骨科经验教训.doc

来自丁香园
骨科病人术前谈话手册

第一部分 骨与关节损伤
1锁骨骨折开放复位、内固定术
<1>伤口感染、骨髓炎、针眼慢性溃疡
<2>骨折延迟愈合骨不愈合需再次手术或多次手术
<3>钢针钢丝松动、断裂、刺穿皮肤、脱落
<4>骨折对位不佳，畸形愈合，再次骨折
<5>胸膜或大出血损伤危及生命，神经损伤，上肢麻痹p
<6>少数难以预料的并发症
2肩胛骨骨折开放复位内固定
<1>伤口感染、骨骼感染、骨髓炎
<2>内固定物松动、断裂、穿破皮肤
<3>骨折难以完全复位
<4>肩关节活动障碍、创伤性关节炎
<5>胸膜破裂、气胸
<6>少数难以预料的并发症
3肩锁关节脱位开放复位、内固定
<1>伤口感染、伤口瘢痕增生、疼痛
<2>钢针、钢丝松动、断裂
<3>复位不理想
<4>复位后再脱位，需再次手术
<5>诱发肩周炎
4上肢长骨干骨折开放复位、内固定
<1>伤口感染、骨髓炎、伤口瘢痕增生疼痛
<2>为使骨折尽快愈合，不过分破坏骨周围软组织，不强求完全对位，骨折处可能对位欠佳。
<3>骨折延迟愈合或骨不愈合，需再次手术植骨
<4>金属内固定物断裂、松动
<5>骨折移位、畸形愈合、骨折处可能对位欠佳
<6>邻近血管神经损伤（具体写明损伤哪一神经及损伤后的体征表现）
<7>邻近关节功能障碍上肢活动不便
5上肢长骨骨干骺端或关节内骨折开放复位内固定术
<1>伤口感染、骨髓炎、化脓性关节炎
<2>骨折对位不佳、畸形愈合、延迟愈合、骨不愈合需反复多次手术（肱骨下端者可出现肘内翻、肘外翻）
<3>内固定物松动断裂、退出皮外
<4>关节功能障碍、关节僵硬、强直
<5>骨化性肌炎、缺血性没，挛缩
<6>血管、神经损伤（具体表现根据具体伤情填写）
6股骨、胫腓骨骨折开放复位、内固定术
<1>伤口感染，甚至深部感染，骨髓炎
<2>骨折延迟愈合、不愈合需多次手术
<3>内固定松动、弯曲、断裂
<4>骨折不强求完全对位，只要求达到功能复位即可
<5>关节功能障碍需长期系统康复治疗,难以恢复者遗留跛行
<6>血管、神经损伤（含牵拉伤）肢体麻痹；深静脉栓塞，肢体水肿，甚至坏死；骨筋膜室综合症、缺血性挛缩
<7>脂肪栓塞，危及生命
7下肢长骨干骺端或关节内骨折内固定术
1>伤口感染、骨髓炎、化脓性关节炎
<2>金属内固定物松动、断裂，再次骨折、移位，需再次手术
<3>骨折难以完全复位，部分对位不佳，畸形愈合致跛行
<4>关节粘连、僵硬、强直、功能丧伤，不能弯曲及下蹲，跛行
<5>创伤性关节炎、骨化性肌炎
<6>膝内翻、膝外翻,畸形（胫骨平台骨折）
<7>可能出现肢体不等长
<8>神经、血管损伤、足下垂
<9>脂肪栓塞，危及生命
<10>血管、神经损伤（含牵拉伤）肢体麻痹；深静脉栓塞，肢体水肿，甚至坏死；并发骨筋膜室综合症、缺血性挛缩
<11>麻醉意外危及生命
<12> 其它不可预测意外情况。
8腕骨开放复位内固定术
<1>伤口感染、骨髓炎，伤口疤痕形成疼痛
<2>内固定松动、断裂
<3>骨折难以完全复位、畸形愈合、骨不愈合
<4>创伤性关节炎、腕关节功能障碍、腕关节不稳定
<5>腕骨缺血性坏死，需再次手术
9手部开放性损伤、手部骨折内固定术
<1>伤口感染、骨髓炎、瘢痕挛缩畸形
<2>骨折难以完全对位，骨折不愈合或畸形愈合
<3>内固定钢针、钢板等松动、断裂、刺破皮肤感染
<4>掌指关节及指间关节功能障碍、屈曲畸形僵硬手指无功能
<5>手指感觉丧失、麻木、关节疼痛
10脊柱骨折锥管减压哈氏棒内固定术（包括椎弓根钉）
<1>伤口感染、锥管内感染、骨髓炎
<2>哈氏棒或锥间根钉断裂、棒端刺穿皮肤
<3>脊椎骨折难以完全恢复，仍存留畸形，锥管内骨片难以取除干净
<4>瘫痪或大小便失禁难以恢复甚至加重，神经再次损伤（水肿、瘢痕）
<5>下肢深静脉栓塞、腹腔大血管损伤、休克死亡
11外伤性截肢
<1>伤口感染、迁延不愈、残端骨髓炎、败血症
<2>患肢痛、残端神经纤维痛、长期疼痛
<3>残端不愈、假肢不适可能再次手术
12骨折不愈合、畸形愈合、植骨矫形术
<1>伤口感染、取骨区、植骨区骨髓炎
<2>植骨仍不愈合、假关节形成，需再次手术
<3>对位不满意或再次移位
<4>内固定物松动、断裂
<5>血管、神经损伤、肢体麻痹
<6>邻近关节功能障碍
13关节脱位、髌骨脱位复位术
<1>伤口感染、关节感染
<2>脱位难以完全纠正或复位脱位
<3>关节僵硬、强直、功能丧失
<4>血管、神经损伤、肢体坏死或麻痹
14骨盆骨折、髋臼骨折开放复位内固定
<1>伤口感染、骨髓炎
<2>股骨头缺血坏死（髋臼骨折）
<3>内固定金属断裂、松动
<4>异位骨化、髋关节粘连、强直、功能障碍
<5>创伤性髋关节炎、深静脉栓塞
