高血压的关键技术与诊治流程.doc

高血压诊治流程与关键技术 目录：1. 发展历史2. 定义3. 血压沿革4. 高血压分级5. 危险因素和代谢综合症6. 更加基础的定义7. 高血压病人的评估8. 血压测量9. 实验室和其他测试10. 治疗方法11. 生活方式改变12. 药物治疗13. JNC 7算法14. 强适应症15. 1级高血压治疗16. 2级高血压治疗17. 联合药物应用的发展18. 复杂联合药物应用19. 是否有理由支持特定的降压药物20. 钙离子拮抗剂21. ACE阻滞剂22. 血管紧张素受体阻滞剂23. 特殊条件24. 治疗不足反映25. 治疗不当的相关反映26. 不适当的药物联合27. 非降压药物的冲突28. 2级高血压29. 高血压急症30. 疗效在美国，高血压病是内科医生面对的最多的慢性病。尽管如此，仍然没有一个直接和准确的描述它的方法。高血压最直接地被描述为一种临床发现的血压升高的现象，但大多数专家现在认识到高血压是一种心血管、肾脏和代谢异常的一种综合表现。高血压病的表型有许多不同的特征，预示着高血压病可能是不同的潜在异常病理状态的一种反映。从积极的方面来看，降低高血压的有效的药物和生活方式管理至少为临床医生提供了一种有用的工具来控制高血压并且改善了患者的预后。发展历史4000多年以前，观察者记录到一种很强的脉搏，是恶性预后的预兆，此现象尤其在老年人为明显（1）。可能当代高血压的真正认识来源于Bright 在1836的一个报告，该报告提示患有肾脏疾病的患者有遭受大血管病变的倾向，并且常常死于卒中（2）。近年来肾脏和循环系统的紧密联系，可能由于是高血压和肾素-血管紧张素机制的激活之间的相互作用，仍然是我们理解高血压的基石之一。在20世纪初期，Korotkoff的研究显示血管搏动声音对于预测血压值的价值，此研究帮助临床医生建立了测量血压的实用的常规方法（3）。作为医学发展过程中逐渐变成人们熟知的一个范例，高血压接下来的两个发展源自于产业化。第一个发展来自于生命保险行业的发展，当时美国保险精算师协会报告了血压测定和预期寿命的密切关系。在某种程度上，这些在80年前公布的数据，给予我们提供了目前积极控制高血压的理性。如果没有从产业化的第二个贡献，尤其是没有能有效降低血压的药物的发明，这些成绩也不可能实现。利尿药作为最早的降压药物在20世纪50年代被证实有效，并且其作用仍然不可替代。在过去的50多年里，大部分治疗高血压的进展依靠于更新、选择性更高，并且患者的耐受性更好的药物的发展。最近公布的一份简洁的报告向我们揭示了这些令人欣喜的进展。值得注意的是这份报告的作者（Dr. Edward Freis），他在1967年通过第一个临床试验揭示了抗高血压药物的巨大作用，通过降压药物和安慰剂的对比，提示降压药物显著减少了心血管事件和死亡的发生。 定义高血压病可以被不同的形式来定义。首先，它可以笼统地被描述为血管压力升高；其次，它可以被定义为心血管危险因素综合征的一部分，包括升高的血管压力和潜在的血管功能异常；最后可以经验性地认为是一种高危状态，通过适当的治疗，这种心血管事件的不良预后可以得到改善。血压压力目标自早期的保险精算数据显示出血压和心血管事件的联系之后，一些前瞻性的观察结果给予这种联系以有力的支持。比如说，多危险因素干预试验是一组入选了青、中年男性长期随访序列研究，该研究显示收缩压和舒张压一样能预示继发卒中和心血管事件的发生（7）。一个纳入100万人的meta分析详细研究了血压和主要预后的关系。如图25-1所示，不管任何年龄，血压水平很明显是冠状动脉和脑卒中致死的主要的决定因素之一。收缩压每增高20mmHg，不良事件的发生率大概会增加一倍。考虑到人口基数的因素，血压仅差别1mmHg，不良事件的发生会加倍。同样的数据（8）也表明年龄也是不良事件发生的决定因素之一（9）。对于高危因素的高血压病患者降低其血压的临床试验也得出了相似的结论。（10）HOT试验（Hypertensive Optimal Treatment）对比了非常积极的降压治疗和不积极的降压治疗的效果，进行非常积极降压治疗的患者显著地减少了临床事件，尤其是同时还患有糖尿病的患者，效果更明显。