上颌第一恒磨牙遗漏根管再治疗的临床分析.doc

上颌第一恒磨牙遗漏根管再治疗的临床分析
摘要
目的:探讨上颌第一恒磨牙根管治疗中遗漏根管的原因及对策。方法：上颌第一恒磨牙再治疗中通过插入小号K锉进行X线片偏移投照技术（近中或远中）及手术显微镜下仔细探查髓室底所确认的遗漏根管病例9例，记录再治疗中发现遗漏根管的部位，数量及疏通的根管数目并进行分析。记录近颊根根管分型、根管预备过程中并发症的情况，评价疗效。结果：再治疗中发现上颌第一恒磨牙遗漏一个根管病例8例，遗漏两个根管病例1例；遗漏部位为近颊根管1例，近颊舌侧根管根管5例，远颊根管2例，腭侧根管1例；再治疗中可重新疏通的遗漏根管7例。结论：上颌第一磨牙MB2发生率高，通常狭窄、弯曲、隐蔽，是临床治疗的难点；临床医生有意识地寻找和在显微镜下的可视化操作能提高MB2根管的发现率和治疗的成功率。
关键词：上颌第一磨牙；近颊第二根管；遗漏根管；根管手术显微镜；根管再治疗
1 前言：
近年来随着根管治疗的逐步普及，再治疗的病例也逐渐增多，造成牙髓治疗失败的原因是微渗漏的发生，而充填物的冠渗漏，牙折及遗漏根管是造成微渗漏的主要因素[1]。上颌第一恒磨牙在口腔内萌出较早，在临床接受牙髓治疗的机会较多，然而有资料统计它的治疗成功率低于口内其他牙齿，一个主要原因就是它的根管解剖结构复杂[2]，遗漏根管的几率较高。其中上颌第一磨牙近中颊第二根管(second mesiobuccal canal，MB2) 狭窄、弯曲，根管口隐蔽，是临床诊断和治疗的难点。大量研究表明，MB2根管存在比例高，但临床发现率和治疗率均偏低[3]。MB2根管的遗漏是治疗失败的重要原因。有学者研究发现：临床医生有意识地寻找MB2根管和根管显微镜等现代根管治疗器械的应用能显著提高MB2根管的临床诊治率[4,5 ]。本研究收集临床需行根管再治疗的上颌第一磨牙64个，在根管显微镜的辅助下运用现代根管治疗技术诊治MB2根管，通过对上颌第一恒磨牙再治疗病例的回顾，分析上颌第一恒磨牙根管治疗中遗漏根管的常见原因及寻求治疗技术的改进。

2 对象与方法：
2.1病例选择
选择2012年6月2013年6月间在重庆医科大学口腔医院牙体牙髓科就诊且需行根管再治疗的上颌第一磨牙64个，男35例，女29例，年龄23-51岁。，在再治疗过程中发现遗漏根管病例9例，其中男4例，女5例。病例纳入标准：①患者同意进行牙髓治疗并能配合医师完成整个治疗过程；②患者张口度正常；③患者同意进行牙髓治疗并能配合医师完成整个治疗过程。排出标准：①纵折牙；②重度牙周病患牙（松动II度以上，根周牙槽骨吸收至根尖1／3区）。治疗牙位均为上颌第一恒磨牙，其余治疗的患牙不纳入本研究。
2.2材料与器械
牙科手术显微镜(Pico, 蔡司，美国)，根尖定位仪(Propex，Densply，瑞士)，手用镍钛器械套装(ProTaper，Densply，瑞士)，热压重填系统( System B，Analytic Endodontics，美国)，热压注射机(ObturraH，Spartan，美国)，用电携热器 （Touch Heat 5004，Analytic Technology，美国)，超声治疗仪(Suprasson PMAX，赛特力，法国公)，根管锉及手用根管锉(C+ File，VDW，德国)。
2.3治疗方法
首先对患牙进行术前X线片评估，符合病例纳入标准的患牙均先经过以下治疗：①去除原充填物，牙合面开髓制备洞型，必要时应将洞型的外形线适当偏向近中侧，暴露覆盖近颊根管口的牙本质嵴并去除，使髓室底完全暴露，器械进入根管的进路为直线；②去除原根管充填物，拍初尖锉片，如发现初尖锉不在根管中央或有其它根管透射影像应怀疑遗漏根管的存在，可通过X线片偏移投照（近中或远中）大致明确遗漏根管的部位及方向，常规清理髓腔和已探查到的根管，1%次氯酸钠冲洗，气枪吹干髓室底保证视野清晰。③调节手术显微镜的焦距、亮度及患者的体位，在放大4-16倍的视野下仔细探查髓室底寻找遗漏根管口，若近颊根管口存在峡区，可直接在峡区内探查，必要时可用球钻或长柄球钻将较细的峡区适当磨宽并加深后再探查，如髓室底钙化导致根管口不清可用显微超声工作尖小心去除根管口相应位置钙化组织以暴露根管口，疑为遗漏根管口时，将6#、8#、10# SSK锉旋转式插入根管口内，若能插入根管内4mm深则可确认为遗漏根管，1%次氯酸钠与15% 交替冲
洗根管，小号8#锉仔细疏通根管至工作长度，记录疏通的遗漏根管数目。④确定工作长度，用逐步后退法预备根管后封氢氧化钙，氧化锌暂封患牙。一周后如患牙无不适症状可超声冲洗根管2分钟后用冷牙胶侧方加压法充填根管，永久性充填患牙或转诊进行修复治疗。
2.4临床评价
术后半个月、半年定期复查，并且拍X线片检查根尖病变愈合情况，治疗成功的标准为：①患者无主观症状，患牙能正常行使功能；②牙周组织健康；③X线片显示根尖病变进行性或完全愈合；④修复体在外形及功能方面均达到满意效果。

