护理工作
护理级别： □二级护理 □其它:
□随时观察患者情况 □心理与生活护理
□指导功能锻炼 □生活自理能力训练
会 诊
必要时请康复科或相关科室会诊
健康教育
健康宣教、饮食调理、指导功能锻炼、 □出院宣教
病情变异
□无
□有 原因：
知情告知
□医患沟通备忘录 □出院告知签字
执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________