<6>创伤大、失血多、血管损伤、休克、肢体坏死
<7>坐骨神经损伤，下肢部分瘫痪
15股骨颈骨折开放复位内固定术
<1>骨折处对线、对位欠佳、难以完全复位
<2>髋内翻、髋外翻畸形
<3>关节屈伸等功能部分或完全丧失、跛行
<4>伤口感染、深部组织感染、骨髓炎
<5>内固定金属穿出骨表面至关节腔致疼痛、功能受险
<6>内固定物松动、断裂、损伤皮肤
<7>下肢骨、下肢深静脉栓塞
16金属内固定物取出术
<1>伤口感染
<2>钢针、钢丝、螺钉断裂、碎片残留
<3>骨折断裂、移位、需再次手术
<4>血管、神经损伤
<5>脂肪或血栓栓塞综合征
17手法复位、石膏固定术
<1>患肢严重肿胀、皮肤破损感染
<2>骨折对位不佳，需反复多次复位或最终手术开放复位
<3>石膏过紧、肿胀严重、肢体缺血性孪缩、坏死
18骨牵引术
<1>针眼感染
<2>长期卧床，可发生褥疮、肺部感染等并发症
<3>牵引难以使骨折完全对位、畸形愈合
<4>必要时手术
19关节镜检查或治疗术
<1>关节内感染，关节积血、积液
<2>原疾病症状体征无明显好转或加重（治疗者）或未发现病变（检查者）
<3>疼痛、创伤性关节炎、关节软骨损伤
<4>膝后大血管神经损伤或关节内韧带损伤
<5>关节内游离体形成或器械破损异物残留关节内
<6>止血带麻痹
第二部分 骨病、骨肿瘤
1四肢良性骨肿瘤切除术（十植骨术）
<1>伤口感染、骨骼感染、骨髓炎
<2.必要时植骨、植骨不愈合或被肿瘤侵蚀
<3>病理性骨折（术中、术后均可能发生）
<4>肿瘤难以完全

股骨粗隆粉碎性骨折DHS内固定>>
手术程序：
1.麻醉成功后，平卧位，右侧腰背部垫高450，在C-臂机透视下牵引复位骨折，常规消毒铺巾。
2.以右侧股骨大粗隆为起点作外侧纵切口，长10cm，逐层切开，纵形切开阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离暴露股骨上段外侧。
3.术中见股骨粗隆粉碎性骨折，大粗隆和小粗隆均劈裂、移位，将骨折复位，以一枚导针进贴股骨颈前方打入股骨头作为股骨颈前倾角导向，于大粗隆下方约2cm钻孔为进针点，在1350定位导向器确定角度并与前一导针平行以确定前倾角，钻入股骨颈，C-臂机透视下观察骨折复位满意，导针位置尚好，测得导针在股骨颈内长8cm，选用7.5cm长DHS螺钉，调好绞刀，顺导针钻入绞刀7.5cm，丝钻攻好螺纹，拧入7.5cm长DHS螺钉，装入滑槽钢板，使钢板紧贴股骨，逐一钻孔拧入4枚螺钉，拧入DHS螺钉尾钉，使骨折端得到加压，检查髋关节活动度好，冲洗伤口，置引流管一根，逐层缝合切口，术毕。
髌骨骨折
1. 平卧位
2. 常规消毒铺巾。
3. 在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。
4. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
肱骨骨折
手术程序：
1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2. 驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。
3. 冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。
4. 麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。
外踝骨折
手术程序：
4.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。
5.驱血至600mmHg，上止血带，以骨折端为中心，在左小腿下段外侧垂直切口，长9cm，切开直至腓骨骨膜，显露骨折端，在骨折端作骨膜下剥离，见骨折呈长斜形，移位，清除骨折端血肿，将骨折牵引复位，以巾钳钳夹维持于复位状态，垂直于骨折线钻一螺孔，以拧入一枚拉力螺钉固定，撤除巾钳，取8孔1/3管形钢板置于外踝外侧棘并按骨质外形进行塑形，逐个钻螺孔，拧入螺钉固定。
6.在下胫腓联合作“拉钩试验”，即置一小拉钩于下胫腓联合上方，牵拉外踝，见到下胫腓联合松动，通过下胫腓联合自外踝向胫骨钻孔，通过3层骨皮质拧入一枚皮质骨螺钉，固定下胫腓联合。再次行“拉钩试验”，见到下胫腓联合不再松动。
7.检查骨折固定牢固，复位好，冲洗术野，逐层缝合各处切口，术毕。
股骨颈骨折全髋置换
手术程序：
1. 左侧卧位
2. 常规消毒铺巾。
