原发性肝癌术后护理.doc

原发性肝癌护理常规护理问题/关键点1.疼痛2.上消化道出血3.癌肿破裂出血5.肝性脑病4.感染6.呼吸道管理7.引流管护理（胃肠减压、腹腔引流管及留置导尿）8.TPN护理9.教育需求初始评估1.基础生命体征、血糖、疼痛评分2.有无过敏史：青霉素、头孢类、碘剂、食物等3.个人史：有无吸烟、饮酒4.心理、社会、精神资料收集5.排泄系统：大小便是否正常6.体重、营养状况、进食情况7.消化系统基础疾病史，有无高血压、冠心病、糖尿病等其他疾病8.早期症状：肝区疼痛程度、有无放射痛、药物止痛效果；腹胀、恶心、呕吐或腹泻；肝肿大程度；甲胎蛋白血钙水平持续评估1.基础生命体征、血糖、疼痛2.营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3.患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧、是否保密治疗4.病情及主要症状 4.1肝区疼痛程度、有无放射痛、药物止痛效果 4.2有无食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等消化道症状 4.3有无低血糖、红细胞增多症、高胆固醇、高钙血症等癌旁综合症表现，及有无发生肺、骨、脑等转移症状 4.5有无发生肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染、肝性脑病等并发症出现5.实验室检查：甲胎蛋白、CBC肝肾功能、电解质等6.影像学检查：CXR、B超、CT、ECT等7.用药情况，药物的作用及副作用术后评估1.手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等2.生命体征呵氧饱和度、疼痛3.营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症4.患者的心理状态:有无焦虑、失眠5.患者的活动能力6.两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质、有效深呼吸咳嗽情况7.各种引流管如胃管、胆肠引流管、腹腔引流管等的固定情况8.腹部切口敷料及切口愈合9.皮温色泽与尿量10.并发症：有无出血、感染膈下积液及脓肿、肝性脑病等并发症发生11.用药情况、药物的作用及副作用12.放射和实验室检查结果：B超、CXR、CBC、CX7等一般干预措施1.体位与活动 根据病情决定活动方式2.改善营养状态 给与高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素饮食，必要时TPN或白蛋白,黄疸疸者静滴维生素K3.心理支持 同情理解的态度对待患者，讲解疾病相关知识，解释护理操作，帮助患者和家属进行心理调节，树立战胜疾病的信心4.疼痛护理 教会患者数字评分法，对患者进行正确疼痛评估，必要时给与止痛剂5.控制感染 有胆道梗阻继发感染者，给与有效抗生素6.并发症的预防与护理 6.1癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症，少数出血可自行停止，多数患者需要手术止血。对不能手术的晚期患者，可采用告诫患者尽量避免肿瘤劈裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等使腹内压骤升哦哦动作；加强腹部体征的观察；若原发性肝癌患者突然主诉腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。并稳定患者情绪，做好急诊手术的各项准备。 6.2上消化道出血：是晚期肝癌伴肝硬化常见的并发症，为食管-胃底静脉曲张破裂出血，知道患者保持情绪稳定、生活有规律；饮食以少粗纤维为主，忌浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，以免诱发出血；加强肝功能的监测，及时纠正呵控制出凝血功能的异常，必要时遵医嘱输注新鲜血液或凝血因子复合物等。一旦发生上消化道出血，若量少，可采取禁食、休息及应用止血剂等方法，出血量多者，在输血、补充血流量同时使用双气囊三腔管压迫止血，静内镜或手术止血。 