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第十四章 内分泌系统疾病
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垂体疾病
下丘脑及垂体后叶疾病
垂体前叶功能亢进与低下
垂体肿瘤
甲状腺疾病
弥漫性非毒性甲状腺肿
弥漫性毒性甲状腺肿
甲状腺功能低下
甲状腺炎
甲状腺肿瘤
肾上腺疾病
肾上腺皮质功能亢进
肾上腺皮质功能低下
肾上腺肿瘤
胰岛疾病
糖尿病
胰岛细胞瘤

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内分泌系统（endocrine system）包括内分泌腺、内分泌组织（如胰岛）和散在于各系统或组织内的内分泌细胞。内分泌系统与神经系统共同调节机体的生长发育和代谢，维持体内平衡或稳定。由内分泌腺或散在的内分泌细胞所分泌的高效能的生物活性物质，经组织液或血液传递而发挥其调节作用，此种化学物质称为激素(hormone)。大多数激素经血液运输至远距离的靶细胞或组织而发挥作用，这种方式称为远距离分泌（telecrine）;某些激素可不经血液运输，仅由组织液扩散而作用于邻近细胞，这种方式称为旁分泌(paracrine );有的作用于分泌激素细胞本身，称为自分泌 (autocrine)；还有的内分泌细胞的信息物质不分泌至细胞外, 原位作用该细胞浆内的细胞器上，称为胞内分泌(endocellular secretion)。按激素的化学性质可分为含氮激素和类固醇激素两大类，前者主要在粗面内质网和高尔基复合体内合成，其分泌颗粒有膜包绕；后者在滑面内质网内合成，不形成有膜包绕的分泌颗粒。
内分泌系统的组织或细胞发生增生、肿瘤、炎症、血液循环障碍、遗传及其它病变均可引起激素分泌增多或减少,导致功能的亢进或减退,使相应靶组织或器官增生、肥大或萎缩。内分泌系统疾病很多，本章主要介绍部分常见、多发病。

第一节 垂体疾病
垂体位于蝶鞍垂体窝内，大小约0.5cm×0.9cm×1.5cm，重约0.5g～0.9 g。垂体由神经垂体和腺垂体两部分组成。前者分为神经部和漏斗两部分；后者分为远侧部、中间部及结节部三部分。远侧部最大，又称垂体前叶，神经部和中间部合称后叶。垂体内有不同形态和功能的内分泌细胞，并分泌不同激素（见表14-1）。
表14-1 垂体的正常分泌功能
部位
　　　　　　　　　　　分　　泌　功　能
垂 体 前 叶
嗜酸性细胞
①促生长素细胞→生长激素growth hormone,GH
②催乳素细胞→催乳素Prolactin,PRL

嗜碱性细胞
①促甲状腺素细胞→促甲状腺素thyroid stimulating hormone,TSH
促卵泡素follicle stimulating hormone,FSH
②促性激素细胞
促黄体素luteinizing hormone, LH
促肾上腺皮质激素adrenocorticotropin hormone，ACTH
③促肾上腺皮质激素细胞
促脂解激素Lipotrophic hormone,LPH`