3. 采用改良外侧入路，起自髂后上棘前方6-7cm，向前下绕大粗隆前缘沿股骨向下延伸，长15 cm, 依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，电凝止血。自下而上切开阔筋膜及阔筋膜张肌，钝性分开臀中肌和臀小肌的后缘，向前牵开，在转子窝处切断梨状肌等外旋肌群的附着点，切断部分股方肌，显露并切除关节囊。
4. 关节囊不厚；关节腔内可见陈旧性积血；滑膜未见明显增生。
5. 取出股骨头，测其直径为46mm, 骨折为头下型，关节软骨未见退变。髋臼未见明显病变。
6. 在小转子上15 mm截骨，切除残余、紧张的关节囊，切除关节盂缘，清除圆韧带，用46至50 mm的髋臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质，试模测之，大小为50 mm，打入Striker公司的52 mm的压配型髋臼假体，使其外展角为45度，前倾角为10度，稳定，放入高分子聚乙烯内衬。以盒式开口凿股骨近端髓腔开口，髓腔扩大器扩大股骨髓腔至8mm，再用髓腔成形锉扩大髓腔至8号，前倾角为15度。以中颈试模测试，软组织松紧适中，活动良好、稳定，冲洗股骨髓腔，选用压配型的8号股骨假体，缓慢打入髓腔，安放中颈股骨头，关节复位。冲洗切口，彻底止血，置胶管引流一根另开口引出，依次关闭切口，术毕。
锁骨骨折
手术程序：
1.         颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2.         以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹维持，取6孔重建钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。
3.         冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。

掌骨骨折
4.         臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上肢外展位，常规手术野皮肤消毒铺巾。
5.         以左手第一掌骨基底部粉碎性骨折端为中心，在左手拇短伸肌腱的内侧切开，至近端向内侧弧形弯曲，长约6cm，切开后显露拇短伸肌腱及桡神经浅支，避开，在拇长、短伸肌腱之间切开，显露骨折，见第一掌骨基底部粉碎性骨折，缩短移位，骨折涉及关节面，将近端骨折先复位，以一枚加压螺丝钉固定，将骨折完全复位，取7孔AO“T”形钢板置于背侧，逐个钻空，拧入螺钉固定。检查骨折复位良好，固定可靠。冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
膝关节镜手术记录
麻醉成功后，患者平卧位，右大腿腿架固定，常规消毒、铺无菌巾、单。右下肢驱血、止血带加压 600mmHg 。
取右膝关节髌上内侧入路，髌骨内上方穿刺关节，置进水管，进水充胀关节。
取前外侧入路，髌腱外侧1cm、外侧半月板前角上方穿刺，置关节镜，依次探查髌上囊、髌股关节、髁间窝、内、外侧间隙，见关节内滑膜绒毛样增生，髌股关节面软骨磨损、剥脱，软骨下骨暴露，髌骨上沿骨赘增生，股骨外侧髁内面骨质增生，髁间窝狭窄，影响关节活动。髁间窝内有约1*0.6*0.3cm、0.3*0.3*0.2cm二个白色软骨包被的游离体，游离、活动。前、后交叉韧带未见异常。内、外侧半月板边缘磨损，无破裂。后外侧间隙可见约0.6*0.4*0.3cm一个白色游离体，游离、活动。
证实诊断后，取前内侧入路，髌腱内缘内侧穿刺膝关节，置入镜下器械。摘除游离体，清理增生的滑膜，清理髁间窝增阻挡。大生组织，去除髌骨上沿骨赘约2*1.5*0.8cm，活动关节，关节活动正常，无量生理盐水冲洗关节腔，缝合穿刺口。关节内注入吗啡5mg，无菌敷料包扎。
术程顺利，止血带下手术，术中失血少，生命体征稳定，患者安返病房。
孟仕骨折
麻醉成功后取仰卧位，右上肢置胸前，上臂根部绑止血带。碘酒、酒精常规消毒术野。   
    于前臂尺背侧，以骨折端为中心，纵行切开，长约8cm，切开皮肤、皮下、筋膜，自尺侧腕伸、屈肌间隙进入，暴露骨折端，见骨折位于尺骨上段，骨折线横形锯齿状，远端有劈裂。远端向桡、掌侧移位，断端重叠移位。适当剥离骨膜，清除断端血肿、软组织，复位骨折。取8孔1/3圆钢板置于尺骨背侧，8枚皮质骨螺钉固定。见复位满意、固定牢固。NS冲洗切口，依层缝合肌膜、皮下组织、皮肤。
    台上透视见桡骨小头已复位。石膏托固定患肢屈肘90°、前臂中立位。
椎间盘突出手术记录
麻醉成功后。
    取俯卧位，顶高腰桥。常规消毒铺巾。