6.3肝性脑病：肠发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。对患者加强生命体征和意识状态的观察，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医生。对此类患者，应：1）避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉镇静剂催眠药大量放腹水及手术等。2）禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液（如食醋12ML加入生理盐水100ML），使肠道保持为酸性。3）口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。4）使用降血氨药物，如谷氨酸甲或谷氨酸钠静脉滴注。5）给与富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸比例失调。6）肝昏迷者限制蛋白摄入，以减少氨的来源。7）便秘者可口服乳果糖，促进肠道内氨的排出术后干预措施1 体位和活动 1.1麻醉清醒后取半卧位 1.2为防止术后肝断面出血，一般不鼓励患者早期下床活动。术后24小时卧床休息，避免剧烈咳嗽。接受半肝以上切除者，间歇给氧34天。病情允许可协助患者下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间；体力允许者扶其病区走动，活动中注意保护引流管，若出现心悸、出汗等应立即停止；以后每4小时活动一次，逐渐增加活动量。2 输液和饮食 2.1静脉补充营养，补充水和电解质、维生素K和C，应用止血药，必要时输血。注意进出量的平衡，预防休克发生。对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量。必要时提供肠内、外支持或补充白蛋白等，使用者见TPN护理常规。 2.2一般术后禁食，拔除胃管后予流质，再逐步过渡至正常饮食。以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则，鼓励家属按患者饮食习惯，提供色、香、味俱全的食物，以刺激食欲。创造舒适的进餐环境，避免呕吐物及大小便的不良刺激。3 心理支持 保持良好的心态，正确对待疾病，主动配合治疗护理。4 呼吸道护理 轻度肺叩打，鼓励有效深呼吸咳嗽咳痰，早期下床活动，咳痰困难者，雾化吸入也可采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰。5 切口、疼痛护理 5.1观察切口敷料情况及切口愈合情况。 5.2观察切口有无渗液，渗出多者报告医生换药。 5.3切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。 5.4做好疼痛评分的宣教，有效控制疼痛，保证足够的睡眠。 5.5若疼痛5分，联系医生给与止痛药，30分钟后观察镇痛效果。 5.6使用镇痛泵者见镇痛泵护理常规。6 引流管护理 6.1胃肠减压：妥善固定、保持引流通畅，观察引流液量、性质、颜色。待肛门排气、肠功能恢复后可考虑拔除胃管。 6.2腹腔引流管：肝叶和肝脏局部切除术后需放置双腔引流管。引流管应妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅；严格遵守无菌原则，并准确记录引流液的量、色、质；若血性引流液呈持续性增加，应警惕腹腔内出血，及时通知医生，必要时完善术前准备行手术探查止血。 6.4留置导尿：做好留置导尿的护理，每班观察尿量并记录。一般术后34天拔除，做好会阴护理每日2次。7 皮肤护理：每2小时翻身，保护切口及骶尾部、足外踝等受压部位避免发红、破损。8 并发症的观察与处理 8.1出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胃管、腹引量、尿量、皮温、血红蛋白等，一旦怀疑出血，做好手术探查止血的准备。改善凝血功能，术后避免过早、剧烈活动，防止出血。 8.2肝性脑病：术前进行肠道准备，术后注意观察呵预防肝性脑病。 8.3膈下积液或脓肿：观察和积极处理膈下积液或脓肿，密切观察WBC、体温、腹部体征、腹引液情况。教育1. 指导恢复功能锻炼，并讲解目的、意义，有效深呼吸咳嗽咳痰，正确肺叩打，防止肺部感染。