嫌色细胞
①有少量分泌功能→可分泌上述某种激素
②无分泌功能

垂 后
体 叶
①分泌加压素，即抗利尿激素antidiuretic hormone,ADH
②分泌催产素oxytocin,OT

一、下丘脑及垂体后叶疾病
下丘脑－垂体后叶轴的功能性或器质性病变，均可引起其内分泌功能异常而出现各种综合征，如尿崩症和性早熟症等。
(一)尿崩症
尿崩症(diabetes insipidus)是由于抗利尿激素(ADH)缺乏或减少而出现多尿、低比重尿、烦渴和多饮等的临床综合征。其病因和分类:①因垂体后叶释放ADH不足引起,称为垂体性尿崩症；②因肾小管对血内正常ADH水平缺乏反应，则称为肾性尿崩症；③因下丘脑－垂体后叶轴的肿瘤、外伤、感染等引起，则称为继发性尿崩症；④原因不明者，则称为特发性或原发性尿崩症等。以上以继发性尿崩症较为多见。
(二)性早熟症
性早熟症(precocious puberty)是因中枢神经系统疾病（如脑肿瘤、脑积水等）或遗传异常而使下丘脑—垂体过早分泌释放促性腺激素所致，表现为女孩6岁～8岁、男孩8岁～10岁前出现性发育。
二、垂体前叶功能亢进与低下
垂体前叶功能亢进（hyperpituitarism）是前叶的某一种或多种激素分泌增加,一般由前叶功能性肿瘤引起，少数由下丘脑作用或其靶器官的反馈抑制作用消失所致,最常见的如垂体性巨人症及肢端肥大症、催乳素过高血症和垂体性Cushing综合征(详见第3节)。任何原因造成垂体前叶75%以上组织的破坏都能引起垂体功能低下,偶尔也可因下丘脑病变引起，主要病因是肿瘤、外科手术或外伤和血液循环障碍等,使垂体前叶激素分泌减少所致,较常见的临床表现如Sheehan综合征、simmond综合征和垂体性侏儒症等。
(一)垂体性巨人症及肢端肥大症
本病多由垂体生长激素细胞腺瘤分泌过多的生长激素所致。如果在青春期以前发生，骨骺未闭合时，各组织、器官、骨骼和人体按比例的过度生长,身材异常高大( 但生殖器官发育不全 )，称为垂体性巨人症(pituitary gigantism)；如果在青春期后发生，骨骺已闭合，表现为头颅骨增厚，下颌骨、眶上嵴及颧骨弓增大突出，鼻、唇、舌增厚肥大,皮肤增厚粗糙，面容特异，四肢手足宽而粗厚，手(足)指(趾)粗钝，称之为肢端肥大症(acromegaly)。
(二)催乳素过高血症
催乳素过高血症(hyperprolactinemia)一部分是由于垂体催乳激素细胞腺瘤分泌过多的催乳素(PRL)引起，一部分由下丘脑病变或药物所致，表现为溢乳一闭经综合征(galactorrhea─amenorrhea syndrome): 女性闭经、不育和溢乳，男性性功能下降,少数也可溢乳。
(三)垂体性侏儒症
垂体性侏儒症(pituitary drawfism)是指因垂体前叶分泌生长激素(GH)部分或完全缺乏(常伴促性腺激素缺乏)所致儿童期生长发育障碍性疾病，表现为骨骼、躯体生长发育迟缓，体型停滞于儿童期，身材矮小,皮肤和颜面可有皱纹，常伴性器官发育障碍，但智力发育正常。
(四)Simmond综合征
Simmond综合征(simmond syndrome)是由于炎症、肿瘤、血液循环障碍、损伤等原因使垂体前叶各种激素分泌障碍的一种综合征，导致相应的靶器官如甲状腺、肾上腺、性腺等的萎缩，病程呈慢性经过，以出现恶病质、过早衰老及各种激素分泌低下和产生相应临床症状为特征。
(五)Sheehan综合征
Sheehan综合征（Sheehan syndrome）是垂体缺血性萎缩、坏死，导致前叶各种激素分泌减少的一种综合征，多由于分娩时大出血或休克引起，典型病例于分娩后乳腺萎缩、乳汁分泌停止，相继出现生殖器官萎缩、闭经，甲状腺、肾上腺萎缩，功能低下，进而全身萎缩和老化(aging)。