1.以L4/5间隙为中心作后正中切口长5CM，切开皮肤、腰背筋膜、沿棘突左侧切开骶脊肌于棘突附着点，用剥离器沿棘突、椎板作骨膜下剥离分开骶脊肌，定位确定L4/5间隙，以椎板拉勾牵开骶脊肌，显露充分。
2.以枪状咬骨钳咬除L4左侧半椎板，切除L4/5右侧间隙的黄韧带，显露硬膜。
3.以神经剥离器小心分离硬膜与周围组织，探查见：L5左侧神经根和相应部位的硬膜紧张，压力高，周围组织粘连、充血明显。于L5神经根肩下见脱出的椎间盘组织，紧密粘连L5神经根。确定定位准确，并可解释症状，临床与手术所见一致。
4.以神经剥离器小心牵开神经根和硬膜，以髓核钳咬除脱出的髓核组织。清除彻底，并扩大神经根孔，至硬膜和L5右侧神经根的压迫彻底解除。
5.止血彻底，放引流管一条于硬膜外。
6.依次缝合腰背筋膜、皮下、皮肤。
尺骨鹰嘴骨折手术记录
麻醉成功后，常规消毒铺巾，驱血止血带加压300mmHg。
作右肘后纵弧形切口，长约8cm，逐层切开，暴露尺骨鹰嘴及骨折部。清除局部血肿，术中见鹰嘴皮质有骨折碎块，主骨折线为横形锯齿状，近侧鹰嘴骨块长约2.5cm，骨折分离移位3cm，周围腱膜撕裂，将骨折复位，力求关节面达解剖复位要求。常规行张力带固定，2枚直径2mm克氏针垂直骨折面方向从鹰嘴尖经骨折线达冠状突前下部皮质，1mm钢丝"8"字缠绕，行骨折加压固定，检查满意，固定牢，缝合修复撕裂的腱膜，NS冲洗术野，逐层缝合切口。
术毕，切口敷料包扎，右上肢石膏后托固定患肢肘关节于半屈曲位。
桡骨远端骨折背侧手术
行右桡骨远端切开复位钢板螺钉内固定术
1.取桡骨远段桡背侧纵行切口，长约6cm，依次切开皮肤、皮下，游离、牵开保护头静脉，切开深筋膜，自拇短伸肌与桡侧腕短伸肌间进入，显露骨折。
2.探查见骨折位于桡骨远段，距腕关节面约4cm，清理骨折端，适当行骨膜下剥离，试行复位满意，取4孔1/3管形钢板预弯成形后，置于桡背侧，依次钻孔、攻丝、测深，拧入3.5mm皮质骨螺钉将骨折与钢板固定。检查骨折近解剖复位，固定坚强。
3.冲洗伤口，依次缝合关闭切口，包扎。
肱骨髁上骨折
行右肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定术
1.取沿右肱骨远端外侧嵴的切口，长度6cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，见肱骨髁上骨折，骨折向尺背侧移位。决定行克氏针内固定。
2.清理骨折断端，适当行骨膜下剥离，将骨折块复位，以Φ1.5mm克氏针4枚将骨折块交叉固定，检查骨折复位满意，固定坚强。将克氏针折弯埋于皮下。
3.冲洗伤口，依次缝合关闭切口。放置橡皮引流膜一条，包扎。
4.屈肘全臂石膏托固定于功能位。
1. 堤防隐性骨折1.1（股骨干中上1/3骨折伴股骨颈骨折可能）急诊送来一个车祸病人，X线片提示左股骨干中上1/3骨折，收住院，胫骨结节骨牵引复位，两天后床旁复查X线片，因为担心合并股骨颈骨折，便拍骨盆平片，未发现异常，遂手术，切开复位加压钢板内固定。手术顺利，术后病人疼痛，认为很正常，给止痛药。五天后仍疼痛，仔细体检发现疼痛位于腹股沟处，且整个大腿肿胀，便把病人推到放射科去复查X线片。X线片出来后，股骨颈骨折位置尚好。急急忙忙再上手术室。后来我认为，此次失误的原因是：床旁X线片没有放射科拍摄的X线片清晰。
不适随诊真的很重要，因为有些疾病当时是看不出来的股骨颈骨折隐性
我们科的一个主任一天在门诊出诊,一个老太太在家不慎摔到髋部疼痛来就诊,拍了一张骨盆X片,没发现有什么骨折,就说没有事,疼痛可能是肌肉挫伤,没关系.因为没有门诊病历,但当时在场有很多人,包括我们医院的人.半月后,这个老太太在家服毒自杀,被紧急送到我院内科抢救,后来抢救过来了,自杀的原因是老太太髋部经常疼痛,不能走路,她的儿女、儿媳说老太太娇气,没有骨折怎么能老是不好,医院骨科主任都看了片子说没事,在疾病的折磨下老人服毒自杀,抢救过来后,还是说髋部疼痛,后来抬去排片,明显有左股骨颈骨折,这时以是20天后,家属反映过来后,告到医院,赔偿-----.
患者因表述不清漏诊股骨颈骨折无昏迷史，入院X－ray :右股骨骨折，下颌骨粉碎骨折，术前查无禁忌，予急诊行“右股骨骨折切开复位8孔钢板内固定，术后13天，切口愈合，复查X-ray示骨折对位对线好，转上级医院治疗下颌骨骨折，7个月后仍不能下病活动，自觉右髋部稍酸胀，查体无压痛，X-ray ：右股骨骨折未愈。右下肢短缩约2cm。后查髋关节CT发现右股骨颈骨折。对位对线可，无骨痂生成。病人以为漏诊，不满。后二次手术行“右股骨骨折不愈合切开植骨记忆合金内固定”，“右股骨颈骨折切开复位鹅头钉固定”。
教训：病人原有下颌骨骨折，表述不清，有股骨骨折故对右下肢短缩未重视，可作为客观理由，但医者当细心!
