小儿胃肠外营养支持.doc

小儿胃肠外营养支持
parenteral nutrition
湖南省儿童医院ICU 张新萍
概况
营养支持的目的：提供必须的营养底物以维护细胞、组织与器官的功能与代谢以利于病人的康复。
分类：全肠外营养　TPN
　　　　部分肠外营养　PPN
适应症
不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、肠道感染性疾病、囊性纤维化、胃肠道的构造异常或功能丧失。
严重的营养不良
分解代谢旺盛时期的病人,例如烧伤、严重创伤或败血症。
一些临床症状迫使肠完全静止的病人,例如坏死性小肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术
上呼吸机的患儿
禁忌症
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱
高胆红素血症
肝肾功能不全的应慎用
病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者
临床营养支持的新认识
临床营养已向EN方式转化。
提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。
利用营养物质达到治疗作用而不仅仅是营养作用。
应用生长因子增加营养物质的作用。
预防性营养支持，即择期手术前开始营养。
治疗原则
供给全面的适量的平衡的营养物质且个体化
密切观察重要脏器的功能状况
定时定期地检测生化及临床检查
静脉营养只代替了胃肠的消化吸收功能，不能代替它的免疫，内分泌功能。
途径
中心静脉营养：长期肠外营养支持者，患者热卡和蛋白质需要大于周围静脉营养支持的安全极限者，对液体量摄入有限制者。
一般选用锁骨下静脉、脐静脉、颈内或颈外静脉。
外周静脉：对于肠外营养不超过15ｄ者，中心静脉插管有困难或不能实施者，可采用周围静脉输入。
近几年临床上采用了一种新的输入技术，即经周围静脉插入中心静脉导管(PICC)的技术，其特点是用高生物相容性的、很细的(外径0 8ｍｍ)导管由肘静脉插入中心静脉。PICC是一种实用、感染性并发症最少的置管方法,是实施肠外营养的安全途径。
中心静脉营养
优点： A：可输入高浓度葡萄糖，
B：输入液体多，
C：保留时间长，上腔静脉的血流速度 5ml/min
D：液体外渗机会少。
缺点： A：易致全身感染，注意无菌操作，用滤过器（原因：一般患者全身抵抗力差，易感染，易发生导管并发症，细菌多为金葡菌，表皮葡萄球菌）
B：插管后损伤，气胸、血胸
C：插管期间发生栓塞：中心静脉血栓（4-50%）、肺梗塞。

外周静脉营养
优点：全身感染机会少，易操作护理。
缺点：A：只能输入12.5%以下葡萄糖
B：更换部位，对病人刺激大
C：多次穿刺困难。
营养素
A、水
量：1500-1700ml/m2/d
婴儿：150-180ml/kg/d
具体水量与具体病情相联系
1、液体量增加:
（1）不显性失水增多，光疗增加10-20%，暖箱增加20%，体温增加1℃，水份增加13%，以及周围温度、湿度都会影响，
（2）第三间隙液增多，胸腔积液，腹水等都要算进去。
（3）有明显失水的，如腹泻。
2、液体量减少:
（1）脑水肿，先心病，术后等，
（2）不显形失水减少，气管内插管接呼吸机减少20%，头罩吸氧，双闭式暖箱等。
热卡
可比经胃肠的热卡稍低，因经胃肠消耗一定热卡，一般婴儿110-120kcal/kg ，静脉营养达100kcal/kg就可以，烧伤要增加更多，发热增加20-30%。
占热卡百分比：脂肪30-35%，蛋白质10-15%，葡萄糖50-60%，液体与热量之间比例：热：液=1：1.5，最起码1：1。
碳水化合物
葡萄糖是体内如脑组织、红细胞等所必需的能量底物，也是各类糖中最符合机体生理需要的碳水化合物。因此，葡萄糖仍然是营养支持底物中主要的碳水化合物。
　　　葡萄糖能提供较高热量，在所有组织中代谢，与其它药无配伍禁忌，与塑料袋、玻璃瓶无反应。糖能起保护氨氮的作用，能平衡脂肪代谢，提供能量充分利用氨基酸。