与此相似，英国前瞻糖尿病研究对比了非常严格控制血压和不严格控制血压的效果，表明非常严格控制血压能够有效预防心血管和糖尿病的终点事件。实际上，高血压临床试验的meta分析得出以下结论，降压治疗的临床效果主要取决于血管压力的改变。(12)最近的Valsartan（VALUE）试验表明（13），有效控制收缩压的目标值为140mm Hg。如图25-2所示，不管是应用缬沙坦还是应用氨氯地平的药物用法，此目标均能够显著减少心血管事件，卒中和死亡率。主要由于这些原因，国立预防、监测和治疗高血压联合会发表的最新的报告（JNC-7）非常注重界定高血压病（14）。此委员会推荐的血压标准归纳于表25-1，应该引起认真的思考。高血压分级JNC推荐高血压的诊断标准为140/90 mmHg或以上，不管是收缩压或舒张压符合，诊断均成立。如果血压低于160/100 mmHg归为高血压病级，高于160/100 mmHg归为高血压病级。后面的讨论将详述此标准对于如何起始治疗高血压的意义。值得注意的是，此诊断和治疗的决定不考虑年龄、人口统计学特征或是否为多病共存的影响。总的来说，血管压力是首要的标准。主要的例外是对于还有糖尿病或慢性肾病的患者，140/90mmHg不是判断的标准，此时血压为130/80mmHg即可诊断高血压，病应开始治疗。这种明显简化的分级标准并不是说，JNC没有意识到多种伴随着高血压的心血管危险因素的重要影响。其实，它暗示着JNC的此种信念，就是因为高血压病一般来说不容易控制，大量的高血压患者得不到治疗或者治疗不足，这种单独给予血压水平的直接推荐易于被医疗机构理解而采取治疗措施。英爱强调的是，一般患者的降压标准是低于140/90mmHg，对于糖尿病或慢性肾病的患者，降压标准应低于130/80mmHg。为什么JNC选择这个特定的血压标准？毕竟从图25-1可以看出，收缩压为115mmHg甚至更低可以得到更好的预后。简单地说，JNC依据的是关于降低血压减少临床事件的公开发表的临床试验。而大多数临床试验将它们的血压治疗目标控制在140/90mmHg左右。当然，收缩压低于降压标准是低于140mmHg的目标明显减少了临床事件的发生（如图25-2所示）。吸引我们的是，降压目标是否可以更低？我们仍然期待着此种临床试验的证据，这样可以更好地改善高血压患者的预后。作为一种过渡性的概念，JNC将血压为120/80mmHg139/89mmHg之间定义为血压高值。尽管没有推荐对这类群体进行药物干预（除了糖尿病和肾病患者），JNC指出生活方式的改变至少可以减少年龄相关的血压升高，延缓高血压病的发生。 危险因素和代谢综合症 高血压通常与脂质异常，糖代谢异常和肥胖一起归类为心血管病的危险因素。有时被称为代谢综合症、X综合症和高血压病综合症（15）。没有一种名称是完全令人满意的，因为临床表现是多样的。因为心血管和肾脏改变经常是这类危险因素共同影响的结果之一，因此限制了这类名词如“代谢性”的准确性。非常有趣的是这类危险因素可以在生命的早期出现。已有证据表明高血压父母所育的正常血压后代存在代谢异常改变的证据，比如存在微量蛋白尿，左心室结构和功能的改变，或者存在动脉硬化（15）。目前还不确定这些家族是因为遗传倾向还是仅仅是因为外界环境一致。同时应该指出的是，代谢综合症的定义是主观的，可能不能真实地反映出由一种潜在病因导致的综合症（16）。 尽管存在这些矛盾，但毫无疑问的是，这些代谢性的、心血管和肾脏的改变普遍和高血压相关，并且肯定导致个体的心血管风险增加。对于考虑这些并存症，欧洲高血压协会（ESH）（17）的官方指南和JNC的指南大相径庭。简单地说，欧洲高血压协会指南积极支持给予合并多种危险因素的患者更早和更积极的治疗措施，即使血压只是轻微升高。同时允许给予不合并其他危险因素的高血压患者在开始治疗前给予更长的观察期。 有一点是肯定的。所有的指南都指出，每个病人都应该应用已知的心血管病危险因素进行评价。如果存在危险因素，应该对危险因素进行有效的干预。