2. 有胃管、禁食者注意口腔卫生，防止口腔感染。饮食宜少量多餐、多食营养丰富、均衡和富含维生素的食物，以清淡、易消化为宜。伴有腹水、水肿者，应严格控制出入水量，限制食盐摄入量。3. 励患者保持良好精神状态，积极面对疾病，参加社会支持组织，如抗癌俱乐部等。4. 放置各种导管的目的、注意事项和引起的不适5. 指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。6. 定期放疗和化疗：期间定期复查血常规。7. 每3-6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时就医。胰头癌护理护理问题/关键点1.疼痛2.出血3.感染4.吻合口瘘5.营养失调：低于机体需要量6.胰瘘7.胆瘘8.血糖异常9.引流管护理（胃肠减压、胆肠引流管、腹腔引流管及留置导尿）9.TPN护理10.教育需求初始评估1.基础生命体征、血糖、疼痛评分2.有无过敏史：青霉素、头孢类、碘剂、食物等3.个人史：有无吸烟、饮酒4.心理、社会、精神资料收集5.排泄系统：大小便是否正常6.体重、营养状况、进食情况7.消化系统基础疾病史，有无高血压、冠心病、糖尿病等其他疾病8.早期症状:腹痛性质部位、放射痛、药物止痛效果；有无头晕、出冷汗、面色苍白、乏力、饥饿、震颤等低血糖反应；黄疸出现时间、程度、有无皮肤瘙痒持续评估1.基础生命体征、血糖、疼痛2.营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3.患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧、是否保密治疗4.病情及主要症状 4.1腹痛性质部位程度、放射痛、药物止痛效果 4.2有无头晕、出冷汗、面色苍白、乏力、饥饿、震颤等低血糖反应 4.3黄疸出现的时间、程度、有无皮肤瘙痒5.实验室检查： CBC、肝肾功能、电解质等6.影像学检查：CXR、CT、ECT等7.用药情况，药物的作用及副作用术后评估1.手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等2.生命体征呵氧饱和度、疼痛3.营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症4.患者的心理状态:有无焦虑、失眠5.患者的活动能力6.两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质、有效深呼吸咳嗽情况7.腹部切口敷料及切口愈合8.引流管固定及引流是否通畅，注意颜色，性质，量9.皮温色泽与尿量10.并发症：有无出血、感染胰瘘、胆瘘、血糖调节失调等并发症发生11.用药情况、药物的作用及副作用12.放射和实验室检查结果：B超、CXR、CBC、CX7、TBIL、AMY等一般干预措施1.体位与活动 根据病情决定活动方式2.改善营养状态 给与高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素饮食，必要时TPN或白蛋白,黄疸疸者静滴维生素K3.心理支持 同情理解的态度对待患者，讲解疾病相关知识，解释护理操作，帮助患者和家属进行心理调节，树立战胜疾病的信心4.疼痛护理 教会患者数字评分法，对患者进行正确疼痛评估，必要时给与止痛剂5.控制血糖 对合并高血糖者，调节胰岛素用量，若有低血糖反应，补充葡萄糖6.控制感染 有胆道梗阻继发感染者，给与有效抗生素7.保护皮肤 告知患者勿抓皮肤，黄疸剧痒者必要时报告医生使用保护皮肤的药膏术后干预措施1 体位和活动 1.1麻醉清醒后取半卧位 1.2早期活动 术后麻醉清醒后鼓励患者1-2小时改变体位，活动四肢。术后第一天可床上坐起活动，拔除尿管后可协助患者下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间；体力允许者扶其病区走动，若出现心悸、出冷汗应立即停止以后每4小时活动一次，逐渐增加活动量。2 输液和饮食 2.1静脉补充营养，补充水和电解质、维生素K和C及抗生素等，应用止血药，必要时输血。一般第2-3天起输注TPN，正确TPN管理：计算速度、滴速，并向患者做好宣教，注意进出量的平衡并正确记录。 2.2一般术后禁食，拔除胃管后流质，再逐步过渡至正常饮食。