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1例清创术伴负压引流联合皮瓣移植应用于外阴癌创面坏死的护理马 勤,张 易,章孟星摘要 总结1例运用多次清创伴负压引流联合皮瓣移植治疗外阴癌术后创面坏死的护理经验。护理要点包括伤口专科护士联合多学科评估创面情况,制定个性化诊疗方案,根据创面情况多次清创清除坏死组织;选择合适体位促进创面愈合,预防可能的并发症;密切观察移植皮瓣血液循环,保持引流通畅;使用银离子敷料联合封闭式负压引流,破坏细菌生物膜形成,预防伤口感染;保持充足营养支持,促进伤口愈合;做好病人心理支持及其他基础护理,促进康复。经过积极的治疗和精心的护理,病人入院3 7d拔除引流管,创面由黑色转为红色,皮瓣颜色正常,伤口愈合良好,未发生严重并发症,营养状况良好,住院3 9d出院。出院后随访3个月腹股沟及大腿皮肤愈合良好,无感染,病人无明显不适主诉。关键词 外阴癌;创面坏死;负压封闭引流;皮瓣移植;护理K e y w o r d s c a r c i n o m ao fv u l v a;w o u n dn e c r o s i s;v a c u u ms e a l i n gd r a i n a g e;f l a pt r a n s p l a n t a t i o n;n u r s i n gd o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.2 8.0 3 6 外阴癌(c a r c i n o m ao fv u l v a)是一种少见的妇科恶性肿瘤,占所有女性生殖系统恶性肿瘤的2%5%,多发生于绝经后的妇女,常见症状为外阴瘙痒、局部肿块或溃疡,合并感染,晚期可出现疼痛、渗液和出血等1。目前,外阴癌的治疗以手术治疗为主,早期外阴癌推荐个体化手术治疗,而局部晚期(或)晚期外阴癌则推荐手术+放疗+化疗的综合治疗2。尽管随着外科手术的进步和现有医疗技术的提高,其手术方式不断完善,但由于病人偏老龄化、手术切除皮肤范围大、手术破坏淋巴组织的正常结构等因素,病人并发症的发生率仍然很高,如术后淋巴囊肿、下肢淋巴水肿、切口愈合不良和切口感染等,这些并发症都与病人的低生活质量有关3。病人会阴部张力大,手术部位特殊,伤口愈合困难4。G i t a s等5调查了1 2 1例外阴癌术后病人,发现其中1 8.1%发生了创面裂开。而伤口愈合不良病人若不及时处理,可能出现伤口感染,甚至伤口大面积坏死,以至于病人住院治疗时间明显延长,给病人造成生理和心理上的巨大压力。本研究对1例外阴癌术后伤口愈合不良导致伤口坏死的病人通过多次清创、银离子敷料覆盖、负压封闭引流(v a c u u ms e a l i n gd r a i n a g e,V S D)、皮瓣移植等,病人创面愈合良好,护理效果满意。现将护理过程报道如下。1 病例介绍 病人,女,7 0岁,身高1 6 2c m,体重7 0k g,肝血吸虫病2 0余年,定期治疗,有2 0 1 8年外阴息肉手术史。病人于2 0 2 1年1 2月1 0日出现左下腹隐痛,自扪及左侧腹股沟包块,1 2月3 1日外阴活体组织检查示:宫颈上皮内瘤变级(C I N)/原位癌,局部病灶微浸润,抗炎治疗3d。2 0 2 2年1月7日外院正电子发射断层扫描-计算机断层扫描(P E T-C T)提示:右侧外阴部、腹基金项目 2 0 2 0年度院级科研基金(上海市抗癌协会 复旦大学附属肿瘤医院联合基金)项目,编号:Y J Z X 2 0 2 0 0 9。作者简介 马勤,主管护师,专科,单位:2 0 0 0 3 2,复旦大学附属肿瘤医院;张易(通讯作者)、章孟星单位:2 0 0 0 3 2,复旦大学附属肿瘤医院。引用信息 马勤,张易,章孟星.1例清创术伴负压引流联合皮瓣移植应用于外阴癌创面坏死的护理J.