一例外院诊断为股骨中段骨折病人，此人还是通过朋友找到我让我治疗，入院时我只简单的询问病史，看过片子后决定手术处理。（怎么了－撞车了、哪里疼－腿痛，看过片子－你的腿断了，先给你牵引等腿消肿了作手术，家里去准备钱。）一周后行手术，钢板内固定手术很成功，其间患者曾说大腿根部术前与术后都痛，不能翻身，我说腿断了哪有不痛的。术后未作外固定，卧床休息两个月。病人复查拍片：天啊，股骨颈骨折畸形愈合，股骨中段骨折愈合良好，我与患者家人关系还可以，朋友什么话也没说，近三年来我经常通过电话，偶遇到该患者。见其行走略有跛行，余无不适。该病人我终身难忘。教训：认真询问病史，不能忽视患者每一句话，尤其是外伤病人，分析外力造成的损伤，详细查体，再结合辅助检查。症状、体征、辅助检查三角关系。
1.2复合伤、多发伤一定要检查清楚并诊断明确  患者 车祸 双侧股骨干骨折,左侧的胫腓骨骨折,很快给病人做完其他的检查,做好了术前准备.手术也很顺利,手术完了可怎么看着就是不对劲,双下肢不等长!!!右下肢呈屈曲、内收、内旋！赶紧行X先检查-----髋关节脱位！。
患者合并有颅脑伤，左侧股骨干和胫腓骨骨折，来时伤势较重没有直接做手术,做了头颅CT及左侧的股骨干和胫腓骨骨折X线检查,诊断已经明确了,可在主任查房的时候,主任想起了上次的情况,就叫再拍个骨盆片,结果看左股骨头与髋臼不是很满意,于是追加CT检查----髋关节后脱位!!最后这名患者康复出院.
教训：1.同侧股骨干骨折很容易漏掉髋关节的检查！ 2.拍片时忽略了拍骨盆平片！！3.手术后不要急于下台,仍应该检查下关节的活动情况;4.对于X线片有疑问的患者应该做CT检查,进一步明确诊断。
1.3对高处坠落伤或车祸伤的病人都会常规作腹部CT！
我们研究生是值一线班，但科里有二线。二线都是科室里的老师。一天晚上120收了一个病人，从二楼跌下，急送我院急诊科，急诊科叫骨科会诊，当时我和我的二线（一位老主任）一起会诊，X线检查：T12骨折，双跟骨骨折。急诊科医生查体后：腹软、予以穿刺未见不凝血。血压100/60mmhg。我的二线看过病人后就回病房了，让我再带病人去作个头颅CT。于是我推着病人去作CT,在作CT过程中，病人出现烦躁、不配合。当时考虑是否有颅内出血，急忙做完CT后，送病人到病房。刚到病房，病人还没抬上床，出现昏迷。急测血压：80/50mmhg。查体:腹部软。急请麻醉科、普外科、心血管会诊。麻醉插管，普外科再穿刺：抽出不凝血。考虑：腹腔内实质脏器破裂？最后经抢救，还是没救回来。
这也是由于经验不足，在作CT时病人烦躁，就应该想到休克这个诊断，当时只想到有无颅脑损伤了。还有因为晚上不能作B超，又想给病人省钱，未作腹部CT，结果漏诊！！！直接导致病人死亡。
1.4老年肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,门诊碰到过这样一个病人,患者为老年,跌伤致右肩疼痛,查体见盂下空虚感,DUGS征(+),X线示肩关节脱位,由于脑子早就存在肩关节脱位这一先入为主的观念,也没仔细看片,片子一出来就行手法复位,但牵引老久也没复位感,再加力,只觉一阵骨嚓感,知道坏事了,一看片,原来肱骨外科颈有一隐性骨折线,只好行切复内固定,还费了不少口舌.教训是老年病人肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,并且最好在臂丛麻醉下进行
2. 椎间盘突出一定要做C型臂定位我们科现在的老主任，在给一个胸椎间盘突出病人做手术时，由于术中C形臂的操作人员迟迟未能到位，主任急了，也许是对自已太过自信了，进手术室前一天通过透视定位了，所以未在术中行C形臂定位，就直接做手术了，术后第一天病人未觉症状有明显好转，又行磁共振检查发现做错节段了，二次手术摘除病变的间盘，虽然术前的病状得到了很大的改善，但现在病人赖在病房，要求赔偿120万，现在还未解决呢。
一位患者，男，37岁。因车祸致C 5、6 骨折脱位合并不全高位截瘫，急诊行椎板减压钢丝内固定术，术中过于自信未作c型臂，术后发现，误将C 4 椎板减压，C 3、6 棘突绑扎固定，C 5、6 仍脱位，不全截瘫症状较术前加重。教训：脊柱手术必须在X线监视下进行，确认复位及固定情况，发现问题及时调整，以弥补术中失误。术中操作决不能盲目，仅凭经验和感觉是不够的，术后发现失误为时已晚，既给患者增加痛苦，也会给自己引起医疗纠纷。