术后胰腺外分泌功能严重减退，应给与消化酶制剂或止泻剂。3 心理支持 保持良好的心态，正确对待疾病，主动配合治疗。4 呼吸道护理 轻度肺叩打，鼓励有效深呼吸咳嗽咳痰，早期下床活动，咳痰困难者，雾化吸入也可采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰。5 切口、疼痛护理 5.1观察切口敷料情况及切口愈合情况。 5.2观察切口有无渗液，渗出多者报告医生换药。 5.3切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。 5.4做好疼痛评分的宣教，有效控制疼痛，保证足够的睡眠。 5.5若疼痛5分，联系医生给与止痛药，30分钟后观察镇痛效果。 5.6使用麻醉自控泵者静脉麻泵或硬膜外麻泵，必须做好宣教，密切观察呼吸情况，有无恶心呕吐及四肢麻木等不良反应，并及时记录至少4小时一次。6 引流管护理 6.1胃肠减压：妥善固定、保持引流通畅，观察引流液量、性质、颜色。待肛门排气、肠功能恢复后可考虑拔除胃管。 6.2腹腔引流管：引妥善固定、保持引流通畅，观察引流液量、性质、颜色。若血性，有内出血可能；若含有胃肠液，要考虑有无吻合口瘘；如怀疑含有胰液，可做引流液淀粉酶测定，考虑有无胰瘘可能；若含有胆汁样液体，要考虑有无胆瘘可能。若为混浊或脓性液体，需考虑继发感染的可能，取液体做涂片检查呵细菌培养 6.3胆肠引流管：妥善固定、保持引流通畅，观察引流液量、性质、颜色。若带血性，量多，要考虑有无内出血可能。 6.4留置导尿：做好留置导尿的护理，每班观察尿量并记录。一般术后34天拔除，做好会阴护理每日2次。 6.5空场造瘘管：妥善固定，以备肠内营养使用。7 控制血糖 监测血糖、尿糖和酮体水平，遵医嘱给与胰岛素，控制血糖在8.4-11.2MMOL/L，若发生低血糖，适量补充葡萄糖。8 预防感染 合理使用有效抗生素，及时更换伤口敷料，注意无菌操作。9皮肤护理：每2小时翻身，保护切口及骶尾部、足外踝等受压部位避免发红、破损。有黄疸者交待患者勿用肥皂等刺激性物品、勿抓挠，必要时遵医嘱使用药膏。10 常见并发症的观察与护理 10.1胰瘘：多发生于术后2-9天，表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流内AMY增高。典型者自伤口流出清凉液体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂疼痛。应早期持续吸引引流，周围皮肤涂以氧化锌软膏保护，多数胰瘘可自愈。 10.2胆瘘：多发生术后5-10天，表现为发热。腹痛及胆汁性腹膜炎症状，胆肠引流管量突然减少，但可见沿腹引管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。皮肤护理痛胰瘘。 10.3出血：术后1-2天发生，可因凝血机制障碍、创面广泛出血或结扎线脱落等引起。术后1-2周发生可因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致。表现为呕血、便血、腹痛，以及出汗、脉速、血压下降等。出血量少者可予止血药、输血等治疗，出血量大者应再次手术止血。 10.4胆道感染：多为逆行感染，若胃肠吻合口离胆道吻合口较近，进食后平卧时则易发生。表现为腹痛、发热，严重者可出现败血症。故进食后宜坐位15-30分钟以利胃肠内容物引流，遵医嘱使用抗生素和利胆药物，防止便秘。教育1.恢复功能锻炼，并讲解目的、意义，有效深呼吸咳嗽咳痰，正确肺叩打，防止肺部感染。2.管、禁食者注意口腔卫生，防止口腔感染。饮食宜从少到多，从流质慢慢过渡到软食，少量多餐，进食温凉、容易消化物，避免刺激性及叫硬粗糙的食物，予以高蛋白、高糖、低脂肪饮食，补充脂溶性维生素。进食后坐位15-30分钟后起床活动，以利消化。禁烟酒3.患者保持良好精神状态，积极面对疾病，参加社会支持组织，如抗癌俱乐部等。4.输液目的、TPN输注及肠内营养注意事项。5.各种导管的目的、注意事项和引起的不适6.虽以上，短期内出现持续性上腹痛、食欲明显减退、消瘦者，应胰腺作进一步检查。7.监测血糖、尿糖，发生糖尿病时给予药物和饮食控制。8.放疗和化疗：期间定期复查血常规。9.每3-6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时就医。