一个重要的例子是：足够的证据表明，对高血压病人进行抑制（降脂）治疗，即使他们的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平没有达到传统的治疗水平，仍然可以有效地减少心血管病的不良事件。 基础定义 美国高血压协会的一个研究小组发表了一个高血压定义的重要论文（19）。这个论文关于高血压的定义较JNC(14)和ESH（17）的定义更加的客观，结合了血压水平和其他临床征象来定义。这个更加基础的定义视高血压为一种影响心肌组织和动脉的结构功能改变的疾病，其中包含了其他肾脏和神经内分泌系统的潜在异常。高血压明显有基因多样性的影响，血压升高（尽管此征象很重要），应该是一种潜在异常疾病的征象。表25-2美国高血压协会的一个研究小组推荐的高血压分级。在考察患者的状态时，除了考虑到血压水平之外，同时也考虑到高血压伴发的危险因素，这些因素同时也是心肌结构和功能改变的证据。分级正常1级高血压2级高血压3级高血压血压水平和心血管病状态血压正常或微高且没有确定的心血管病偶尔或间断血压升高持续血压升高或进展期心血管病显著持续血压升高或终末期心血管病心血管病危险因素无1个危险因素多重危险因素多重危险因素早期心血管病征象无0-121且有心血管病证据靶器官损害无无 早期征象显著损害合并或不合并心血管事件From GILE TD,Berk BC,Black HR, et al.on behalf of the Hypertension Wrting Group.Expanding the definition and classification of hypertension.J Clin Hypertension 2005;7:505-512,with permission. 临床上非常有力的证据支持了此种观点。高血压病人根据他们的不同表型进行区分，比如依据肾素水平测量，年龄，体重，或者器官的结构功能改变（如左心室、小动脉和大动脉的硬化水平）（20），从应用的角度来讲，这种定义没有提供一种简化的实践指南。另一方面，这种初步的工作提供了介入高血压治疗的不同复杂阶段的步骤，如果能够精确描述，将会提供不同的最佳治疗的策略。高血压病人的评估 尽管评估和诊断一个人可能患有高血压病相对简单，但对患者来说却有终生的意义。一般来说，血压升高对于诊断高血压是足够的，但是下面的影响也应该考虑到：患者由于花费成本和不方便没有定期进行随访、改变生活方式和服药，同时患者担心带一个终生诊断的标签。给病人解释高血压病时，医生必须说明如果高血压病没有得到很好的控制，会导致心血管事件、卒中和其他严重的后果。对于许多病人来说，这种严重的事件将会人后在他们的生命中第一次出现。对病人的鼓励是非常重要的，应向患者说明高血压的诊断不会影响到长期的预后，尽管患者承诺会密切关注自己的健康。因为出版的指南对全面评估高血压患者提供了详尽的信息，此处只做一些简要说明。血压测量高血压的诊断必须在2到3次随即测量中确认才能成立，最好间隔一些天。正确测量的技巧在指南中有叙述（14）。一些专家支持对于白大衣高血压（患者在医疗机构中血压升高，但是在其他时间正常）的患者进行动态血压监测，此观点值得怀疑。动态血压监测是一个非常有用的测试，但是如果医疗机构能够对血压升高提供刺激诱因，特别是患者存在其他危险因素或者心肾改变的证据，也不一定需要用动态血压监测来确诊高血压。家庭自测血压非常有意义，但是需注意一般家庭自测血压通常会低于办公室测量，因为此时测量的血压通常是在患者血压相对低时得出的结果。需注意，我们对于高血压病预后的知识是建立在目前已有的临床监测手段上的。实验室和其他检测因为高血压经常和其他危险因素相关，实验室检测比如血脂、血糖、电解质、肝肾功能等是应该的。应该测量空腹值，因为它可以帮助诊断糖尿病，并且计算脂质代谢情况。因为是一个重要的预后因素，微量蛋白尿应该筛查，心电图（或超声心动图）也应该用来采用评价左室肥大或其他心脏问题。所有的检测都是相关的，因为它们对于如何选择降压药物提供了很好的提示。更详尽的推荐可以查看出版的指南（14，17）。治疗步骤 在确定高血压存在后，必须做出决定怎样开始治疗。尽管大多数病人需要降压药物治疗，有证据表明，非药物治疗方案（有时成为生活方式改变）也是有效的。