三、垂体肿瘤
垂体部位发生的肿瘤较多，如垂体腺瘤、垂体腺癌、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、纤维和血管肿瘤、生殖细胞瘤、畸胎瘤、颗粒细胞瘤、脊索瘤等，最常见的是垂体腺瘤。
(一)垂体腺瘤
垂体腺瘤(pituitary adenoma) 来源于垂体前叶上皮细胞的良性肿瘤，是鞍内最常见的肿瘤，占颅内肿瘤的10%～20%，多在30岁～60岁之间，女性较多见。垂体腺瘤中功能性腺瘤约占65%。垂体腺瘤的主要临床表现为：①分泌某种过多的激素，表现相应的功能亢进；②肿瘤浸润、破坏、压迫垂体，使其激素分泌障碍，表现为功能低下；③肿瘤压迫视神经表现为视野损失、视力下降或失明等。
肉眼观:垂体腺瘤生长缓慢，大小不一,直径可由数毫米～10cm，直经小于1cm者为小腺瘤，大于1cm者为大腺瘤（图14-1）；功能性腺瘤一般较小，无功能性的一般较大；肿瘤一般境界清楚，约30%的腺瘤无包膜（当肿瘤侵入周围脑组织时,称之为侵袭性垂体腺瘤），肿瘤质软、色灰白、粉红或黄褐；可有灶性出血、坏死、囊性变、纤维化和钙化。
光镜下：肿瘤失去了正常组织结构特点, 瘤细胞似正常的垂体前叶细胞，核圆或卵圆形，有小的核仁，多数腺瘤由单一细胞构成，少数可由几种瘤细胞构成，瘤细胞排列成片块、条索、巢状、腺样或乳头状,有的瘤细胞可有异型性或核分裂，瘤细胞巢之间为血管丰富的纤细间质。
分类：根据肿瘤细胞HE染色特点，过去习惯将垂体腺瘤分为：①嫌色性细胞腺瘤（chromophobe cell adenoma），约占垂体腺瘤的2/3；②嗜酸性细胞腺瘤(acidophile cell adenoma) (图14-2 )；③嗜碱性细胞腺瘤(basophile cell adenoma)；④混合细胞腺瘤(mixed cell adenoma)。又根据垂体腺瘤有无分泌功能将其分为功能性和无功能性二大类。近年来根据内分泌激素检测、免疫组织化学、电镜等，将形态和功能特点结合分类为：①催乳素细胞腺瘤(PRL cell adenoma):为垂体腺瘤中最多的一种,约占30%，功能性垂体腺瘤近半数为此瘤。瘤细胞多由嫌色性或弱嗜酸性细胞构成，胞浆中可见稀疏的小神经内分泌颗粒，血中催乳素(PRL)水平增高,出现溢乳─闭经综合征;PAS染色（一），免疫组化染色:PRL（+）。②生长激素细胞腺瘤(GH cell adenoma):约占垂体腺瘤的25%，主要由嗜酸性和嫌色性瘤细胞构成，胞浆内可见神经内分泌颗粒，血中生长激素(GH)水平增高,免疫组化染色:GH（+），可出现巨人症或肢端肥大症,也可出现垂体前叶功能低下。③促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(ACTH cell adenoma):约占垂体腺瘤的15%，瘤细胞嗜碱性,部分病人可出现Cushing综合征和Nelson综合征（表现在双肾上腺切除术后全身皮肤、粘膜色素沉着），免疫组化染色:ACTH及其相关肽β-LPH和内啡肽等均为阳性。④促性腺激素细胞腺瘤（gonadotroph cell adenoma）:约占5%-15%，为嫌色性或嗜碱性瘤细胞构成，瘤细胞可同时产生促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）两种激素；临床表现为性功能减退或无症状。免疫组化染色:FSH或LH阳性,或两者均为阳性。电镜下胞浆内可见较小的分泌颗粒。⑤促甲状腺细胞腺瘤(TSH cell adenoma):约占1％，大多数病人有甲状腺功能低下，仅少数病人伴“甲亢”及血中TSH升高。瘤细胞为嫌色性和嗜碱性。PAS染色（+），免疫组化染色:TSH（+）。⑥多种激素细胞腺瘤(plurihormonal cell adenoma):约占10％，多数为GH细胞及PRL细胞混合腺瘤,瘤细胞免疫组化染色呈多种激素阳性。⑦无功能性细胞腺瘤(nonfunctional cell adenoma):为嫌色性瘤细胞构成。
图14-2 垂体嗜酸细胞腺瘤
免疫组化染色： 生长激素(GH)阳性

图14-1 垂体腺瘤（大标本）

(二）垂体腺癌
图14-3 颅咽管瘤
垂体腺癌(pituitary carcinoma)少见，目前没有统一的诊断标准。一般单纯从瘤细胞形态很难区别腺瘤和腺癌。有人认为明显侵犯脑组织或通过脑脊液脑内播散转移，或通过血道颅外转移者，不论其形态如何都是恶性表现；如果核异型性明显，核分裂像显著增多，且向周围组织侵犯，甚至骨质缺损，可考虑诊断恶性。
垂体腺癌可有或无分泌激素功能。有的垂体腺癌可能由侵袭性腺瘤转变而来。

（三）颅咽管瘤
肿瘤主要引起压迫症状，如压迫垂体和下丘脑可引起垂体功能下降；压迫第三脑室可引起脑积水；压迫视神经可引起视野缺失等。
颅咽管瘤（craniopharyngioma）又称拉克(Rathke)囊瘤、垂体管瘤(tumor of hyphophysis duct)、垂体造釉细胞瘤(Pituitary adamantinoma)、鞍上囊肿(suprasellar cyst)等。有人认为是胚胎期颅咽囊残留上皮发生的肿瘤，不属于内分泌肿瘤。该瘤约占颅内肿瘤的1％～5％，多见于20岁以前的青少年，大多数肿瘤位于蝶鞍上，也可位于蝶鞍外沿颅咽管的各部位。肉眼观：肿瘤有假包膜，与周围组织粘连,呈浸润性生长，其生物学行为属低度恶性肿瘤。肿瘤大小不一，一般直径约3cm～5cm，切面可为实性或单、多囊性。囊内可含暗褐色液体；光镜下:瘤组织似造釉细胞瘤(图14-3)。瘤细胞排列成巢，细胞巢周边有1-2层柱状细胞，稍内为棘细胞，向中心逐渐变成星状细胞或坏死、液化成囊，可有胆固醇结晶和钙盐沉积，囊壁由鳞状上皮构成。