直肠癌护理常规护理问题/关键点1.疼痛2.出血3.感染4.其他并发症的观察与护理5.胃肠减压6.盆腔引流7.肛管引流8.人工肛门的护理9.营养不良10.化疗11.教育需要初始评估1.基础生命体征、疼痛2.个史：吸烟、饮酒3.过去史，有无高血压、冠心病、糖尿病等4.近期手术史、目前用药情况5.家庭支持情况6.排便：有无便秘、腹泻7.活动能力，坠床/跌倒风险评分8.临床表现：早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而又不同的临床表现 8.1直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前肛门有下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛 8.2肠腔狭窄症状：癌肿侵犯至肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现 8.3癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便 8.4直肠癌症状出现的频率依次为便血80%-90%，变频60%-70%，便细40%，粘液便35%，肛门痛20%，里急后重20%便秘10%。癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经可出现骶尾部持续性剧烈疼痛持续评估1.基础生命体征、疼痛2.营养状况：有无食欲减退、消瘦、乏力、贫血、低蛋白血症3.患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧、是否保密治疗4.病情及主要症状：早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而又不同的临床表现，如便血、便频、便细、粘液便、肛门痛、里急后重、便秘、排便习惯改变、便前肛门有下坠感5.影像学、实验室和病理学检查：常规术前检查，胸片，心电图，腹部B超，血常规，血型，生化大套，凝血功能，术前免疫，尿常规，大便常规OB，肠镜活检的病理结果6.特殊检查结果：肿瘤标记物CEA，直肠指检，CT检查，核磁共振检查，必要时肺功能、心超等检查7.用药情况，药物的作用及副作用干预措施1.体位与活动 防跌倒，病程长、体质差、贫血、晚期肿瘤者，应卧床休息2.饮食 根据医嘱给患者吃易消化食物，忌饮酒及辛辣食物，鼓励患者多饮水多吃水果，增加热、氮含量，营养丰富的食品，以纠正贫血、改善全身营养状况。如伴有腹痛、肠梗阻等情况，根据医嘱予以禁食，静脉补充营养。3.心理护理 患者可表现对癌症的否认，对预后的恐惧。直肠癌根治性切除术后5年生存率一般为50%-70%指之间，DUKESA期患者根治性切除术后5年生存率可达90%以上。4.呼吸道护理 戒烟，以免术后咳嗽。5.完善各项检查 5.1常规术前检查、肿瘤标记物测定。 5.2直肠指检，肠镜。CT检查，核磁共振检查。 5.3合并心血管，肝。肺，糖尿病等全身疾病在术前应做全面检查、处理。6.术前一天准备 6.1饮食：术前一日进食流质，午餐后禁食，13：00起舒肽清3-4小时内服完，用以清洁肠道，直至大便呈清水状。（有不完全性肠梗阻者不服用离子泻药）24：00后禁水直至手术（解释理由：进食可致麻醉后呕吐误咽甚至窒息；消除患者对禁食水的担忧）。 6.2皮肤准备：洗澡或腹部、臀部肛周清洗干净。 6.3常规备血。 6.4根据医嘱皮试。 6.5术前晚或术晨必要时灌肠，肠道准备。 6.6术前宣教：饮食，手术衣、帽穿戴方法，宣教家属事先购买自费材料如中单、尿壶、腹带、量杯、吸管等，解释手术室位置及手术台次，保证良好的睡眠，有利于手术的顺利进行及术后的恢复，必要时服安眠药，疼痛程度的评估方法，有效咳嗽，深呼吸，早期活动，术后引流管的注意事项。术后评估1.了解手术情况：手术方式、切除范围、术中出血、输血、麻醉等2.基础生命体征、疼痛、观察面色、末梢循环3.患者的心理状态，有无焦虑、失眠4.输液及TPN使用情况，进食情况5.早期下床活动6.呼吸道：氧饱和度、咳嗽咳痰情况7.盆腔引流管、导尿管是否通畅，引流液的颜色、量、性质8.有胃管者，胃管是否固定、通畅、压力大小，引流物的量、色、性质9.