全科护理,2 0 2 3,2 1(2 8):4 0 3 0-4 0 3 2.股沟及髂血管旁(髂外组)多发结节及肿块伴葡萄糖代谢增高,考虑外阴癌伴多发淋巴结转移可能大。2 0 2 2年1月1 0日于我院就诊,考虑“外阴癌伴转移”收入我院,入院后完善相关检查,于1月1 4日行紫杉醇2 1 0m g第1天+顺铂4 0m g第1天,第2天化疗,1月1 7日临床检查示血小板计数(P L T)为6 4 1 09/L,给予升血小板治疗。病人化疗后右侧腹股沟疼痛较前好转,于1月2 0日出院。2月7日再次入院,并于2月1 0日行右腹股沟淋巴结清扫术+外阴广泛性切除术+全尿道切除术+膀胱造口术+右盆腔淋巴结清扫术+阴道部分切除术,术后给予抗感染、对症支持、换药及营养支持治疗,病人恢复良好,切口愈合可。2月2 3日给予T P方案(紫杉醇2 1 0m g第1天+顺铂4 0m g第1天,第2天,每隔3周1次)静脉化疗1个疗程,病人耐受可,无特殊不适,于2月2 5日出院。2 0 2 2年3月1 4日病人因伤口表面坏死长久不愈进一步收治入院。入院时带有膀胱造瘘管1根,查体右腹股沟淋巴结区伤口渗液,伤口流出淡黄色液体,可见窦道;外阴伤口愈合欠佳(见图1)。入院后立即给予抗感染、补液支持治疗,3月1 7日病人创面仍无好转,予以床旁简单清创(见图2),清创后使用银离子敷料覆盖,腹股沟伤口内置引流纱,引流出少量黄色液体,继续给予抗感染、营养支持治疗,每日2次换药,密切观察病人切口愈合情况。3月2 3日病人腹股沟切口处红肿及渗液较前好转,外阴切口愈合良好,伤口外敷料仍有少许淡黄色液体。3月2 4日B超显示右腿肌间静脉血栓形成可能,予以抬高病人,制动禁按摩。进一步经多学科团队讨论给予深度清创治疗,3月2 5日予手术后伤口清创术,请骨软组织外科会诊,右腹股沟淋巴结区伤口渗液,伤口流出淡黄色液体,皮瓣部分坏死,术后留置封闭式负压引流管返回病房,Y型管接墙式负压装置,持续1 5k P a负压吸引(见图3)。术后3d病人腹部切口敷料外观干燥,负压引流管通畅。3月3 1日再次行清创术,更换负压引流管,并给予预防性抗感染及对症支持、营养支持治疗。4月3日予以右大腿带蒂皮瓣或皮瓣移植术,去除负压引流管,术中置右上大腿、右下大腿各引流管1根,术后观察引流情况,持续观察皮瓣及伤口情况。病人于4月1 8日和2 0日分别拔除1根引流管(见图4),4月2 2日出院。出院后定期于伤口护理门诊随访,0304CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I N G O c t o b e r2 0 2 3V o l.2 1N o.2 8术后3个月腹股沟及大腿皮肤愈合良好,无感染,病人无明显不适主诉。图1 坏死创面(2 0 2 2年3月1 4日)图2 床旁简单清创后创面(2 0 2 2年3月1 7日)图3 清创术后负压封闭引流(2 0 2 2年3月2 5日)图4 植皮术后(2 0 2 2年4月2 0日)2 护理2.1 专科护士主导多学科诊疗,多次清创清除坏死组织 随着护理学科专业化的不断发展,伤口专科护士在临床护理实践中的作用逐渐突显。封红伟等6的研究显示,专科护士为主导的多学科慢性伤口护理团队可提高慢性伤口愈合率、病人满意度,增强病人自我管理能力。我院已具备完善的伤口专科护士制度,对于慢性难愈性伤口,采用以专科护士为主导的多学科诊疗模式。本案例病人创面情况复杂,故由本病区2名伤口专科护士联合责任护士组建专项护理小组,专科护士凭借其专业的伤口护理知识、实践技术及其分析临床问题的能力,提出处理意见,包括对伤口清创的处理、创面敷料的选择、营养支持方案、并发症的预防措施等,并在后续诊疗过程中进行讨论,形成了个体化连续性的综合治疗方案。依托多学科团队的支持,专科护士的诊疗意见逐步实施并发挥了积极的作用。