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1、 YBC模式标准 YBC创业基金申请表 【此表由申请人填写】 创业办公室填写 申请编号： 审核意见： 填表说明： 1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表； 2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写； 3、填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：； 4、对于多重选择，请在正确的答
2、案框内打“√”； 5、如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例； 6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）； 7、请获准通过的申请人继续填写《商业计划书》，我们将派工作人员与你保持联系； 8、该表中，联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地户籍。 9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。 粘贴申请人近期免冠一寸 个人资料 版权所有
3、 第1页 共111页 姓 名： 厉娟 性 别： 女 民 族： 汉 出生年月： 1983年8月29日 户籍所在地： 山东省日照市 □ √ 身份证号： 371102198308290040 婚姻状况： o 未 婚 已 婚 常住地址： 山东省日照市东港区望海小区
4、 家庭地址： 山东省日照市东港区望海小区 邮政编码： 276826 家庭电话： 0633-3315555 手 机： 13562376811 传 真： 0633-3315555 电子邮箱： 514321372@ 直系亲属姓名及关系： 侯宗强 身份证号： 371102198210237516
5、 电 话： 13963066166 地 址： 山东省日照市望海小区 邮政编码： 276826 你如何得知我们的公益项目？ □ √ □ √ 有创业点子吗？ 有 o 无 有创业项目吗？ 有 o 无 如果有，请说明： 拟创业项目的行业 商业
6、 三年内，企业将提供的岗位数 4人 创办企业的省市 山东省日照市 项目启动/运行所需资金 20万元 自有资金： 15万元 □ √ 筹借资金： 5万元 是否有过创业经历 是 o 否 YBC模式标准 机会平等 我们实行机会平等的政策，
7、为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。 残障 ¨ 是 否 （注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等） 犯罪记录 ¨ 有 无 自有车辆资料 ¨ 有 无 车牌号码： 无 品 牌 无 车辆登记日期： 无 若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 无 ，月还款 无 ，还款终
8、止时间为 无 年 无 月。 房产情况 o 单位分配 自购无贷款房 o 自购有贷款房 若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 无 ，月还款 无 ，还款终止时间为 无 年无 月。 o 租房，月租金 无 o 其他 无 目前工作状态 全 职，单位及职务： 日照市东港区亿帮建材经销处 总经理 o 兼 职，单位及职务： 无
9、 □ √ o 无工作，时间 无 个月，原因 无 工作经历（最近两份主要工作） 工作单位 日照市华伟纺织有限公司 工作单位 日照市宜家家居有限公司 工作职务 职员 工作职务 经理 工作年限 2年 工作年限 2年
10、 教育背景 最高学历 大专 学校和专业 日照市广播电视大学 财务会计 其他资格认证 ¨ 有 无 如果有，请列出证书及级别： 是否接受过与创业相关的培训
11、或咨询 ¨ 是 否 如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询： 无 创业项目（点子） 项目（企业）名称： 日照市东港区亿帮建材经销处 有关项目的简述： 公
12、司主要经营江苏常州木业有限公司德威地板， 德威木业始建于1996年，是国内地板行业第一批骨干企业占地百余亩，总投资2.8亿元，是一家专业生产中、高档木地板，并具有一定规模的大中型。经过十余年的蓬勃发展，已经成为集资源、研发、销售为一体，并具有一定规模的大型企业，产品系列覆盖了强化地板、实木复合地板、实木地板等广泛的使用领域。公司具有年产木地板1200万平方米的规模，其中NCD地板年产能力700万平方米，是目前国内在NCD地板生产领域产能最大，唯一完全采用自动化生产设备的企
13、业。 德威独创的“ncd无边角处理技术”，不仅是中国强化木地板行业的一次创新，而且使我国强化木地板制造技术达到世界领先水平，引领了强化木地板行业的一场技术革命。 创业形式 个体经营 ¨ 合伙经营 是否需要或拥有经营场地 是 ¨ 否 如果是，请给出地址及面积 日照市观海苑建材市场B区2号 120平方米 企业银行帐户 有 ¨ 无
14、 开户行： 日照银行 户 名： 厉娟 帐 号： 810101799501020488 开户行地址及邮编： 日照银行海滨二路支行 276826 财务信息 创办企业所需资金 ¥ 200000.00 资金来源 数 目 在申请 获得申请 自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持） ¥ 100000.00
15、银行贷款 ¥ ¨ 是 ¨ 是 地方政府补助 ¥ ¨ 是 ¨ 是 现有设备的价值 ¥ 其他资金来源 ¥ 50000.00 ¨ 是 ¨ 否 请说明是何种资金来源： 希望从我们的项目获得多少资金： ¥ 50000.00
16、 对我们提供的扶持资金有何用途： 购进商品再销售 是否向其他机构申请过资金支持 ¨ 是 否 如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：
17、 之前是否申请过我们的项目资助 ¨ 是 否 如果是，请说明
18、 请简要阐述对创业的理解： 人的一生是短暂的，我们不应该选择平庸、碌碌无为的生活！我出生在农村，家长把我培养成才，我要通过自己的知识和努力，让我的家人过上幸福、富足的生活。
19、
20、 联系人 请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。 姓 名： 徐广松 姓 名： 李晓 单位及职务： 日照市观海苑党支部书记 单位及职务： 经理 身份证号： 372824195507210916 身份证号：
21、 371102198511283241 联系电话： 13306338533 联系电话： 15206332320 地 址： 日照市观海苑建材市场 地 址： 日照市海曲中路 邮政编码： 276826
22、 邮政编码： 276800 我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。 签名： 厉娟 日期： 2012年9月4日 谢谢完成本申请书！ 注意：请将您填写的申请表格作为邮件附件发送到您所在地区的YBC地方办邮箱。 附注：YBC邮箱地址表 办事机构 电子邮
23、箱 备注 全国办 china@ 北京办 Beijing@ 上海办 shanghai@ 紫竹办 zizhu@ 杨浦办 yangpu@ 辽宁办 Liaoning@ 沈阳办 Shenyang@ 大连办 dalian@ 鞍山办 Anshan@ 营口办 yingkou@ 内蒙办 neimenggu@ 呼伦贝尔办 hulunbeier@ 山西办 shanxi1@ 陕西办 shanxi@ 山东办 Shandong@ 德州办 dezhou@ 威海办 weihai@ 福建办 Fujian@ 昆明办 Kunming@ 丽江办 lijiang@ 迪庆办 diqing@ 青海办 Qinghai@ 成都办 Chengdu@ 绵阳办 mianyang@ 宁夏办 Ningxia@ 版权所有 第8页 共8页
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