对于希望改变生活方式来控制血压的一级高血压患者（140/90mmHg到159、99mmHg之间），可以采用3个月甚至6个月的非药物治疗方案，尽管JNC7指南偏向于更短的时间。通过改变生活方式后，根据血压是否得到有效控制，决定是否进行药物干预。2级高血压患者需立即进行药物治疗。另一种可选的方案是同时开始药物治疗和改变生活方式，承诺病人如果生活方式改变后能够使得血压控制良好，药物治疗可以减量甚至中断。这种方案比单独改变生活方式更加积极。毕竟，如果生活方式改变不能控制好血压，开始药物治疗可以解释为对病人没有严格遵守生活方式的一种惩罚。不管应用那种方案，合适的饮食和其他措施应该贯穿于高血压治疗的全过程。生活方式改变表25-3总结了一些主要的针对高血压病的生活方式内容。这些内容在其他地方也被引用过（14）。可能最引人注意的结果是那些超重的病人血压下降后同时也成功地减肥了。很有意思的是体重相对少的减轻后血压经常会下降，提示代谢和神经内分泌系统参与了肥胖症患者高血压的发病过程，热量摄取减少后几乎立即反应到血压的下降。超重和肥胖症的预后和控制讲单独论述（21）。同样也应关注DASH饮食。这个方案包括增加蔬菜和水果的摄入，减少脂肪摄入。这种饮食可有效降低血压，尤其在非洲裔病人更为显著，但在家庭中却很难控制。此饮食可获益的研究报告基于专业的预先包装好的食物进行的研究。还没有确定是否此饮食长期坚持可获得较好的收益。低盐饮食可以降低血压。有趣的是，此饮食可能不适合于所有的病人，但对于那些盐敏感性的病人是有益的。对于大量饮酒的病人，有效减少酒精摄入量会使血压受益。尽管适度饮酒可能会有心脏保护作用，但每日饮酒2杯以上通常升高血压，从而单独地损害健康。表25-3对高血压病降压有潜在益处的非药物治疗方案生活方式改变预期收缩压降低幅度体重降低5-20mmHg/降低体重10 kg采用DASH饮食方案8-14mmHg减少食盐摄入2-8mmHg体力锻炼4-9mmHg适度酒精摄入2-4mmHg这些生活方式改变摘自JNC7。From The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:the JNC7 report.JAMA 2003;289:2256-2572,with permission.体育运动，尤其是有氧运动，是另一种非常有用的降压方法。此方法的一个优点是，人们从事一种体育运动常常会坚持成一种习惯。并且坚持运动的人更容易依从其他生活方式的改变，比如监测热量的摄入。最后一个方案，虽然不能直接降低血压，但应引起重视,那就是戒烟，吸烟能显著增加心血管病并发症的几率。应积极鼓励戒烟。开始药物治疗大多数高血压患者降压治疗的目标是血压低于140/90mmHg，高危组患者（比如糖尿病和慢性肾病患者）的降压目标是血压低于130/80 mmHg。关于控制到这个目标的一些控制方案是明确的，有一些是复杂甚至有争议的。对于许多病人来说，开始治疗高血压选择那类药物没有一个普遍性的结论，尽管这不是一个非常重要的问题，因为专家们普遍认识到单独应用一种降压药通常不能控制好血压。如果联合药物治疗，那类药物联合应用最能够有效且容易耐受地降低血压？JNC7经常提到一个程序（图25-3），尽管这个程序于其他指南会有所不同且在高血压病专家中存在争议。至少它提供了一种有用思路。生活方式改变血压未达到目标值（低于140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病低于130/80mmHg）开始药物治疗没有强适应症有强适应症高血压1级（收缩压140-159，舒张压90-99mmHg）大多用噻嗪类利尿剂，可以考虑ACEI、ARB、BB、CCB或联用高血压2级（收缩压160，舒张压100mmHg）大多合用2种，通常为噻嗪类利尿剂， ACEI、ARB、BB、CCB强适应症药物 其他降压药（噻嗪类利尿剂， ACEI、ARB、BB、CCB）根据需要选用血压未达标最佳给药剂量或增加药物达标，考虑咨询高血压病专家图25-3 美国高血压病预防、检测和治疗联合会推荐的高血压病诊断、治疗目标、药物选择策略。