原发性肝癌康复.doc

第五节 原发性肝癌康复原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是起源于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。我国是世界上肝癌高发病率国家之一，肝癌在恶性肿瘤死亡顺位中居第三位，原发性肝癌不经过任何治疗，平均生存期6个月左右。肝癌的发病病因，可能由多种途径和多种因素有关：遗传因素，肝硬化和肝癌呈家族性聚集现象，可能是与染色体突变或者后天生活的水土环境因素有关；黄曲霉毒素与肝癌发病有关，长期食用含有黄曲霉毒素的食物者易患肝癌；乙型肝炎病毒感染的肝硬化较易衍生为肝癌；水污染是肝癌的另一重要危险因素，已发现水中许多有机化合物与人类癌症有关；肝内和胆管的寄生虫病感染、某些化学物质如亚硝酸胺类物质、有机农药、乙醇等物质均为可疑的致癌物。一、临床表现（一）症状原发性肝癌起病常隐匿，一旦出现症状病程大多已进入中晚期。1肝区疼痛 开始肝区隐痛，由于癌灶迅速增大使肝包膜张力增加而使肝区表现为持续性闷痛、钝痛或刺痛，有时疼痛放射至右肩和右背部。2黄疸 当癌肿广泛浸润可引起肝细胞损害导致肝细胞性黄疸，当癌肿侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞性黄疸，黄疸随病情呈进行性加重。3消化道症状 表现为食欲减退、消化不良、恶心和腹泻等，晚期病人可呈全身衰竭。（二）体征80以上患者出现肝脏进行性增大，质地坚硬，表面及边缘不规则，有大小不等的结节或巨块肿物，可伴有明显触痛。低热，偶达39以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。合并肝硬化者常有食管静脉及腹部静脉曲张、腹水、脾肿大等门脉高压体征。（三）辅助检查1影像学检查 超声是诊断肝癌最简单和有效的方法，可发现直径1.0cm以上的病灶，显示实质性光团，当癌组织坏死液化时相应部位可出现液性暗区。CT检查、X线血管造影、MRI检查、ECT、PET 肝肿瘤检查，对诊断小肝癌和微小肝癌阳性率较高。了解肿瘤内部结构和病灶与血管关系，早期发现全身转移灶和协助鉴别诊断。1实验室检查 甲胎蛋白（AFP）动态观察， AFP持续增高，对原发性肝癌的诊断有帮助。癌胚抗原（CEA）及血清碱性磷酸酶(ALP)、AKP或rGT检查增高，以及明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化，对协助诊断也有参考意义。二、功能障碍（一）生理功能障碍1疼痛、运动功能、心肺功能障碍等，详见本章第一节“功能障碍”。2胆汁排泄障碍 肝细胞破坏、胆小管破坏及挤压等，致使胆汁排出不畅、黄疸、血胆红素增高，消化功能下降。3肝脏形态改变 肝脏进行性增大，质地坚硬，表面及边缘不规则，有大小不等的结节或巨块肿物。超声、CT检查、X线血管造影、MRI检查、ECT、PET 肝脏检查，肝内占位性改变，肝脏结构异常或有全身转移灶。（二）其它功能障碍心理功能异常、日常生活能力异常、生存质量和社会参与能力下降障碍，详见本章第一节“功能障碍部分”。三、康复评定（一）肝癌分型1肝癌大体分型 分为四型。（1）弥漫型：肝脏正常或略小，有均匀散在微小结节，几乎总是和肝硬化同时存在。（2）块状型：癌肿为单个肿块，融合块状型，可见以癌块为中心向周围呈浸润性生长。（3）结节型：肿瘤为多个大小不等的结节。（4）小癌型：指癌肿直径在5cm以下，且为单个存在，一般有完整的包膜，恶性程度低，基本上是早期肝癌。