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壶腹部肿瘤切除术后护理

胰十二指肠切除术也称Whipple术，是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等) 的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。
术后护理包括
1、一般护理；
2、心理护理；
3、各种引流管的护理；
4、并发症的观察及护理；
5、营养支持。
（1）术后根据麻醉和术式采取适宜的体位，一般采取去枕平卧位，头偏向一侧，严防误吸窒息。
（2）严密监测生命体征的变化，每15min一次，病情稳定后每1～2h一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根据CVP调整输液量及速度，详细记录24h出入量，尤其是注意尿量变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。
（3）活动：术后鼓励患者早期活动，在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，以雾化吸入，防止肺部感染的发生。

心理护理
胰十二指肠切除术后，由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。
各引流管的护理
1、手术范围广，吻合口多，引流管也多，一般均留置4～6条，首先要正确识别每天引流管，并用标签纸标明，同时对每条引流管的具体放置部位及其作用做到心中有数。
2、固定好引流管，避免扭曲、受压、折叠、牵拉等。
3、保持引流管通畅，定时顺向挤压引流管，避免被血凝块、引流物阻塞，详细记录引流量、色及性质，发现异常，及时报告医生，警惕吻合口瘘的发生。
4、每日予更换引流袋，严格执行无菌操作，防止感染；保持引流袋低于置管口，防止引流液逆流。
并发症的观察与护理
1、出血：术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液，并持续3小时以上或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。

2、胰漏：胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的5~7天。
临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。
3、胆漏：胆瘘一般是发生在术后2-7天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。
4、腹腔感染：表现为腹膜刺激征；体温升高，血白细胞升高。按医嘱予抗感染治疗。
5、肺部感染的预防和护理：（1）有气管插管的病人监测两肺的呼吸音，及时吸痰，清除口腔、呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅；（2）禁食病人每天做口腔护理两次；（3）鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；（4）足量使用抗生素，对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。
6、营养支持：十二指肠切除范围广，手术创伤大，加之病人多系胰腺或壶腹部恶性肿瘤，多伴有消瘦、乏力、纳差、黄疸、营养不良等症，手术后病人恢复慢，病程长，并发症发生率高，因此，给病人以营养支持显得尤为重要。营养支持不仅能改善病人的营养状况，为手术提供条件，更重要的是能降低手术死亡率和术后并发症发生率，加快组织恢复，促进病人康复。
营养支持时间和途径
v营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是否紧急，一般以7~14天为宜。时间过短难以达到预期的效果，过长则延迟手术而对病人不利，而且并发症也会增多。术后营养支持的时间应视病情而定，一般以病情稳定、已恢复经口饮食和能获得足够的营养为标准。
v途径的选择 营养支持的途径有肠内和肠外两大类。
v选择时应该考虑到：1、是否能经胃肠道营养，包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等；2、能否经周围静脉输注营养物质；3、营养支持时间的长短
v营养支持的方法 分两个阶段
v术后第3～7d为第一阶段 此时吻合口未愈合，患者禁食，带有胃管，经营养管输入营养液行肠内营养。患者所需能量50％～75％有肠内营养提供，50％～25％由肠外营养补充。营养液采用能全力、安素、复方营养要素（果汁、肉体、米汤把各种营养素混合采用重力滴注。浓度有稀渐稠，量由少到多，同时以氨基酸、脂肪乳的形式供给，给足量矿物质、维生素及微量元素。
v术后第7～14d为第二阶段，患者胃肠功能恢复，所需的全部能量由肠内营养提供，摄入方式完全经口进食。
v配制营养液前先洗手，配制容器要清洁，按无菌 技术要求操作，现配现有，保持营养液新鲜’清洁卫生。24h内用完，防止胃肠道炎症。
v妥善固定鼻肠营养管，胶布qd更换，防止滑脱移位。正确留置鼻肠管是保证肠内营养顺利的关键。记录留置在外的导管长度，必要时拍片观察位置做适当调整
v每周监测体重、血常规、血脂、血糖、血清蛋白定量、电解质，以了解营养状况。