YBC创业基金申请表.doc

YBC模式标准
YBC创业基金申请表
【此表由申请人填写】
创业办公室填写
申请编号：
审核意见：
填表说明：
1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；
2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；
3、填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：；
4、对于多重选择，请在正确的答案框内打“√”；
5、如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例；
6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）；
7、请获准通过的申请人继续填写《商业计划书》，我们将派工作人员与你保持联系；
8、该表中，联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地户籍。
9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。
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个人资料

版权所有 第1页 共111页

姓 名： 厉娟
性 别： 女
民 族： 汉
出生年月： 1983年8月29日
户籍所在地： 山东省日照市
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身份证号： 371102198308290040
婚姻状况： o 未 婚 已 婚
常住地址： 山东省日照市东港区望海小区

家庭地址： 山东省日照市东港区望海小区

邮政编码： 276826
家庭电话： [phone]
手 机： 13562376811
传 真： 0633-3315555
电子邮箱： 514321372@
直系亲属姓名及关系： 侯宗强
身份证号： 371102198210237516
电 话： 13963066166
地 址： 山东省日照市望海小区
邮政编码： 276826
你如何得知我们的公益项目？
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有创业点子吗？ 有 o 无
有创业项目吗？ 有 o 无
如果有，请说明：
拟创业项目的行业 商业
三年内，企业将提供的岗位数 4人
创办企业的省市 山东省日照市
项目启动/运行所需资金 20万元
自有资金： 15万元
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筹借资金： 5万元
是否有过创业经历 是 o 否

YBC模式标准
机会平等
我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。
残障 ¨ 是 否
（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）
犯罪记录 ¨ 有 无

自有车辆资料 ¨ 有 无
车牌号码： 无 品 牌 无
车辆登记日期： 无
若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 无 ，月还款 无 ，还款终止时间为 无 年 无 月。

房产情况
o 单位分配
自购无贷款房
o 自购有贷款房
若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 无 ，月还款 无 ，还款终止时间为 无 年无 月。
o 租房，月租金 无
o 其他 无

目前工作状态
全 职，单位及职务： 日照市东港区亿帮建材经销处 总经理
o 兼 职，单位及职务： 无
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o 无工作，时间 无 个月，原因 无

工作经历（最近两份主要工作）
工作单位 日照市华伟纺织有限公司 工作单位 日照市宜家家居有限公司
工作职务 职员 工作职务 经理
工作年限 2年 工作年限 2年

教育背景
最高学历 大专
学校和专业 日照市广播电视大学 财务会计
其他资格认证 ¨ 有 无
如果有，请列出证书及级别：

是否接受过与创业相关的培训或咨询 ¨ 是 否
如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询： 无

创业项目（点子）
项目（企业）名称： 日照市东港区亿帮建材经销处
有关项目的简述： 公司主要经营江苏常州木业有限公司德威地板，    
德威木业始建于1996年，是国内地板行业第一批骨干企业占地百余亩，总投资2.8亿元，是一家专业生产中、高档木地板，并具有一定规模的大中型。经过十余年的蓬勃发展，已经成为集资源、研发、销售为一体，并具有一定规模的大型企业，产品系列覆盖了强化地板、实木复合地板、实木地板等广泛的使用领域。公司具有年产木地板1200万平方米的规模，其中NCD地板年产能力700万平方米，是目前国内在NCD地板生产领域产能最大，唯一完全采用自动化生产设备的企业。 德威独创的“ncd无边角处理技术”，不仅是中国强化木地板行业的一次创新，而且使我国强化木地板制造技术达到世界领先水平，引领了强化木地板行业的一场技术革命。

创业形式 个体经营 ¨ 合伙经营
是否需要或拥有经营场地 是 ¨ 否
如果是，请给出地址及面积 日照市观海苑建材市场B区2号 120平方米

企业银行帐户 有 ¨ 无
开户行： 日照银行
户 名： 厉娟
帐 号： 810101799501020488
开户行地址及邮编： 日照银行海滨二路支行 276826

财务信息
创办企业所需资金 ¥ 200000.00

资金来源 数 目 在申请 获得申请
自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持） ¥ 100000.00
银行贷款 ¥ ¨ 是 ¨ 是
地方政府补助 ¥ ¨ 是 ¨ 是
现有设备的价值 ¥
其他资金来源 ¥ 50000.00 ¨ 是 ¨ 否
请说明是何种资金来源：
希望从我们的项目获得多少资金： ¥ 50000.00
对我们提供的扶持资金有何用途： 购进商品再销售
是否向其他机构申请过资金支持 ¨ 是 否
如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：

之前是否申请过我们的项目资助 ¨ 是 否
如果是，请说明

请简要阐述对创业的理解： 人的一生是短暂的，我们不应该选择平庸、碌碌无为的生活！我出生在农村，家长把我培养成才，我要通过自己的知识和努力，让我的家人过上幸福、富足的生活。

联系人
请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。
姓 名： 徐广松 姓 名： 李晓
单位及职务： 日照市观海苑党支部书记 单位及职务： 经理
身份证号： 372824195507210916 身份证号： 371102198511283241
联系电话： [phone] 联系电话： [phone]
地 址： 日照市观海苑建材市场 地 址： 日照市海曲中路

邮政编码： 276826 邮政编码： 276800

我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。
签名： 厉娟 日期： 2012年9月4日
谢谢完成本申请书！

注意：请将您填写的申请表格作为邮件附件发送到您所在地区的YBC地方办邮箱。

附注：YBC邮箱地址表
办事机构
电子邮箱
备注
全国办
china@

北京办
Beijing@

上海办
shanghai@

紫竹办
zizhu@

杨浦办
yangpu@

辽宁办
Liaoning@

沈阳办
Shenyang@

大连办
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鞍山办
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营口办
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内蒙办
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呼伦贝尔办
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山西办
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山东办
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德州办
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威海办
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福建办
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丽江办
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迪庆办
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青海办
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绵阳办
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