病人创面位于右侧腹股沟及大腿根部,伤口基底部为黑色组织,大面积坏死。为预防伤口进一步坏死和感染,伤口造口专科护士对病人进行全身及伤口局部的评估,并与医生沟通,确定清创方案,具体如下。1)床旁简单清创:无菌清除创面黑色坏死组织,露出黄色脂肪组织,创面约9c m8c m,不规则,以银离子敷料覆盖,无菌纱布包扎,腹股沟瘘道口约3c m3c m,深度大于5c m,消毒后以生理盐水纱布填塞,每日2次换药,保持创面湿润,避免感染。2)外科清创术:为病人先后行2次清创术,具体过程为消毒清洗伤口后,使用无菌剪刀、镊子清除坏死组织,并请软组织外科医生会诊,留置封闭式负压引流管,保持持续负压引流。再次评估创面,瘘道口与坏死组织创面约1 2c m8c m,不规则,基底部为红色组织,有少量渗血,胶体敷料覆盖。3)每日关注病人伤口创面引流情况,保持引流通畅。2.2 选择合适体位促进创面愈合,预防可能的并发症 病人创面位于右侧腹股沟,位置特殊,腿部活动受限,入院后B超显示有肌间静脉血栓形成可能,清创术后又使用负压封闭引流持续吸引,增加了病人体位管理的难度,也增加了压力性损伤形成的危险。病人体位管理主要考虑以下4个方面。1)促进创面愈合:指导病人右腿略外展,保持创面皮肤暴露,负压封闭引流吸引面与创面贴合紧密,完全覆盖无折叠。2)避免下肢血栓脱落:保持右下肢制动禁按摩,将小枕放于右小腿下,抬高右肢。左腿穿戴弹力袜,使用气压泵每日按压,预防血栓。3)预防压力性损伤:鼓励病人适当活动,多翻身,翻身时可用枕头垫在右侧身下。4)预防肺炎:床头抬高,促进排痰,避免长期卧床导致肺炎的发生。经过护理,病人住院1个多月期间,体位因素未对病人创面愈合造成影响,且未再次发生血栓形成或已有血栓脱落;病人其余皮肤完好,无压力性损伤情况发生,也无肺炎等其他并发症发生。2.3 银离子敷料联合负压引流治疗,破坏细菌生物膜形成 慢性伤口形成的细菌生物膜是引起伤口延迟愈合的重要因素,增加了病人伤口感染的可能,可通过清创+局部抗菌剂或清创+创面敷料等联合干预方式促进伤口愈合7。本案例经伤口专科护士评估,建议首先通过清创术使病人的慢性创口转变为急性伤口,再通过抗感染措施减少生物膜的发展和成熟,从而起到预防感染的效果。研究显示,银离子敷料联合负压引流治疗能有效促进感染性伤口的愈合8。本案例在初期简易清1304全科护理2 0 2 3年1 0月第2 1卷第2 8期创后,予以创面银离子敷料外敷,通过银离子的广谱抗菌性破坏细菌生物膜的形成,每日换药,保持创面清洁。此外,在清创术后予以密闭式持续负压引流,通过负压封闭引流的自黏性生物半透膜封闭整个伤口和腔隙,并持续负压吸引,达到对创面充分全面地引流,及时清除创面渗出物,同时能加快创面微循环的血流速度,使损伤组织获得有效灌注,促进组织修复9-1 0。2.4 密切观察移植皮瓣血液循环,保持引流通畅 经过2次清创术后,病人右侧腹股沟创面坏死组织已清除干净,然而由于肿瘤切除术后缺损创面大,加之清创术进一步加大了需修复治疗的面积,皮瓣移植是促进创面愈合的重要手段。本案例中,经过医生讨论,考虑从病人右腿内侧选取带血供的皮肤及皮下组织以填补缺损部位。术前与病人及家属做好沟通,划定皮瓣供体部位。由于皮瓣移植术后创面感染、血管危象等均可能影响皮瓣存活,因此术后护理尤为重要,具体如下。1)密切关注病人生命体征:病人返回病房后护士与麻醉师做好交接,并与医生沟通了解皮瓣移植手术情况,予以心电监护监测生命体征,观察病人麻醉后反应,做好疼痛护理,并遵医嘱给予补液支持治疗,维持病人有效血容量。2)皮瓣的护理:注意皮瓣保暖,观察皮瓣的血液循环情况及是否出血等。病人术后皮瓣的血 液 循 环 情 况 可 以 通 过 观 察 皮 瓣 的 颜 色、温 度 等 判断1 1-1 2。若颜色与肤色相近或略潮红,温度与对侧皮肤相同或低12,则皮瓣正常;若皮瓣呈淡粉色或苍白,温度低于对侧皮肤3及以上,说明皮瓣血液循环有问题;若皮瓣呈黑色表明已坏死1 2。