3. 高能量损伤 手术前查体都应该非常仔细并请普外及胸外脑外会诊。
  60岁男性，车祸后左侧肢体多发伤（左锁骨骨折，左肱骨干、左股骨、左胫骨骨折，左侧肋骨多发骨折）入院。急诊检查生命体征稳定，意识清醒。考虑多发损伤，特意请普外脑外科会诊，排除其他损伤之后紧急入院手术。首先进行胫骨、股骨干骨折复位内固定手术，其余闭合损伤准备二期处理。手术进行还算顺利。术中患者出现血压下降，输血补液处理。术后问题来了：患者血压不升，麻醉医生开始着急。其他人先休息去了，我守在手术床边很郁闷，百思不得其解。后来就发现患者腹部膨隆，空针一穿，不凝血！！！叫普外上级医生会诊，紧急开腹探查，脾破裂！脾切除后患者血压恢复正常。与普外术者讨论，认为患者脾脏包膜下破裂，急诊拍的CT已经可以发现少量积血，会诊医生经验不足忽视了！虽然当时也作了腹腔穿刺没有血！
我有一个病人,左上臂外伤后畸形疼痛1小时入院。入院时是自己走着进的病房。一看片子是左肱骨干骨折，诊断明确。因是外院片子所以为防漏诊决定再拍本院片，也没仔细检查病人，也没问受伤原因。刚要上放射科，病人说左上腹轻微疼痛，一问是骑摩托车摔伤，车把顶上左上腹。当时就考虑有脾破裂的危险性，一做B超，果然是脾破裂。
4. （开放性骨折 注意输血输液补足血容量 注意生命体征,特别是老人小孩）
一天晚上12点半接到值班医生电话,有一个股骨开放骨折的小女孩.我马上赶到病房准备和主治上手术,小女孩还躺在医生办公室外面的担架上不停地哭.主治和值班医师交代我病人办完手续后就抽血检查,通知手术室准备手术等事宜.我一人忙开化验单,给手术室打电话......还没过多久家属就喊病人有点不对,我一看病人已经不哭了,面色苍白,呼吸困难,赶紧喊护士输液,上心电监护,叫主治和值班医生...心电监护上好后没几分钟病人就不行了,后面把教授也喊来,太晚了,我们几个抢救了几个小时还是没成。 2岁的小女孩下午6点受伤后一直在流血,当地卫生所简单包扎后送到医院已经五六个小时了，想想一个2岁的小孩能有多少血可出.居然主治,值班医生,实习医生都没注意到这一点(失血性休克).
5 实习生去拆线，结果，拆线三天后创口裂开，最后没办法的情况下，我在处置室局麻下将创口缝合，想象起来一阵害怕，
6. 取内固定时断钉都要谈到，
前几天一个手术取内固定的病人，股骨颈骨折，两根空心钉，原计划1小时结束手术，第一钉取出顺利，第二钉在股骨距侧，取出十分困难，最后只拧出2cm就拧不动了，纹丝不动，费了很大的力气也不行，与病人谈不取了，病人同意，结果想拧回去发现也不可能了，夹在中间，换了人上，轮流上，后来用套筒取钉器，用克氏针冲周围，足足三个多小时，终于取了下来，无数次冲洗，回去拍片仍有少量碎屑，
7.炎症病人用葡萄糖前一定要问有无糖尿病 最好查血糖
病例：男，58岁，右食指尖肿痛5天就诊，诊断化脓性指头炎，予切开排脓。口服抗生素。每日换药。次日就诊予抗生素加入葡葡糖液内静滴×3天。3天后再诊就诊，手背手腕均肿。第二天手背剧痛流脓转来我院。查见右食指发黑坏死，手背皮肤坏死5cm范围，流脓有恶臭，手肿如馒头，肘关节以下红肿。查葡萄糖28mmol/L,白蛋白23g/L，细菌培养对大部分药物耐药，无敏感药物，只有一个药中度敏感。予抗炎治疗、严格控制饮食，胰岛素控制血糖，手掌切开排脓，3天后自腕上5cm截肢，术后抗炎，控制血糖，补充白蛋白，住院总费用15000。一个脓性指头炎，最后导致截除右手腕，教训深刻。2年前有一病人拇趾甲沟炎，在别的医院输了葡萄糖后坏死，足内侧红肿，来院血糖33mmol/L，后截除拇趾及第二趾和第1、2跖骨。
8. 小孩不合作的最好去手术室,免的自己下不了台5岁的肱骨髁上骨折的术后患者要求取克氏针,因是熟人,看X线也好取,于是在换药室局麻下手术,其中一个很快就取出了,但另一个怎么也找不到, 家属在一旁也催,小孩也哭的厉害,自己越慌越乱,搞了10多分钟也没找到,最后请主任来,也搞了好久,最后搞定.但自己感到不好意思.主任事后告诉我,以后这样的到手术室去!