（二）生理功能评定1疼痛评定、运动功能、心肺功能、全身功能状态评估，详见本章第一节 “生理功能评定”。2肝脏形态与功能改变 肝脏进行性肿大，肝表面不光滑，肿块质地坚硬伴触痛，合并肝硬化者常有食管静脉及腹部静脉曲张、腹水、脾肿大等门脉高压体征；胆道受压时出现阻塞性黄疸或胆道并发感染，常伴有全身症状，癌肿坏死产物吸收引起发热和消化道症状，晚期部分病人呈恶病质状态。肿瘤转移可有锁骨上淋巴结肿大、肺转移可引起咳血痰、胸腹膜转移可引起胸痛和血性胸腹水、下腔静脉癌栓导致下肢严重水肿、骨转移可见病理性骨折、转移至脊髓可表现截瘫、转移到颅内可出现偏瘫等症状及体征。肝癌外科治疗可一段切除、肝叶切除、全肝切除和行肝移植，导致肝功能障碍。（三）其它功能评定心理功能评定、残疾评定、日常生活能力评定、生存质量和社会参与能力评定，详见本章第一节 “康复评定”。四、康复治疗（一）局部物理微创治疗常见的治疗方法是在影像引导下肝癌的局部病灶消融治疗，可用于肿瘤直径5cm以下、病灶一般3个以下、肿瘤位于肝门部大血管附近；切除术后复发不能耐受手术的患者。1高频热疗 大功率的微波或短波热疗仪，治疗较深部恶性肿瘤。采用13.56MH、27.12MH输出功率1000-2000W治疗机。高频电作用于人体产生的热较多，而癌组织血流量只是正常组织的2-15%，不易散热，使肿瘤组织选择性加热而被破坏，达到原位灭活和局部根治的目的。近年来的研究发现，微波除热凝固效应外，还有增强机体免疫功能作用。2毫米波疗法：即利用波长范围为101mm，频率范围为30000300000MHz的毫米波治疗，可以抑制肿瘤合成DNA，使其增殖过程减慢，适用于表浅肿瘤。3激光治疗 早期是激光刀，主要用于术中肝癌切除减少出血，以后发展为B超引导下经皮穿刺插入光导纤维针至肿瘤间质内凝固肿瘤组织，中央受热区温度可达60，使肿瘤组织变性坏死。其主要机制是将光能转化为热能，从而选择性杀伤癌细胞。4高功率聚焦超声治疗 国内外的研究表明，高功率聚焦超声治疗，是一种体外非创伤性治疗肝脏肿瘤的治疗方法。5氩氦激光刀冷冻 是一种只在刀尖冷冻，刀柄保持常温，惟一可用氦气解冻的微创靶向冷冻仪器。刀尖在几秒内温度降至-140，借助氦气又可使温度急速升至2040，这种冷热逆转对肿瘤摧毁更为彻底。（二）其他康复治疗疼痛康复、运动疗法、作业治疗、心理行为康复等，详见本章 第一节“康复治疗部分”。（四）药物或其他治疗目前，肝癌的治疗已经走出单一治疗方法的阶段，发展到多学科、多种方法联合应用，根据分期和全身状态，采用不同的治疗方法进行综合治疗。1手术治疗 外科治疗方式：早期局部切除；不能一期切除的肝癌经放疗、化疗、介入等其它治疗缓解后，行二期切除治疗；姑息性外科治疗和肝移植等。2肝动脉化疗栓塞(TACE) 经皮肝动脉栓塞化疗可使一部分中晚期患者延长生命，同时也可使一部分患者获得二期切除的机会。3放射治疗 三维立体定向适形放射治疗，它可使给予肝脏肿瘤的放射剂量明显提高，而正常组织受到的照射剂极低，在肝癌治疗中的地位有了明显提高。4肝移植 肝移植是治疗小肝癌和终末期良性肝病的有效手段。早期小肝癌特别是伴有肝硬化者是肝移植最佳适应证。五、功能结局1肝癌5年生存率低，极易复发。多数肝癌患者合并肝硬化或乙型肝炎，常有门脉高压体征和肝功能异常。2肝功能异常 肿块压迫胆道时出现阻塞性黄疸或胆道并发感染，肝移植者可有排异等可有肝功能障碍。3恶病质 癌肿坏死产物吸收引起发热和消化功能异常，晚期病人可呈恶病质状态。肝癌康复护理及健康教育，参见本章第一节“健康教育”。5