脑室引流护理操作程序及考核评分标准(2014).doc

脑室引流护理操作程序及感染预防要点（2014） 科室 姓名 得分 监考人 日期 项目内 容分 值感染预防要点得分目的5分保持脑室引流管通畅，防止逆行感染，便于观察脑室引流液性状、颜色、量。5可在与病人解释沟通时告知目的即可评估 及准备20分1、核对医嘱 核对治疗卡、病历查医嘱、床号、姓名了解操作目的（每项1）41、 要求操作者穿工作服、带工作帽、口罩、洗手，符合无菌操作原则。2、自身评估：着装整齐规范、戴口罩，洗手（每项0.5）23、用物评估（1）用物齐全：治疗车、治疗盘、弯盘、无菌巾、一次性引流套装、无菌换药包、无菌手套、消毒瓶、量尺、棉签、笔、纸、医疗垃圾袋、洗手消毒液等均符合要求。（每项0.5）34、环境评估：清洁、安静、光线充足（前项得0.5 ）25、患者评估（1）核对床头卡、腕带查看患者床号、姓名，告知患者需要进行脑室引流护理的目的 （每项1）（2）评估患者 神志、瞳孔、生命体征、脑室引流情况。（每项1） （4）心理状态：有无焦虑、恐惧的心理，配合程度。（每项1）9操作流程60分1、推治疗车至患者床旁，核对患者姓床头卡和腕带上姓名、床号，告知患者在实施过程中的配合要求（每项1）6 1、正确挤压引流管2、高度符合要求3、严格遵守无菌原则，不用手接触引流管接头，用无菌纱布包裹。4、每日更换引流管或遵医嘱。5、隔离消毒原则，络合碘消毒引流袋接头处，先内后外。2、实施（1）正确挤压引流管，判断是否通畅，观察引流液的色、性状、量，检查伤口敷料有无渗湿，清理床头（每项2）8（2）取体位、暴露引流管，戴手套（3分）头下铺无菌治疗巾，用血管钳在接口近端5CM夹闭引流管（4分）；7(3)、取无菌纱布包裹接口处分离引流管、引流袋（4分）；4(4)、取引流袋弃于医疗垃圾袋中（2分）；2(5)、正确消毒引流管接口端的内壁、横断面、外壁（每项2）；6(6)、取无菌纱布包盖已消毒的引流管管端（2分）2(7)、取出一次性引流袋，关紧下端活塞，套接引流袋接头于脑室引流管上（2分）；2(8)、正确固定引流袋高于侧脑室平面10-15CM以维持正常颅内压（5分）；5(9)、松开血管钳，观察引流是否通畅（每项2）4(10)、撤治疗巾，脱手套，洗手，整理患者衣物及床单位（每项1）；记录引流情况于护理记录单上（2分）；按规定处置用物（1分）8（11）健康教育 指导患者按要求卧位保持引流的通畅；引流袋位置不能随意移动；保持伤口敷料清洁，不可绕抓伤口。6评价15分1. 用物是否摆放有序，质量合格，符合患者需要。21、操作符合无菌操作原则。2、垃圾分类正确。3、病人不因为引流管护理不当，而发生感染。2. 操作方法正确：挤压引流管方法、测量引流管高度方法正确23. 操作熟练、流畅（不流畅扣1，顺序颠倒、影响效果扣2）24. 无菌观念强 , 引流通畅、护理到位，未出现感染,（每污染一次扣5分）55. 操作过程中：与患者交流，观察患者反应及病情变化，体现人性化关怀（得0.5 分）26. 操作所用时间 12min,（超时1分钟-0.5，2分钟-1.0分，2分钟全扣）2脑室引流常见并发症的预防及处理（一）适应症：梗阻性脑积水，脑室内出血，颅内感染，脑脊液漏者，颅内压增高或脑疝患者的急救。（二）注意事项： 1、 严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化。2、 严密观察并记录引流液的颜色、性状、量及引流的速度；术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色，若引流液由清亮转为浑浊，伴体温是升高提示可能颅内感染，应及时报告医生。每天引流量不超过500ML，引流过度的表现有头痛、出汗、恶心、心动过速等。特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多，引流量可相应增加，应注意水、电解质平衡。3、 注意保持引流管固定通畅，引流管不可受压、扭曲、牵拉。适当限制患者头部活动范围，翻身及治疗活动时，动作应轻柔，先行保护好引流管，避免牵拉、脱出。搬运患者时应将引流管夹闭，以免反流，安置好后再打开。4、 严格无菌操作，每天更换引流袋，更换时先夹闭引流管；妥善固定，固定引流袋高于侧脑室平面10-15CM，以维持正常颅内压。5、 有意识障碍或精神症状者，应予适当约束。（三）常见并发症的预防及处理一、引流管脱出【临床表现】1、引流管内液柱无波动或无液体流出。2、引流液自放置引流管部位渗出。3、可出现颅内压增高的症状，如头痛、呕吐甚至瞳孔、意识状态的改变。【预防措施】1、操作前告知患者并进行心理护理。向患者说明更换的目的、可能出现的并发症及注意事项，消除紧张心理，取得患者的配合。2、躁动患者给予适当约束及镇静。3、嘱患者取平卧位，固定头部不摆动。4、操作规范、轻柔。【处理措施】1、如引流管部分脱出、侧孔外漏油液体流出时，立即用无菌纱布吸收渗液，并立即通知医生，协助医生换药拔管，取引流管尖端送细菌培养。2、如引流管完全脱出，检查残端是否完整，检查伤口有无裂口并协助医生换药清创。3、根据患者情况重新置管。二、脑室出血【临床表现】1、引流液突然变成鲜红色，外流速度加快、引流量增多。2、CT或MRI可见脑室出现新高密度灶、脑室变形扩大。【预防措施】1、更换引流装置前将引流管夹闭，后调节引流瓶入口处高于侧脑室角10-15cm，妥善固定后开放引流。2、开放引流早期注意引流速度，避免引流过快。【处理措施】及时调整引流瓶入口高度，并立即报告医生。三、颅内感染【临床表现】1、心率增快、寒战、高热。2、颈项强直、脑膜刺激征阳性。3、外周血白细胞计数增高，以中性粒细胞增高为主，脑脊液培养存在致病菌。【预防措施】1、更换引流袋时应严格无菌操作。2、更换引流装置前将引流管夹闭，以免管内引流物逆流入脑室。3、接口处予以无菌纱布包裹，并每天更换。4、每次更换引流装置时留取脑脊液标本送检。【处理措施】1、严密观察脑脊液性状，如出现浑浊、呈毛玻璃状或有絮状物时，提示可能发生颅内感染，立即报告医生。2、根据医嘱调整引流管高度，以引流出感染的脑脊液，配合医生采集脑脊液标本做细菌培养和药敏试验。