9. 手外科工作时间长，一定不可急躁，术前术后器械一定要清点，
男性，40岁，左手毁损伤，陪主任从早晨9点一直做到下午4点半，主任和我都饿得头昏眼花，术中没有摄片，也没有清点器械，匆匆缝合下台了事！术后翌日，摄片示有一金属异物，仔细观看原来是小哈巴狗（手外科用小血管夹）。幸好病人需要二次手术进行肌腱缝合的，只有通知提前手术将哈巴狗取出，那张X片被我们给焚毁了！
橡皮筋做止血带的麻烦
一名手外科年轻医生值夜班时（刚毕业一年），我院的一位高年资麻醉医生匆匆忙忙领一个手指外伤的矿工（没办法县市级医院经常碰见的事情），也未挂号，并让这位年轻的值班医生给予清创缝合，因为是本院熟人，所以没有多想，随和这位麻醉师一起在手术室，自做主张，没有任何医疗手续，进行了清创缝合。本来如果顺利的话，不会出现乱子，恰恰就在止血带，值班医生忘记取下止血带，而且也没嘱病人第二日复诊，直到第四天患者手痛难忍，并发现远端手指节发黑，随来复诊，查体时见未去除的止血带，因错过及时救治的机会，患者做了截指术。这位值班医生也因此付出了，开除留院察看，赔款2万元，医院赔的更多。
10.关节腔灌洗拔管一定要等到体温恢复正常并尽早做药敏
男童，8岁，左膝化脓性关节炎，术后予以放置引流管持续灌洗，灌洗第七日，主任查房时说灌洗管可以这两天拔除，谁知我一师兄下午就将管子拔了，拔后三天体温持续在38.5°以上，抗生素应用后体温未将，膝关节穿刺未见脓性液体，结核菌素试验阴性，主任换了三种抗生素应用，体温仍未下降，反而有升高的趋势！没有办法，只好再次进手术室，放置灌洗管和引流管！术后体温恢复正常！
11. 疑有血管损伤时尽早做彩超或者CTA检查
胫腓骨骨折合并胫后动脉损伤， 漏诊11.1、胫腓骨多段骨折的病人，当时远端血运差，牵引后，即行切开减张，很快远端血运正常。第2天中午，病人吃饭时，突然减张口有血涌出，用大量纱布加压包扎，出血逐渐停止。半个月后，病人咳嗽时，突然又有大量血涌出。遂急行血管探查，见胫后动脉断裂，因远端血运很好，故结扎胫后动脉。行外固定支架外固定，缝合切口。术后恢复顺利。
11.2、患者，男性，30岁。小腿近端树砸伤后致胫骨近端粉碎性骨折，末梢血运伤好，足背动脉搏动弱。肿胀明显。腘窝处一处皮肤擦伤。予切开复位内固定。术后复位佳，末梢血运尚好，足背动脉搏动弱。予镇痛泵。术后3天，足背动脉搏动消失，小腿凉，末梢血运差。急行切开减压。见肌肉颜色为灰白色，渗出多量淤血。减压后二十分钟，见肌肉颜色变红，但未达到鲜红色，足背动脉搏动仍不明显。术后查彩超见腘窝动脉于腘窝处以远无血流。考虑为腘动脉栓塞。再血管造影，证实，介入取栓子。尽管术后采取一切措施，最后小腿坏死，截肢。患者家属不满，告状，赔钱！
患者，男性,38岁,小腿外侧树砸伤3小时入院,当时小腿肿胀明显,单纯腓骨上段骨折移位,当时足部血运可,皮肤感觉正常，当时较晚，交待值班医生不用石膏固定，注意观察血运，及病人的痛疼感觉变化，防止骨筋膜室综合症发生，必要时切开减压。夜间病人诉小腿胀痛难忍，足部感觉血运可．次日，查房时发现病人小腿胀痛好转，但足部开始发暗，感觉消失，缺血表现比较明显，诊断小腿骨筋膜室综合症，立即手术切开减压，术中清理出大量血块，小腿肌肉缺血中度改变，彻底减压后发现血运有只稍有好转，感觉不对，探查血管，发现胫后动脉严重撕裂，因为基层医院无条件血管手术，急与上级医院联系，妥善包扎后，争取时间送达（途中最快需二小时）．手术结果发现胫后动脉的撕裂一直达到腘动脉分岔处，连同胫前A一并撕裂，最后说没有适合的人造血管修复，后来二期做了小腿中段截肢。
11.3、女性，16岁，被车撞伤致血气胸，左股骨下端开放性粉碎性骨折，失血性休克，入院后，在抗休克治疗的同时，外科处理血气胸，骨科清创缝合，术后石膏临时制动。拟平稳后二期手术治疗。第二天早晨查房时发现左侧足背动脉搏动不能触及，末梢血运不良，立即作血管超声检查结果显示为左侧帼动脉拴塞，在手术室又发现左侧帼窝有大量坏死组织，已经发臭，当时清除坏死组织有1kg左右，探查血管发现左侧帼动脉管壁部分损伤，栓塞约2厘米。取健侧大隐静脉移植处理。吻合后远端血管搏动良好，末梢开始由血液渗出。准备缝合伤口时又发现足背动脉搏动仍然较差。这是注意到小腿皮肤张力偏大，考虑为骨筋膜室综合征，予以切开减压后血管搏动方恢复正常。两次手术共输血18单位，术后送入ICU 监护。教训：股骨下段骨折需注意血管损伤可能，及时观察病情变化。下肢长时间缺血容易出现小腿骨筋膜室综合征及肾功能衰竭。