留置肛管者检查肛管是否在位、通畅10.深静脉留置管的部位、置入长度、敷料、局部情况11.镇痛泵固定情况、背部皮肤12.切口敷料有无渗血、渗液，切口愈合情况13.肛门排气及大便，人工肛门情况14.化验检查结果（CBC、CX3）和病理结果术后干预措施1 体位和活动 1.1按全麻术后护理常规，麻醉清醒，血压平稳后，术后12小时内宜取平卧位，以减轻腹腔内脏器对盆底缝合处压力，12小时后改低坡半卧位，使内脏下坠，有利于骶前引流与创口愈合，取低半坐卧位，以利于引流，术后鼓励患者1-2小时根号、更换体位，活动四肢，预防下肢深静脉血栓的形成。 1.2术后第一天视情况协助患者下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，体力允许者扶其病区走动，活动中注意妥善固定引流管，以后逐渐增加活动量，以患者不感到头晕为度。2 输液及饮食 2.1多为老年患者，适当控制输液速度。 2.2术后常规禁食，待肠蠕动恢复肛门排气，先给流质，如无腹胀不适，再予以半流质或软食。 2.3禁食期间，TPN营养支持，遵循TPN使用规范。3 心理支持 特别是对有人工肛门者，加强宣教，让患者能接受。4 呼吸道护理 轻度肺叩打，鼓励有效深呼吸咳嗽咳痰，早期下床活动，咳痰困难者，雾化吸入也可采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰。5 切口、疼痛护理 5.1评估疼痛的部位、性质、评分、持续时间及伴随症状，有无腹部压痛反跳痛及肌紧张，睡眠情况等，观察切口敷料有无渗液及渗液的量和颜色，观察切口有无红肿热痛及愈合情况。 5.2每4小时进行疼痛评分并记录，疼痛评分5分，联系医生给与止痛药，30分钟后观察镇痛效果并记录。 5.3如有硬膜外或静脉镇痛泵应宣教镇痛泵的作用、使用方法及注意事项。 5.4通知医生及时更换切口敷料。6 各种管道的护理 6.1胃肠减压：观察胃管是否固定、通畅、压力大小，引流物的量、色、性质。（正常胃液为白色，浅褐色或浅绿色）若引出为红色为上消化道出血应及时报告医生，遵医嘱暂停胃肠减压或给与胃粘膜保护剂。 6.2盆腔引流管：妥善固定、保持引流通畅，观察引流液量、性质、颜色，注意有无活动性出血，若每小时引出鲜红色液体100ML视为活动性出血，应立即监测生命体征并报告医生。 6.3 留置导尿：妥善固定，保持尿管通畅，观察尿液的量、色、性质，术后第二天开始夹管训练膀胱功能，拔除尿管后，观察患者首次排尿情况，注意有无排尿困难等，并记录。 6.4留置肛管：检查肛管是否在位、通畅，肛管拔除前应避免坐位，以免肛管受压。7 人工肛门的护理 7.1术后早期造口袋内可能有肠液排出，不能看做造口开放，造口内有大量气体排出后才说明造口开放。 7.2术后观察造口情况，正常造口应为湿润的粉红色黏膜。术后注意观察有无缺血（肠黏膜变暗、发紫、发黑）、造口出血、造口感染、黏膜水中、造口回缩，造口狭窄等。严重的造口并发症有肠脱出、疝形成或肛管坏死或回缩。 7.3保持造口周围皮肤清洁，防止皮肤受损。 7.4造口开放以后予以更换造口袋，并知道患者及家属学习造口袋更换。 7.5结肠造口开放后应鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣食物避免产气的食物。8 并发症的观察 8.1出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、引流量、尿量等发现异常及时报告医生。 8.2肠梗阻：观察有无腹胀腹痛、肛门排气、肠鸣音，发现异常及时报告医生，必要时再次手术。 8.3吻合口漏：观察有无腹膜刺激征，必要时再行手术。 8.4切口感染：肠发生在术后3-5天，表现为秋口局部红肿热痛、切口愈合不良、有渗液、体温升高、白细胞升高。 8.5切口裂开：一般在术后7-14天，拆除缝线后1-2天发生，可因剧烈咳嗽，用力排便、严重腹胀引起，如全层裂开，肠管脱出应用无菌盐水纱布覆盖，腹带加压包扎，急诊手术。 8.6胃肠道并发症：表现为恶心呕吐、腹胀、胃部烧灼感、呃逆等，安慰患者，遵医嘱使用止吐药及胃粘膜保护剂。 8.7结肠造瘘口并发症（造瘘口黏膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩）。 8.8尿潴留：留置导尿1周可拔除，拔管前先夹管训练。