（From The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572, with permission）强适应症高血压病人经常伴随有其它症状需要特定的治疗手段。比如，伴有糖尿病或肾病的高血压病人应该有肾素-血管紧张素拮抗剂的治疗，如ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）类或ARB（血管紧张素受体拮抗剂）的治疗。同样，患有心绞痛的病人应该应用受体阻滞剂和钙离子拮抗剂治疗。很明显，降压药物应该依据这些伴随疾病的状况进行选择。表25-4列举了一些主要的强适应症和JNC-7推荐的药物方案。表25-4关于伴随有心血管或其它疾病的高血压患者可能的药物治疗选择摘要强适应症起始治疗选择临床试验支持心力衰竭噻嗪类利尿剂,BB,ACEI,ARB, 醛固酮拮抗剂ACC/AHA心力衰竭指南，MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVDAIRE,TRACE, ValHEFT, RALES心肌梗死后BB，ACEI,醛固酮拮抗剂ACC/AHA 心梗后指南，BHAT,SAVE,CaPricorn, EPHESUS冠心病高风险噻嗪类利尿剂,BB,ACEI,CCBALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCE糖尿病噻嗪类利尿剂,BB,ACEI,ARB,CCBNKF-ADA Guideline,UKPDS,ALLHAT慢性肾病ACEI,ARBNKF Guideline,Captopril Trial,RENAAL,IDNT,REIN AASK再发卒中预防噻嗪类利尿剂,ACEIPROGRESSFurther details of the use of these drugs, and citations for the studies from the studies from which these recommendations are derived, are provided in the JNC-7 report. From The Seventh Report of the Joint Natonal Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC-7 report. JAMA 2003;289:2560-2572, with permission. 高血压病1级起始治疗大多数指南推荐对这类患者起始治疗采用一种药物治疗。欧洲指南（17）和非洲裔美国人的指南（22）没有特别规定采用那种药，它们推荐病人选择主要的降压药物的一种进行起始治疗。JNC-7（14）似乎更偏向于应用噻嗪类利尿剂,但这些指南也同时意识到其它药物也可以考虑应用。即便如此，这些推荐也一直存在争议，不应该盲目地接受。JNC-7偏向的噻嗪类利尿剂来自于利尿剂于安慰剂比较的临床试验，利尿剂能够预防主要的临床事件发生。此推荐的原因大多鉴于最近的一项研究发现，降压和降脂治疗在预防心血管事件临床研究（ALLHAT）(23)。这项前瞻性的研究比较了噻嗪类利尿剂比如氯噻酮 和ACEI类药物赖诺普利、钙离子拮抗剂氨氯地平在高危高血压病人中的治疗效果。值得注意的是这三类药物在主要的研究终点致命性的和非致命性的冠状动脉事件上没有区别但是噻嗪类利尿剂在预防卒中方面优于ACEI类药物，在预防心衰方面优于钙离子拮抗剂。因为噻嗪类利尿剂较其它药物便宜（这种结论只针对药品的购买价格，不包括监测和管理患者的费用），正如ALL-HAT的作者们宣称的，此理由导致了噻嗪类利尿剂被推荐为首选降压药物。不幸的是，此试验的指导原则上存在方法学的缺陷，导致三种治疗药物种偏向于噻嗪类利尿剂的治疗方案。还有，噻嗪类利尿剂相对于ACEI类药物对卒中患者的优势只见于非洲裔美国人。关于心力衰竭的诊断依然存在争论，此原因导致了一些专家认为ALLHAT对于起始药物选择的推荐支持力不足（24-26）。一些特定的原因推荐的特殊药物治疗将会在后面讨论。