11.4. 患者男性,车祸伤,右膝关节后脱位,胫骨平台骨折。查体发现右足背动脉搏动略减弱,右下肢皮温稍低。手术拟行切开复位内固定，腘动脉探查术。顺利内固定后，麻醉师“建议”说，患者右腿血运还行啊，不用探查吧。当时主刀大夫查查后决定不探查掴动脉了。遂石膏外固定后，返回病房。第二天查房，发现右足背动脉搏动几乎消失，皮温凉，立即手术探查。术中发现掴动脉外膜尚完整，内膜部分撕裂，血栓形成，导致掴动脉闭塞。
教训：对膝关节后脱位的患者，一定要警惕掴动脉损伤。膝关节侧枝循环丰富，当掴动脉部分不通时，通过侧枝循环可以代偿一部分，使缺血症状表现得不是很明显。注意有时会发生动脉内膜损伤的情况。
11.5、女，23岁，车祸伤，片示右股骨骨折，右胫腓骨开放骨折，入院时为伤后3小时，为夜间8点，急诊手术行同侧股骨骨折、胫腓骨骨折带锁髓内钉固定，手术时没觉得有血管问题（胫腓骨术时有出血），缝完伤口后总觉得右足血运差，足背动脉未触及。术毕约夜间12点，请血管外科会诊，看过后，建议血管造影后再处理，结果请放射科造影用了5个多小时，最后证明为帼动脉损伤。近6点急忙再去手术室探查血管，重建，血管建好之后（血管外主刀），肢端血运也未恢复，并且胫骨伤口开始出现臭味及气泡，最终不得不截肢。
11.6. 患者男，24岁，坐在摩托车后面，右肩部撞到一个斜行的铁丝上，自诉右肩部疼痛，查体右上肢活动可，腋部略肿胀，血运和感觉正常，拍片骨质未见异常。遂很容易的“打发走了”。凌晨3点多，该患者又来了，诉右上肢凉（患者走时，正好主任在，嘱咐他若上肢凉，立即复诊,我当时也没在意）。我心中一惊，再查右桡动脉搏动消失，立即做造影，发现腋动脉断裂。
教训：（1）腋动脉与静脉，神经伴行，其损伤由穿透伤，或肩关节脱位，肱骨骨折引起，常伴有神经损伤，本例少见。
11.7、我在工作两年的时候，遇到一病历，急诊会诊，是开放性膝关节损伤，髌骨骨折，而且有交叉韧带的损伤，当时很着急，没有检查足背及胫后动脉，急忙就上了手术台，在固定了髌骨后，探察膝关节，发现后交叉韧带损伤，当时准备行后路的交叉韧带修补，结果打开发现腘动脉内膜撕裂，急忙行腘动脉吻合，术后出现了小腿的筋膜室综合征，小腿的前侧肌肉几乎全部坏死了。
教训：膝关节的损伤一定要注意腘动脉的情况，检查足背及胫后动脉，有时候动脉内膜的损伤不出现胫后动脉搏动的消失，所以应该在条件许可的情况下查下肢的血管彩超。
11.8、记得有一次夜间值班，来了一名刀扎伤患者，伤口在左大腿的外侧下端，纵形约2.5厘米，伤口有渗血，伤缘整齐。患者诉有疼痛伤肢，沉重不适。当时签完手术协议书，也未仔细再查体，就去手术室做清创处理。本以为伤口不大，浅层清创顺利，而且来深层伤口越来越狭窄，符合刀伤机制，就想关闭伤口。可又觉得深层渗血突然有增多趋势，有点意意思思的，最后下了个决心找找止血点吧。于是继续向深处探查，术中患者保持斜侧卧姿势，且为局麻，患者总说伤肢越来越沉重麻木不适，但我仍自己在那里探查伤口，这时发现股骨后侧皮质有刀划伤，股内侧有鲜血涌出，伤口已经很深了，从原伤口不不能看到深处的出血点，突然我想到了患者的主诉，才猛然警觉患者是否合并股动静脉等的损伤，再一查体不容乐观。于是找来主任，手术做大了。探查结果是股神经及股动静脉均断了，虽然是做了吻合，但第2天还是发现伤肢血运越来越差，经研究后患者转院了，听说后来伤肢。。。。哎！
刀刺伤 臀部 考虑是臀下动脉损伤。当时在外院以失血性休克，经抗休克、局部加压包扎送入我院。入院时当地医院未讲明受伤时具体情况。因为病情紧急，积极准备，予急诊手术。术中给予输血，待病情稍微稳定后打开伤口。伤口只有3cm大小，但血像泉水一样涌出。病人血压一下掉下来了。我和我的上级主治医师都不知如何是好。幸亏我们主任在病房，打电话叫来上台后。他摸了一下伤口的位置和走向。确定出血的地方在前方。压迫伤口，翻身消毒切开探查，才知道是股动脉血管壁被划破了，进行了修补。术后了解才知道，患者是在跑动中被他人用匕首从臀下方自上向下刺入，损伤了股动脉。我们只考虑了伤口的位置，而未了解受伤机制、锐器刺入的方向，险些下不来台。记忆太深刻了。
11.9 外院