拔管后6-8小时未排尿，耻骨上有明显浊音区表示有尿潴留，可予局部热敷，按摩诱导训练，必要时重新留置导尿。教育1.适当锻炼，增强体质2.宜进食少渣易消化食物，少量多餐3.心理护理4.人工肛门的自我管理。切口的护理5.随访时间6.配合完成化疗、放疗、免疫治疗，以提高疗效7.药物宣教结肠癌护理常规护理问题/关键点1.疼痛2.出血3.感染4.其他并发症的观察与护理5.胃肠减压6.腹腔引流7.人工肛门的护理8.营养不良9.化疗10.教育需要初始评估1.基础生命体征、疼痛2.个史：吸烟、饮酒3.过去史，有无高血压、冠心病、糖尿病等4.近期手术史、目前用药情况5.家庭支持情况6.排便：有无便秘、腹泻7.活动能力，坠床/跌倒风险评分8.临床表现：早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而又不同的临床表现 8.1右半结肠癌 1）腹痛：约有70%-80%的患者有腹痛，多为隐痛2）贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约有50%-60%的患者血红蛋白低于10G/DL 3）腹部肿块：亦是右半结肠癌的常见症状，但同时伴有梗阻的病例临床上并不多见 8.2左半结肠癌 1）便血、粘液血便：70%以上的患者可出现 2）腹痛：约60%出现腹痛，可为隐痛，当出现肠梗阻表现时，亦可表现为腹部绞痛 3）腹部肿块：40%左右的患者可触及左下腹肿块持续评估1.基础生命体征、疼痛2.营养状况：有无食欲减退、消瘦、乏力、贫血、低蛋白血症3.患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧、是否保密治疗4.病情及主要症状：早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而又不同的临床表现，如腹痛，贫血，腹部肿块，便血、粘液血便5.影像学、实验室和病理学检查：常规术前检查，胸片，心电图，腹部B超，血常规，血型，生化大套，凝血功能，术前免疫，尿常规，大便常规OB，肠镜活检的病理结果6.特殊检查结果：肿瘤标记物CEA， CT检查，核磁共振检查，必要时肺功能、心超等检查7.用药情况，药物的作用及副作用干预措施1.体位与活动 防跌倒，病程长、体质差、贫血、晚期肿瘤者，应卧床休息2.饮食 根据医嘱给患者吃易消化食物，忌饮酒及辛辣食物，鼓励患者多饮水多吃水果，增加热、氮含量，营养丰富的食品，以纠正贫血、改善全身营养状况。如伴有腹痛、肠梗阻等情况，根据医嘱予以禁食，静脉补充营养。3.心理护理 患者可表现对癌症的否认，对预后的恐惧。结癌根治性切除术后5年生存率一般为50%-70%指之间，DUKESA期患者根治性切除术后5年生存率可达90%以上。4.呼吸道护理 戒烟，以免术后咳嗽。5.完善各项检查 5.1常规术前检查、肿瘤标记物测定。 5.2肠镜。CT检查，核磁共振检查。 5.3合并心血管，肝。肺，糖尿病等全身疾病在术前应做全面检查、处理。6.术前一天准备 6.1饮食：术前一日进食流质，午餐后禁食，13：00起舒肽清3-4小时内服完，用以清洁肠道，直至大便呈清水状。（有不完全性肠梗阻者不服用离子泻药）24：00后禁水直至手术（解释理由：进食可致麻醉后呕吐误咽甚至窒息；消除患者对禁食水的担忧）。 6.2皮肤准备：洗澡或腹部、臀部肛周清洗干净。 6.3常规备血。 6.4根据医嘱皮试。 6.5术前晚或术晨必要时灌肠，肠道准备。 6.6术前宣教：饮食，手术衣、帽穿戴方法，宣教家属事先购买自费材料如中单、尿壶、腹带、量杯、吸管等，解释手术室位置及手术台次，保证良好的睡眠，有利于手术的顺利进行及术后的恢复，必要时服安眠药，疼痛程度的评估方法，有效咳嗽，深呼吸，早期活动，术后引流管的注意事项。术后评估1.了解手术情况：手术方式、切除范围、术中出血、输血、麻醉等2.基础生命体征、疼痛、观察面色、末梢循环3.患者的心理状态，有无焦虑、失眠4.输液及TPN使用情况，进食情况5.早期活动的能力6.呼吸道：氧饱和度、咳嗽咳痰情况7腹腔引流管、导尿管是否通畅，引流液的颜色、量、性质8.有胃管者，胃管是否固定、通畅、压力大小，引流物的量、色、性质9深静脉留置管的部位、置入长度、敷料、局部情况10.