观察皮瓣周围是否有出血,若出现血液循环异常表现或出血情况,及时通知医生。3)引流管护理:皮瓣移植的供区和受区低位各置有一根引流管,保持引流管引流通畅,观察引流液的颜色、量和性质并记录,如有异常,及时通知医生予以处理。本案例病人引流管引流通畅,并于出院前顺利拔除,未发生并发症。2.5 保持充足营养支持,维持机体氮平衡 病人术后创面长期愈合不良,机体代谢率高,分解代谢旺盛,且创面分泌物持续渗出造成部分蛋白质丢失,极易出现负氮平衡,不利于伤口愈合,且围术期病人因手术创伤、应激、禁食、基础疾病等易发生营养不良,影响病人预后1 3。病人入院即进行营养评估,体质指数(BM I)为2 6.6 7k g/m2,营养风险筛查量表(N R S-2 0 0 0)营养评分为2分,食欲可,前一次术后持续口服补充营养制剂,因此营养状况尚可,伤口专科护士考虑其年龄、伤口情况及多次手术情况,建议需保证营养支持,以促进伤口愈合。病人入院后由医院营养食堂配送每餐饮食,并告知病人遵医嘱继续口服自备营养制剂补充营养。考虑病人伤口渗液、蛋白质持续流失,清创术后给予病人复方氨基酸及人血白蛋白静脉输注,并密切观测病人指标,维持机体氮平衡,促进伤口愈合。2.6 心理支持及疼痛护理 病人早期入院时家属因工作原因无法陪护,疫情期间其他家属也无法探视,病人只能独自住院,且病人活动受限,存在跌倒风险,伤口呈现坏死样久治不愈,心理压力大,存在焦虑、恐惧心理。护理人员及时与家政公司联系确定护工陪护,协助其日常生活。在病人入院后制定临床护理路径,嘱其进行深呼吸和有效咳嗽,指导病人每日活动,示范进行踝泵运动,每日督促其完成锻炼内容。责任护士床旁交接班,及时了解病人需求,询问病人感受,嘱护工与病人多沟通,鼓励病人可与家属进行通话、视频等,增加家庭支持,增强病人战胜疾病的信心。此外,指导病人疼痛评估的方法,每日评估病人疼痛情况,尤其关注病人清创和换药后的疼痛反应,如有疼痛难忍,及时给予止痛药物治疗。病人植皮术后给予自控式止痛泵;镇痛泵拔除后,根据病人疼痛情况给予氟比洛芬酯注射液和芬太尼透皮贴缓解疼痛,评估镇痛效果,并观察不良反应。换药过程轻柔,减少不必要的摩擦。病人未出现难忍的疼痛,也未出现明显不良反应,镇痛效果良好。3 总结 外阴癌病人由于偏老龄化、手术切除皮肤范围大等因素,并发症的发生率仍然很高。病人术后会阴部张力大,手术部位特殊,伤口愈合困难,长期愈合不良可导致伤口感染、坏死等情况。坏死伤口需大面积清创,植皮修复,护理难度大,专科性强。伤口专科护士联合多学科评估病人创面情况,为其制订个性化诊疗方案,及时清创,做好清创后的护理,可选用银离子敷料联合负压引流预防伤口感染;护理人员根据病人情况选择合适体位促进创面愈合,预防可能的并发症。对于坏死面积大需植皮的病人,护理人员应密切观察移植皮瓣情况,保持引流通畅;保证病人营养充足,并做好病人心理支持及其他基础护理,促进康复。参考文献:1 周琦,吴小华,刘继红,等.外阴癌诊断与治疗指南(第四版)J.中国实用妇科与产科杂志,2 0 1 8,3 4(1 1):1 2 3 0-1 2 3 7.2 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.外阴恶性肿瘤诊断和治疗指南(2 0 2 1年版)J.中国癌症杂志,2 0 2 1,3 1(6):5 3 3-5 4 5.3 秦昭娟,郑艾.外阴鳞状细胞癌的诊治进展J.国际妇产科学杂志,2 0 2 2,4 9(1):3 4-3 8.4 李静如,王蔚,王江玲.1例富血小板血浆治疗外阴P a g e t s病术后创面感染的护理体会J.护士进修杂志,2 0 2 2,3 7(2):1 8 9-1 9 1.5 G 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