　　　然而，在严重创伤、大手术后、糖尿病、肝病、尿毒症、脓毒症和严重应激反应等情况下，可发生葡萄糖不耐性。果糖也是一种生理性糖，体内含量较葡萄糖少，研究表明静脉输入大剂量果糖可引起乳酸中毒和高尿酸血症以及ATP的缺乏。因此在长期胃肠外营养时，不宜单独以果糖作为代替葡萄糖的唯一能源。木糖醇是一种五碳糖醇，国外有些国家已用于临床。最新研究表明葡萄糖、果糖和木糖醇以8：4：2比例供给有最好的代谢效应。
浓度：葡萄糖过高可引起呼吸停止，周围静脉葡萄糖浓度?12.5%，中心静脉可达30%。
热卡：占总热卡50－60%。
　结晶葡萄糖　1g=3.4cal
输糖速度 4-6mg/kg/min，0.4g/kg/h。
每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，血糖维持在正常范围，尿糖±。葡萄糖少，蛋白质不能充分利用，停时要慢慢停，以免突然停发生低血糖。
脂肪乳剂
制剂：
　长链脂肪乳注射液（LCT）
　中/长链脂肪乳注射液（MCT/LCT）
优缺点：LCT为机体提供了生物膜和生物活性物质代谢所需的多不饱和脂肪酸。然而发现， LCT存在一些代谢及免疫功能方面的缺陷。
　　MCT/LCT由于其理论上具有体内水解、氧化清除快,不依赖肉毒碱转运,以及对免疫系统影响少，不易在肝内及外周组织中浸润等优点，认为是较理想的能源物质。因此选择中/长链脂肪乳剂比长链脂肪乳剂有更好的临床效果。
　　为使二者能均匀地使用,而产生结构性脂乳，即在一个甘油三酯的分子结构上，既有MCT又有LCT。结构性脂乳被认为比物理混合的中/长链脂乳具有更小毒性、更有效的省氮效应，以及不影响机体网状内皮系统等优点。
热卡：不主张高于总热量的40-50%，
10%脂肪乳1ml=1.1cal
20%脂肪乳1ml=2cal。
量
　　新生儿： 2-3g/kg/d，
　　儿童：4g/kg/d
　　成人：2.5g/kg/d
　　从小剂量0.5-1g/kg/d开始，逐渐增加，一般生后2-3天就可用，每2-3天增加0.5g/kg/d，早产儿从0.25g/kg/d开始。当用量> 2g/kg/d，需监测血糖的澄清度（停止输脂乳后2小时抽血离心，观察血清，呈乳糜状就应减量，当第二次用前2小时抽血离心，仍呈乳糜状就应停止。
速度
　　　最好24小时均匀输入，进入最快也要大于8小时。儿童能承受的最大速度为1ml/kg/min
作用:
提供非蛋白热量和均衡的热量来源
提供必需的脂肪酸
为病人提供能量,增强清除二氧化碳的能力
协助脂溶性维生素吸收
脂肪乳剂优点：
高能低容：体积少提供热量高
等渗性：不经过肾，不会引起利尿，高渗综合征。
供给必需脂肪酸
脂肪乳剂缺点
高胆红素血症，
pt<10万有出血倾向，血栓，相对禁忌症，
严重疾病：肝炎、胰腺炎、肺部严重感染（有可能加重呼吸困难）暴发性严重感染相对禁忌。
蛋白质
氨基酸可定义为由必需氨基酸和非必需氨基酸组成的“标准”混合物或“特定”混合物。
特定的氨基酸混合物主要适用于那些标准氨基酸成分不能满足生理或代谢需要的病人。特定的氨基酸包括以下几种:
　　结晶氨基酸:适用于早产儿或幼儿。含有牛磺酸、谷氨酸、天冬氨酸,增加了酪氨酸的量,减少了蛋氨酸、苯丙氨酸和甘氨酸的量,补充了半胱氨酸。
　　肝用氨基酸:适用于肝性脑病病人治疗,或者是由于肝硬变、肝炎、不耐受标准氨基酸的肝病病人。
　　肾用氨基酸:适用于肾功能不全的不耐受标准氨基酸溶液的肝病病人。
量：0. 5g/kg/d 开始，以后每1-3天增加1次，每次增加0.5g/kg/d，生后2-3天可用，新生儿可用3g/kg/d，<1岁婴儿2.5g/kg/d，4-12岁 1.5-2g/kg/d，成人 1g/kg/d 。
需从肾脏排出，有肾脏病变的需减量，注意需同时输入其它营养成分，
1g氮需150-250cal热量，同时输入电解质，监测肾功能，血生化。
儿童病人必需正氮平衡（进>出）
电解质、微量元素
K+： 2-4mEq/kg/d，
Na+： 3-8mEq/kg/d，
Ca++, Mg++, P ： 1mEq/kg/d。
安达美： 15kg以上才开始用0.1ml/kg/d（微量元素）
派达益儿 <15kg用4ml/kg/d（微量元素）
水乐维他 1ml/kg/d（水溶性维生素）
维他利匹特 1ml/kg/d（脂溶性维生素）