气管切开术并发症原因.doc

气管切开术并发症原因、处理及预防发表时间：2011-5-30 8:30:59 来源：创新医学网医学编辑部赵冬华 河北省保定市博野县医院耳鼻喉科(071300)摘要：目的 探讨气管切开术并发症的原因、处理方法及预防措施。方法 回顾分析博野县医院1998年1月至2008年1月，858例患者的气管切开术临床资料。结果 858例行气管切开术患者中16例患者发生并发症，约占1.87%，包括原发性出血3例，继发性出血2例，皮下气肿4例，气胸1例，脱管2例，套管堵塞2例，切口感染2例，因并发症死亡1例。结论 气管切开术并发症的出现与手术操作、术后护理有关，及时正确处理并发症可以挽救患者的生命。关键词：气管切开术;并发症;原因;处理;预防气管切开术是抢救重危病人的常规有效的急救方法之一。除解除喉梗阻所致的呼吸困难外，对于下呼吸道分泌物阻塞所引起的呼吸衰竭也常需施行气管切开术。但临床应用中存在窒息、皮下气肿，肺不张、大出血、脱管，气管食管瘘等并发症。文献报道并发症的发生率为6.7%48%，死亡率1.4%5.6%1，若处理不当会造成严重的后果，甚至危及患者生命。通过对博野县医院1998年1月至2008年1月，858例患者的气管切开术临床资料总结性分析，讨论气管切开术出现并发症的原因，并提出预防措施，现汇报如下：1 资料与方法1.1 一般资料 858例患者，男502例，女356例，年龄586岁。气管切开情况：气道分泌物梗阻398例，中枢性呼吸衰竭457例，呼吸肌麻痹3例。1.2 方法 先行气管插管后切开患者342例;病房内局麻下气管切开396例;手术室内局麻气管切开120例。2 结果858例患者出现气管切开并发症患者16例，约占1.87%，包括皮下气肿4例，气胸1例，原发性出血3例，继发性出血2例，脱管2例，套管堵塞2例，切口感染2例，其中因并发症死亡1例，约占0.12%。3 讨论气管切开术最常见的并发症是术后原发性出血。原发性出血是指术后24h之内的出血。出血原因包括：术中止血不彻底，术区有活动性出血点;患者凝血机制障碍。处置：重新打开气管切开口，更换带套囊气管套管，寻找出血点，如果是血管活动性出血或甲状腺出血，应给予结扎或缝扎。如术区弥漫渗血，可使用凡士林纱条、碘纺纱条等，于气管套管周围创面填塞止血。同时适当地给予镇咳、镇静、止血等药物治疗。预防：手术时应注意术野有无畸形或移位的大血管，尽可能防止损伤血管，术中要彻底失止血，应结扎或电凝颈部浅静脉，甲状腺峡部切开处应缝扎止血。继发性出血：主要是由邻近血管的继发损伤引起，包括切口位置过低或套管弯度不合适，直接损伤邻近血管;伤口严重感染累及周围血管;长期使用带气囊套管压迫气管壁及其邻近组织造成缺血坏死，累及无名动静脉导致大出血。抢救时要迅速将原有气管套管拔出插入带气囊的套管或麻醉套管，充好气囊，吸净气管内残留血液，重新打开伤口，结扎出血血管，同时局部填塞碘纺纱条。为避免继发性出血，术者应熟悉颈部解剖结构，颈前部正中环状软骨下至胸骨颈静脉切迹和两侧胸锁乳突肌前缘之间的三角区域，一般无重要血管和神经，气管切开正确部位是在此三角区，取颈前正中线的环状软骨下缘至胸骨上凹11.5cm处做34cm长的切口，经确认为气管后在第35环之间切开。术前选择合适大小的气管套管并调整好套管方向2。最好是硅胶套管;套管过细、过长或弯度过大均不宜。