3.结果
如表1所示，再治疗中发现遗漏一个根管病例8例，遗漏两个根管病例1例；遗漏部位为近颊根管1例，近颊舌侧根管（MB2）根管5例，远颊根管2例，腭侧根管1例。其中由于根管口钙化引起的根管遗漏4例，根管变异（I-II型颊根或2个腭根）引起的根管遗漏3例，髓室顶未完全去除导致根管口被屏蔽而引起的根管遗漏2例。治疗中可重新疏通的遗漏根管7例，有两例由于根管口钙化较深而无法疏通，治疗中未发生根管侧穿或髓室底穿，术后半年复查未发现治疗失败

表1 上颌第一恒磨牙遗漏根管的部位及原因

近颊根管（MB）
近颊舌侧根管（MB2）
远颊根管（DB）
腭侧根管（P）
腭侧近中根管（P2）
合计
可疏通根管数量
根管口钙化
1
3
0
0
0
4
2
根管变异
0
0
2
0
1
3
3
根管口屏蔽
0
2
0
0
0
2
2
合计
1
5
2
0
1
9
7

4．讨论
上颌第一磨牙MB2根管的发现率、根管分型及其临床意义：上颌第一磨牙MB2根管具有极高的发生率和较低的临床治疗率[6]。自从1925年Hess首次报道上颌磨牙中54％具有四个根管以来[5]，学者们对于上颌第一磨牙近颊根的离体研究、临床观察和治疗失败原因进行了大量的探索。从对上颌磨牙近颊根的分型发现：不同的根管分型其治疗难度和临床意义大不相同。其中，临床最常见的根管分型为：1—1型、2—1型、2—2型，而其他类型如1—2型、1—2—1型、2—1—2型则比较少见[7]。本研究结果也支持上述结论。l一1型根管定位和治疗均较容易，2—1型中的MB2根管常具有较大的弯曲[8]，临床治疗相当困难，但由于其与MB1具有相同的根尖孔，只要两个根管中有一个得到彻底的清理与严密充填，便可获得良好的治疗效果；2-2型的MB2根管具有独立的根尖孔，其治疗效果不能通过MB1根管得到补偿，只有对其进行彻底的清理与充填，才不会影响整个牙齿的疗效。此型根管临床常见，需引起术者充分的重视。此外，本研究中发现2例1-2型根管，由于其具有2个根尖孔，任何一个根管治疗不完善均会导致整体治疗失败。而用传统方法定位和疏通此类根管均极为困难。本研究采用根管显微镜配合超声技术清理根管上段峡区，GG钻1-3 充分敞开分叉冠方根管，以DG16探针探及2根管后在根管显微镜下疏通、清理、成形，以冷牙胶侧方加压和热牙胶垂直加压相结合的方法充填根管，取得了满意的效果。发现MB2根管的依据和方法：Cardinal定律指出，术者应该按照多于正常根管1-2个的数目去寻找、定位根管，直至确认这个额外根管不存在。因此，术者有意识地运用一切技术手段去寻找MB2根管也是提高MB2发现率的重要原因。本研究在阅读大量国内外相关文献的基础上，根据术前X一线正位片与偏移片、上颌第一磨牙牙冠形态和髓底解剖标志的观察、结合肉眼条件下的根管探查，以及使用根管显微镜与显微根管治疗器械寻找和定位MB2根管，取得了较高的成功率，并总结出一系列有助于诊断和定位MB2根管的方法：Eli术前X一线片可见近颊根根形轮廓不清晰或具有不同寻常的根形，主根管内有充填物或示踪针时，可见其影像不在根中央，周围有与之近似平行的线状暗影，此暗线通常为MB2根管。临床表现：近中颊尖大而突出，有时明显突向颊侧；髓底近中部分颊舌径增长；髓底发育沟常可帮助定位MB2根管口，应避免破坏；髓底近中常可见牙本质领凸起、遮挡近颊根管口处的纵沟。研究证实在制备髓腔入口时彻底去除牙本质领能显著提高MB2根管的发现率 。定位规律与器械： 肉眼条件下采用斜方形开髓入口，往MB1舌侧1-3 mm范围内、近中方向，沿假想的与近中面颈缘或近中边缘嵴近似平行的直线上寻找MB2根管口[9]。Stropko的研究表明：应用根管手术显微镜能显著提高MB2根管的临床发现率[10]，这也在本研究的结果中得到证实。 MB2根管的中、上段往近中方向明显弯曲，这与髓腔内牙本质领造成根管口处髓腔缩窄有关。治疗时应彻底去除该处牙本质悬突，，预敞根管上段，减小弯曲度，以顺利疏通根管全长。由于MB2根管通常极狭窄，建议用K锉将根管扩通至15#-20#，采用镍钛旋转器械冠向下技术或双敝法预备根管，配合NaOCL溶液进行冲洗，以避免将根管冠段感染物质推出根尖孔外。对扁根管或不规则根管采用垂直加压充填技术可以获得较单纯侧方加压充填技术更好的根管封闭效果[11]。根管手术显微镜提供了可视化的治疗模式，能实现直视下根管系统最大限度的彻底清理和三维严密充填。