第二节 甲状腺疾病
一、弥漫性非毒性甲状腺肿
弥漫性非毒性甲状腺肿(diffuse nontoxic goiter)亦称单纯性甲状腺肿(simple goiter)，是由于缺碘使甲状腺素分泌不足，促甲状腺素(TSH)分泌增多,甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内胶质堆积而使甲状腺肿大。一般不伴甲状腺功能亢进。本型甲状腺肿常常呈地域性分布，又称地方性甲状腺肿(endemic goiter),也可为散发性。据报道，目前全世界约有10亿人生活在碘缺乏地区，我国病区人口超过3亿，大多位于内陆山区及半山区,全国各地均有散发。本病主要表现为甲状腺肿大，一般无临床症状，部分病人后期可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难,少数患者可伴甲状腺功能亢进或低下等症状，极少数可癌变。
病理变化 根据非毒性甲状腺肿的发生、发展过程和病变特点，一般分为三个时期。
1.增生期 又称弥漫性增生性甲状腺肿(diffuse hyperplastic goiter)。肉眼观:甲状腺弥漫性对称性中度增大，一般不超过150g( 正常20g～40g)，表面光滑；光镜下：滤泡上皮增生呈立方或低柱状，伴小滤泡和小假乳头形成，胶质较少，间质充血。甲状腺功能无明显改变。
2.胶质贮积期 又称弥漫性胶样甲状腺肿(diffuse colloid goiter)。因长期持续缺碘，胶质大量贮积。肉眼观：甲状腺弥漫性对称性显著增大，重约200g～300g,有的可达500g以上，表面光滑，切面呈淡或棕褐色，半透明胶冻状；光镜下：部分上皮增生，可有小滤泡或假乳头形成，大部分滤泡上皮复旧变扁平，滤泡腔高度扩大，腔内大量胶质贮积（图14-4）。
图14-4 弥漫性非毒性甲状腺肿(胶质贮积期)

图14-5 结节性甲状腺肿(大标本)
左右叶甲状腺内有多发性结节有的分界不清，无完整包膜

图14-6 弥漫性非毒性甲状腺肿(结节期)
3.结节期 又称结节性甲状腺肿（nodular goiter)，本病后期滤泡上皮局灶性增生、复旧或萎缩不一致，分布不均，形成结节。肉眼观：甲状腺呈不对称结节状增大，结节大小不一，有的结节境界清楚，多无完整包膜（图14-5），切面可有出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕形成;光镜下:部分滤泡上皮呈柱状或乳头样增生，小滤泡形成；部分上皮复旧或萎缩，胶质贮积；间质纤维组织增生、间隔包绕形成大小不一的结节状病灶（图14－6）。
病因及发病机制
1.缺碘 地方性水、土、食物中缺碘及机体青春期、妊娠和哺乳期对碘需求量增加而相对缺碘,甲状腺素合成减少,通过反馈刺激垂体TSH分泌增多,甲状腺滤泡上皮增生，摄碘功能增强，达到缓解。如果持续长期缺碘，一方面滤泡上皮增生，另一方面所合成的甲状腺球蛋白没有碘化而不能被上皮细胞吸收利用，则滤泡腔内充满胶质，使甲状腺肿大。用碘化食盐和其它富含碘的食品可治疗和预防本病。
2.致甲状腺肿因子的作用 ①水中大量钙和氟可引起甲状腺肿,因其影响肠道碘的吸收，且使滤泡上皮细胞浆内钙离子增多，从而抑制甲状腺素分泌；②某些食物(如卷心菜、木薯、菜花、大头菜等)可致甲状腺肿。如木薯内含氰化物，抑制碘化物在甲状腺内运送；③硫氰酸盐及过氯酸盐妨碍碘向甲状腺聚集；④药物如硫脲类药、磺胺药，锂、钴及高氯酸盐等，可抑制碘离子的浓集或碘离子有机化。
3.高碘 常年饮用含高碘的水,因碘摄食过高，过氧化物酶的功能基团过多地被占用，影响了酪氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺呈代偿性肿大。
4.遗传与免疫 家族性甲状腺肿的原因是激素合成中有关酶的遗传性缺乏,如过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等。有人认为甲状腺肿的发生有自身免疫机制参与。
二、弥漫性毒性甲状腺肿
图14-7 突眼性甲状腺肿
图14-8 弥漫性毒性甲状腺肿,滤泡有上皮细胞的吸收空泡,间质淋巴组织增生