痛泵固定情况、背部皮肤11切口敷料有无渗血、渗液，切口愈合情况12肛门排气及大便，人工肛门情况13化验检查结果（CBC、CX3）和病理结果术后干预措施1 体位和活动 1.1按全麻术后护理常规，麻醉清醒，血压平稳后，术后12小时内宜取平卧位，以减轻腹腔内脏器对盆底缝合处压力，12小时后改低坡半卧位，使内脏下坠，有利于骶前引流与创口愈合，取低半坐卧位，以利于引流，术后鼓励患者1-2小时根号、更换体位，活动四肢，预防下肢深静脉血栓的形成。 1.2术后第一天视情况协助患者下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，体力允许者扶其病区走动，活动中注意妥善固定引流管，以后逐渐增加活动量，以患者不感到头晕为度。2 输液及饮食 2.1多为老年患者，适当控制输液速度。 2.2术后常规禁食，待肠蠕动恢复肛门排气，先给流质，如无腹胀不适，再予以半流质或软食。 2.3禁食期间，TPN营养支持，遵循TPN使用规范。3 心理支持 特别是对有人工肛门者，加强宣教，让患者能接受。4 呼吸道护理 轻度肺叩打，鼓励有效深呼吸咳嗽咳痰，早期下床活动，咳痰困难者，雾化吸入也可采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰。5 切口、疼痛护理 5.1评估疼痛的部位、性质、评分、持续时间及伴随症状，有无腹部压痛反跳痛及肌紧张，睡眠情况等，观察切口敷料有无渗液及渗液的量和颜色，观察切口有无红肿热痛及愈合情况。 5.2每4小时进行疼痛评分并记录，疼痛评分5分，联系医生给与止痛药，30分钟后观察镇痛效果并记录。 5.3如有硬膜外或静脉镇痛泵应宣教镇痛泵的作用、使用方法及注意事项。 5.4通知医生及时更换切口敷料。6 各种管道的护理 6.1胃肠减压：观察胃管是否固定、通畅、压力大小，引流物的量、色、性质。（正常胃液为白色，浅褐色或浅绿色）若引出为红色为上消化道出血应及时报告医生，遵医嘱暂停胃肠减压或给与胃粘膜保护剂。 6.2腹腔引流管：妥善固定、保持引流通畅，观察引流液量、性质、颜色，注意有无活动性出血，若每小时引出鲜红色液体100ML视为活动性出血，应立即监测生命体征并报告医生。 6.3 留置导尿：妥善固定，保持尿管通畅，观察尿液的量、色、性质，术后第二天开始夹管训练膀胱功能，拔除尿管后，观察患者首次排尿情况，注意有无排尿困难等，并记录。7 人工肛门的护理 7.1术后早期造口袋内可能有肠液排出，不能看做造口开放，造口内有大量气体排出后才说明造口开放。 7.2术后观察造口情况，正常造口应为湿润的粉红色黏膜。术后注意观察有无缺血（肠黏膜变暗、发紫、发黑）、造口出血、造口感染、黏膜水中、造口回缩，造口狭窄等。严重的造口并发症有肠脱出、疝形成或肛管坏死或回缩。 7.3保持造口周围皮肤清洁，防止皮肤受损。 7.4造口开放以后予以更换造口袋，并知道患者及家属学习造口袋更换。 7.5结肠造口开放后应鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣食物避免产气的食物。8 并发症的观察 8.1出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、引流量、尿量等发现异常及时报告医生。 8.2肠梗阻：观察有无腹胀腹痛、肛门排气、肠鸣音，发现异常及时报告医生，必要时再次手术。 8.3吻合口漏：观察有无腹膜刺激征，必要时再行手术。 8.4切口感染：肠发生在术后3-5天，表现为秋口局部红肿热痛、切口愈合不良、有渗液、体温升高、白细胞升高。 8.5切口裂开：一般在术后7-14天，拆除缝线后1-2天发生，可因剧烈咳嗽，用力排便、严重腹胀引起，如全层裂开，肠管脱出应用无菌盐水纱布覆盖，腹带加压包扎，急诊手术。 8.6胃肠道并发症：表现为恶心呕吐、腹胀、胃部烧灼感、呃逆等，安慰患者，遵医嘱使用止吐药及胃粘膜保护剂。 8.7结肠造瘘口并发症（造瘘口黏膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩）。 8.8尿潴留：留置导尿1周可拔除，拔管前先夹管训练。拔管后6-8小时未排尿，耻骨上有明显浊音区表示有尿潴留，可予局部热敷，按摩诱导训练，必要时重新留置导尿。教育1.适当锻炼，增强体质2.宜进食少渣易消化食物，少量多餐3.心理护理4.人工肛门的自我管理。切口的护理5.随访时间6.配合完成化疗、放疗、免疫治疗，以提高疗效7.药物宣教