高血压病2级起始治疗大多数的指南都推荐需要降低血压至少20/10mmHg的治疗需要联合用药起始治疗。和过去的指南比较，这是一个新的进展，尽管单独药物治疗被普遍地接受，除非高血压病非常严重的情况考虑联合用药。此推荐的合理性在于，因为大多数患者最终都需要1个以上药物联合治疗，起始联合用药将会加快治疗进程使得患者能及时地达到目标血压。支持快速达到目标血压的证据来自于最近的VALUE试验（13），此试验表明治疗1月后测量的血压水平是未来5年临床事件的预测因素。对于是采用两种单独的药物联合应用还是采用固定的复方制剂（在片剂或胶囊中包括两种成分），这些指南也已经有了建议。很明显，固定的复方制剂对许多病人来说更加方便，剂量更少，大多情况下更加便宜。 联合用药的进展有效性不是联合降压治疗的唯一原因。副作用或有害事件同样也可以减少。通过以下两种方式来减少副作用或有害事件。首先，因为大多数降压药物为剂量依赖性，可以在相对低剂量时起到它们大部分的降压效果，联合应用两种药物可以在低剂量时提供强有力的降压效果，同时减少有害事件。这种效应特别和噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂或其他已经明确为剂量依赖性副作用的药物有关。第二个原因是联合用药可以通过药物之间互相作用来抵消或减少副作用。举例说联合应用ARB类药物或ACEI类药物联合噻嗪类利尿剂。肾素-血管紧张素阻滞剂可以噻嗪类利尿剂带来的血钾、葡萄糖和其他代谢方面的异常改变。另一个例子是联合用用ACEI药物或ARB类药物联合应用钙离子拮抗剂。应用钙离子拮抗剂外周性水肿，反映出钙离子拮抗剂对于动脉比静脉有更加缓慢的效应，此副作用大部分可以被肾素-血管紧张素阻滞剂抵消掉，它可以使动脉和静脉的扩张效果达到平衡，从而减少外周性水肿的发生。现在，有大量的ARB类或ACEI类药物与低剂量噻嗪类利尿剂（通常为双氢克尿噻）的固定复方制剂。同样也有大量的受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的固定复方制剂。JNC7推荐通常更偏重于小剂量的噻嗪类利尿剂，而其他指南并没有特别强调。实际上，一种钙离子拮抗剂与一种ACEI或ARB类药物的联合应用，由于能够减少外周性水肿的发生，有很好的降压效果而且能够被许多患者所耐受。复杂的联合用药许多病人需要两个以上的降压药物来达到降压目标。严格控制到合适血压水平的临床试验指出通常需要3到4个药物合联用，尤其对于老年人或者有心血管异常史的患者。3个药物联用通常包括钙离子通道拮抗剂、肾素-血管紧张素系统阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂。如果需要第四种药物，受体阻滞剂是一种有用的选择。就像以前提到的那样，应该指出受体阻滞剂如果有应用指征应该早期应用，尤其是对于还有心肌梗死、反复心绞痛发作或心力衰竭病史的患者。除了核心作用制剂和一些老药（如蛇根碱），应该指出不同类型的钙离子通道拮抗剂有额外的作用。如果第一种钙离子通道阻滞剂选用，比如说是二氢吡啶类药物氨氯地平，增加一个非二氢吡啶类药物如维拉帕米或地尔硫卓常常可以取得更长远的收益。偏向于特定的降压药有原因吗？大量的降压药有时会导致混淆。在最近34年完成的一些临床试验来对比不同降压药物的加压贡献。因为血压降低的益处是显而易见的，这些研究没有纳入安慰剂对照，而是对比了不同类型药物对于临床终点事件的影响。一般情况，这些研究得出了此结论：干扰肾素血管紧张素可能是大多数降压治疗的重要策略之一，尽管这种理念应该以控制血压为首要目标。考虑这些实验时，应该指出一个明显的偏倚，大多数研究资金不可避免地偏重于新药，这就意味着没有对老药足够的来评估它们的贡献。尽管如此，最近的研究为药物选择提供了有用的指导。 钙离子通道拮抗剂和其它主要降压药物比较，二氢吡叮类和非二氢吡叮类药物在预防主要的临床事件发生和生存率方面，至少显示了同等的作用（27，28）。一项最近的应用氨氯地平的试验研究了血压轻度升高的患者（高血压前期）但是有冠心病病史的患者，研究发现氨氯地平可以非常有效地减少因为心绞痛发作需要的冠状动脉血运重建和入院（29）。