5．结论
目前显微根管治疗技术是诊断并治疗遗漏根管的重要手段，由于手术显微镜可以提供对于根管口定位极为重要的充足的放大及照明效果，增强了对髓腔、髓室底及根管深部的可视度，镜下可准确辨认根管口周围的钙化组织。近年来为了避免球钻磨除牙本质过程中造成髓室壁及根管壁的穿孔，出现了各种新型超声器械用于寻找疏通细小钙化根管，在治疗过程中可以提高钻磨效率，减少过多的牙本质磨除，增加了治疗的安全性。而使用上述器械在手术显微镜下操作可使临床医师将猜测性操作变为直视下操作，明确了术者操作的方向性，对细小钙化根管的定位疏通起着不可替代的作用，因而对于再治疗中遗漏根管的诊断及清理具有重要意义。

6．致谢：
用简短诚恳的语言，对课题研究过程中给予自己直接或者间接指导和帮助的导师和其他人员、单位表示谢意，对课题给予资助者表示感谢。
参考文献
[1] 王彦荣．根管治疗失败118例原因分析及再治疗探讨[J]．临床误诊误治，2009，22(6)：22—23．
2. Weine FS, Healey HJ, Gerstein H,et al. Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1969,28(3),419-425
3. 凌均柒，高燕，韦曦，等．根管显微镜在定位上颌磨牙近颊根第二根管中的作用[J]．中华老年口腔医学杂志，2004，2
(1)：ll·13．
[4] Cohen S，Burns R．Pathways of the pulp [M]．8th eds．St Louis：CV Mosby，2002．196．
[5] Stmpko JJ．Canal morphology of maxillary molar：clinical observation of canal configurations Eli．J Endod．1999，25(6)：446—450．
[6] 梁睿贞，吴友农，胡明．牙科手术显微镜用于探查上颌第一恒磨牙近颊根第二根管口的诊断性试验[J]．华西口腔医学杂志，2007，25(2)：125—128．
[7] 高燕，凌均柴．上颌磨牙近颊根根管类型及其临床意义口]．中华老年口腔医学杂志，2003，l(4)：202—204
8 金艳，邹韵秋，宋斌．上颌恒磨牙近中颊根根管弯曲情况的离体研究[J]．现代口腔医学杂志，2003，17(6)：542—544．
9金艳，邹韵秋，许武玲．上颌第一恒磨牙近中颊根第二根管口的定位研究[J]．口腔医学研究，2004，20(1)：69—71．
10 徐琼，谷海晶，凌均柴．上颌磨牙近颊第二根管的定位与治疗[J]．实用口腔医学杂志，2008，24(3)：406--409．
11.Wong M，Peters DD，Lorton L．Comparison of gutta-percha filling techniques，compaction(mechnica1)，vertical (warm)，and lateral condensation techniques，Part 1[J]．J Endod，1981，7：551—558．
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