手术时患者头部不要太后仰，以免术中损伤无名动脉及增加术后套管与无名动脉接触的机会。皮下气肿3：皮下气肿多是由于手术分离组织过深、过多及切口缝合太紧或术中术后剧烈咳嗽，空气从气管切口逸出时被压于皮下所致。皮下气肿一般在24h内停止发展，可在1周左右自行吸收，严重者立即拆除切口缝线，以利气体逸出。手术时应防止分离组织过多，患者咳嗽严重，烦躁不安时注意应用镇静药。气胸或纵隔气肿多是由于切口位置过低，损伤胸膜顶，过度分离气管前筋膜或手术时气管前筋膜与气管切口不同时，二者切口不一致所致4，空气直接或经颈深筋膜间隙进入胸腔所致。手术时若患者烦躁不安，应适当用镇静剂，手术时不分离气管前筋膜，切口过长可在上端缝合12针，避免太紧。如出现气胸或纵隔气肿，应请胸科会诊，胸腔抽气，严重者则要胸腔闭式引流。脱管是气管切开术后较常见的并发症，发生率为0.7%3.4%5-8。脱管最常见原因是：套管型号选择不合适，套管短;系带过松或起初患者颈部肿胀，变细后没有及时调整系带;套管下垫敷料过厚及使用呼吸机时导管压力偏重引起;患者剧烈咳嗽、躁动也会造成脱管。处理：当发生脱管在术后1周内，患者卧位垫肩，必须重新打开切口，分离原切口，取带有管芯的气管套管重新插入气管;超过1周，脱管时间又不长，在原造口插入。预防：系带松紧度以容1指为宜，患者颈部肿胀消退后，要及时调整系带松紧。系结要牢靠，以免患者翻身或颈部过度后仰或剧咳使套管脱出9。儿童气管切开后并发脱管较成人更多见，对于不能短期内解除上呼道梗阻拔管的儿童，切开气管时最好在气管切开口双侧预留线牵拉悬吊，能有效地争取脱管后重新置管的时间，在急救时有特殊的作用。气管套管堵塞是指套管内或套管下方有痰痂或血性结痂，堵塞呼吸道。将吸痰管自套管内插入，根据深度大致可判断出阻塞部位。如果短于套管或刚好等于套管长度，可给予换管。如果障塞物位于套管下方，则给予气管内滴药。药物选择具有稀释、降解栓塞物的糜蛋白酶或胰蛋白酶。勤滴药，勤吸痰，争取吸出栓塞物。预防要加强护理，及时吸痰，防止堵塞，同时注意保持患者病房的空气卫生及湿度。术中死亡的患者多为原发疾病严重，不能耐受手术。危重患者行气管切开术时，准备要充分，请麻醉科医师在场，一旦呼吸停止，立即气管插管抢救。插管后接呼吸机，暂停气管切开。切口感染：多由于痰液污染造成伤口感染，或分泌物经患者误吸而致肺部感染。一旦发生感染要加强局部换药，加强护理及时吸痰，依据药敏结果合理使用抗生素。防范措施：保持套管的清洁、消毒;保持呼吸道通畅，及时吸净呼吸道分泌物，且经口腔和经气管套管的吸痰管不能混用，经气管套管内滴入抗生素或蛋白溶化液;加强切口换药;并给予适当的抗生素。4 结论气管切开术并发症的出现与手术操作、术后护理有关，及时正确处理并发症可以挽救患者的生命。参考文献1卜国铉,杨占泉.手术创新与意外处理-耳鼻喉头颈外科卷M.吉林:吉林科学技术出版社,2000:657-673.2 秦玉红,孙月华.气管切开术后继发性出血J.中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13:24.3 廖庆华.气管切开并发纵隔气肿和气胸J.现代医药卫生,2002,18(12):1086.4 林时松.气管切开并发症的预防和处理J.中风与神经疾病杂志,1989,6(4):221.5 王欣.气管切开术并发症分析J.北京医学,2004,26(4):257-258.