VALUE试验（13）表明，在相同的降压作用的同时，氨氯地平与ARB类药物在预防卒中、冠脉事件和死亡等方面一样有效，只是在预防心力衰竭方面作用稍弱。ALLHAT试验（23）表明，基于氨氯地平的治疗至少与噻嗪类利尿剂或ACEI药物相比，在预防冠脉事件、卒中和死亡方面一样有效。ACEI类药物在高血压治疗中，ACEI类药物在预防主要临床事件方面与其它药物显示了相似的疗效（30）。从来没有完全证实ACEI独立于它们的降压效果之外的益处。在ALLHAT研究中，ACEI类药物和利尿剂、钙离子通道拮抗剂比较，在预防主要的致死性和非致死性的冠脉事件一样有效，即使此试验设计把ACEI药物置于与其它药物相比不利的地位。一个澳大利亚的研究表明，ACEI具有和噻嗪类利尿剂一样的血降压效果之外还有其它的优势，特别在预防心肌梗死方面（31）。最近，ASCOT 试验（Anglo Scandina Cardiac Outcomes Trial）表明（图254），ACEI药物合并一种钙离子通道阻滞剂比传统的受体阻滞剂/利尿剂合用在降低死亡率，预防冠脉事件和卒中方面具有更加明显的疗效。尽管ACEI药物合并钙离子通道阻滞剂这两种新药的组合在降压方面比老药略好，这些数据的细节分析表明这不能解释这些新药良好的临床受益。 血管紧张素受体拮抗剂此类药物是最新的一种降压药物，能够有效降低血压并且能够很好地耐受。如图255所示，和其它降血压药物一样，ARB类药物在预防主要的心血管事件方面至少具有相同的疗效(34)。与ACEI类药物相似，它们也适用于充血性心力衰竭。初次之外，对于合并糖尿病肾病的高血压患者，ARB类药物显示出可以阻滞终末期肾病发展的效果（35、36）。最近，ARB类药物可能在其它2个领域的益处已经逐渐清楚。对于高危高血压患者（比如心电图有左心室肥大的表现）减少卒中的比较，losartan较受体阻滞剂增加了25有效率。对于已经患有缺血性卒中的患者，厄贝沙坦除了和双氢克尿噻一样具有相同的降压效果外，还有减少卒中事件发生率25。 ARB类药物区分与其它降压药物的另一个领域是房颤的预防，尽管这些数据是新发现的。同样的对于左心室肥大的高血压患者，与受体阻滞剂比较，ARB类药物losartan能够除了具有相同的降压效果外，还能有效预防房颤的发生（39）。对于应用药物或电复律转复为窦性心律且应用可达龙的患者，增加厄贝沙坦较安危机比较，同样可以减少房颤的复查（40）。这种潜在的重要发现的进一步研究尚需进行。 特殊条件因为本章主要集中讨论成年人的原发性高血压，这里将不讨论妊娠高血压的管理（这个问题最好留给手过高危妊娠知识训练的产科医师或资深的高血压病专家）。同样，已经成为一个重要的亚领域的儿童高血压，也不在本章的讨论范围。应该指出，随着发生肥胖和代谢综合征的青少年的增多，青少年高血压病的发病率不可避免地增多了。治疗不当的表现对于80%的患者合理的联合用药可以取得满意的降压效果。但对于一些病人，尽管经过这些努力，但是仍然会出现治疗欠佳。尽管目前有许多有用的药物，但是对于一些难治的高血压患者仍然需要一些创新的药物来取得理想的降压效果。大多数的病例，可能应该仔细研究为什么降压效果不满意。下面简要列举了一些治疗欠佳的可能原因。依从性差很不幸的是，许多高血压患者甚至没有执行他们的药物处方，即使执行了，也很少有人能够始终贯彻推荐的治疗方案。这种所谓药物依从性差的解释不能完全令人满意；可能病人以为他们的诊断不够准确，或者他们相信生活方式的轻微改变就可以降低他们的血压。其他病人可能简单地采用否认的策略避免高血压诊断所带来的压力。药物的副作用可能是药物依从性差的一个因素，但是新型的药物一般都有很好的耐受性。费用问题可能是患者依从性差的应该原因，应该指出，尽管医疗保障体系中药物以最低的价格提供甚至完全免费，药物依从性依然普遍较社区差。在评估治疗效果差的结果时，临床医生应该考虑到药物处方没有严格地被遵循的可能。 不恰当的联合用药就像本章所提到的，联合用药对于避免复杂的药物副作用非常重要。可能联合用药种最普遍的错误就是遗漏了利尿剂。大部分病人的饮食中含盐量过高，而盐是一种减弱降压药物效果的重要因素。如果病人不愿意改变他们的饮食饮食习惯，当然应该考虑应用利尿剂（通常指双氢克尿噻 25mg/日 ）。 冲突的非降压药物对症处理的一些非降压药物可以引起血压升高，并且干扰了降压药的作用机制。其中最普遍的一类是非摘体类抗炎药，这类抗炎止痛的药物经常导致水钠储留从而升高血压。不管传统的药物或新一代的COX2-选择性阻滞剂都有此种作用。如果必须应用此种药物，同样也有必要考虑增加一种利尿剂或增加利尿剂的剂量来减少水钠储留作用。口服避孕药是另一种常见的可引起血压升高的药物。同样，一些感冒药，特别是那些含有拟交感活性和抗组胺成分的药物，可以升高血压。通常这类治疗仅仅是为了短期内缓解症状，一旦停用，他们的升高血压的副作用就会消失。一些食物也能够升高血压，如果出现降压治疗不佳时，也应要求病人停用。继发性高血压如果经过规范的治疗方案后，病人血压仍然没有很好地控制，并且能够排除掉其他明显的原因，此时可能要考虑继发性高血压的存在。对那些血压一开始记录时就迅速恶化时的患者，尤其应该考虑继发性高血压的存在。系统的评估和诊断继发性高血压要经过复杂的实验室和影像学技术的检查。正因为如此，当怀疑继发性高血压存在时，通常委托病人给评估这些检查的高血压专家。表25-5提供了一个继发性高血压形式的概要。详尽内容应该咨询专业的细节描述。高血压病急症真正的高血压急症通常需要住院治疗，关于它的详细描述不在本章的论述范围。高血压急症通常不是仅仅依靠高血压水平来定义，而是需要急性血压升高的相关效应。高血压脑病，肺水肿，出现血尿通常是这些效应的表现。此种情况明显需要密切地积极治疗，通常是根据预测的潜在原因和高血压急症的发病特征来选择静脉治疗。非常高的血压收缩压高于180mmHg，且没有急性的伴发临床发现通常被认为是高血压急症，此现象在日常临床实践中能够发现。许多年以前，流行给此类病人口服速效的钙离子通道阻滞剂，此方法可以使血压在数分钟内回复至正常水平。不幸的是，这种快速策略通常会使血压在数小时后回复到高水平，有时伴随有卒中或大的心血管事件。目前，口服治疗仍然可以接受，但是需应用长效作用的药物。比如可乐定、ACEI类、ARB类、受体阻滞剂和长效钙离子拮抗剂通常可以在1-4小时内将血压控制在可以接受的水平。应该积极地考虑联合两种药物治疗，但即使初始血压水平降至理想水平，病人也应继续随访以确保血压控制在可接受的水平。疗效在美国，几次大的公共卫生运动已经使人们熟悉了高血压病的危害，并且鼓励人们积极诊治。由国立卫生院负责的美国高血压病教育计划，多年来成功地开展了公共卫生运动。基于此原因，美国的高血压病管理可能比世界其他国家更加成功。即便如此，国家健康和营养调查研究（NHANES）显示我们的结果仍然有些令人失望（40）。大约3/4的高血压病人知道他们患有高血压，但仅仅有一半的患者接受某种形式的治疗，仅仅有1/3的患者血压控制在可接受的水平。大量的社会、心理、经济等原因的研究来解释此结果（41），但可能最重要的原因之一在于临床医生没有尽到足够的义务来控制他们病人的血压。就像我们人口年龄一样，越来越多的人需要多种治疗来应对增多的疾病。显然，药物方案的复杂性、接受多种药物治疗的患者难以预测的症状或其他的副作用、以及费用问题至少能部分解释为什么难以取得理想的效果。高血压自身是一个非常好的例子，给予目前进展的认识，我们现在知道高血压是一种典型的大的综合症。由此种情况的患者必须也同时治疗相关的问题如血脂异常和糖尿病。如前所述，伴有正常或者基本正常低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的高血压患者，小剂量的他丁类药物显示出能够有效地改善预后（42）。事实上，那些接受现在的降压药物合并他丁类药物的治疗方案较传统的降压药在减少主要的冠脉事件方面能降低48%发病率，能减少44%的卒中发生率。从延长生命和减少临床事件方面，这是一个好的消息。但同时它增加了处理这种广泛流传状态的挑战性。从实践的角度讲，高血压患者取得理想的治疗效果通常需要一个团队，它能提供足够资源并且处理这种复杂状况时能够和临床积极交流。23