弥漫性毒性甲状腺肿(diffuse toxic goiter)指血中甲状腺素过多，作用于全身各组织所引起的临床综合征,临床上统称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)，简称“甲亢”，由于约有1/3患者有眼球突出, 故又称为突眼性甲状腺肿(exophthalmic goiter)（图14-7），也有人将毒性甲状腺肿称之为Graves病或Basedow病。临床上主要表现为甲状腺肿大，基础代谢率和神经兴奋性升高，T3、T4高，吸碘率高。如心悸、多汗、烦热、脉搏快、手震颤、多食、消瘦、乏力、突眼等。本病多见于女性，男女之比为1:4～6，以20～40岁最多见。

病理变化 肉眼观：甲状腺弥漫性对称性增大，约为正常的2～4倍（60g～100g），表面光滑，血管充血，质较软，切面灰红呈分叶状，胶质少，棕红色，质如肌肉。光镜下：①滤泡上皮增生呈高柱状，有的呈乳头样增生，并有小滤泡形成；②滤泡腔内胶质稀薄，滤泡周边胶质出现许多大小不一的上皮细胞的吸收空泡；③间质血管丰富、充血，淋巴组织增生（图14－8）。电镜下：滤泡上皮细胞浆内内质网丰富、扩张，高尔基体肥大、核糖体增多，分泌活跃。免疫荧光：滤泡基底膜上有IgG沉着。往往甲亢手术前须经碘治疗，治疗后甲状腺病变有所减轻,甲状腺体积缩小、质变实，光镜下见上皮细胞变矮、增生减轻，胶质增多变浓，吸收空泡减少，间质血管减少、充血减轻，淋巴细胞也减少。
除甲状腺病变外,全身可有淋巴组织增生、胸腺和脾脏增大，心脏肥大、扩大，心肌和肝细胞可有变性、坏死及纤维化。眼球外突的原因是眼球外肌水肿、球后纤维脂肪组织增生、淋巴细胞浸润和粘液水肿。
病因及发病机制 目前一般认为本病与下列因素有关：①是一种自身免疫性疾病，其根据一是：血中球蛋白增高，并有多种抗甲状腺的自身抗体，且常与一些自身免疫性疾病并存，二是血中存在与TSH受体结合的抗体,具有类似TSH的作用。②遗传因素，发现某些患者亲属中也患有此病或其它自身免疫性疾病；③有的因精神创伤，可能干扰了免疫系统而促进自身免疫疾病的发生。

三、甲状腺功能低下
甲状腺功能低下(hypothyroidism)是甲状腺素合成和释放减少或缺乏而出现的综合征。根据年龄不同可表现为克汀病或粘液水肿。
克汀病或呆小症(cretinism) 主要由于地方性缺碘, 在胎儿和婴儿期从母体获得或合成甲状腺素不足或缺乏,导致生长发育障碍,表现为大脑发育不全、智力低下、表情痴呆、愚钝颜貌，骨形成及成熟障碍，四肢短小,形成侏儒。
粘液水肿(myxoedema) 少年及成人由于甲状腺功能低下, 组织间质内出现大量类粘液(氨基多糖)积聚。光镜下可见间质胶原纤维分解、断裂变疏松，充以HE染色为蓝色的胶状液体。临床上可出现怕冷、嗜睡、月经周期不规律，动作、说话及思维减慢，皮肤发凉、粗糙及非凹陷性水肿。氨基多糖沉积的组织和器官可出现相应的功能障碍或症状。
甲状腺功能低下的主要原因为：①甲状腺肿瘤、炎症、外伤、放射等实质性损伤；②甲状腺发育异常；③缺碘、药物及先天或后天性甲状腺素合成障碍；④自身免疫性疾病；⑤垂体或下丘脑病变。

四、甲状腺炎
甲状腺炎一般分为急性、亚急性和慢性三种。急性甲状腺炎是由细菌感染引起的化脓性炎症，较少见；亚急性甲状腺炎一般认为是与病毒感染有关的炎症；慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一种自身免疫性疾病；纤维性甲状腺炎目前病因不明。
(一)亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)又称肉芽肿性甲状腺炎(granulomatous thyroiditis),巨细胞性甲状腺炎(giant cell thyroiditis)等。是一种与病毒感染有关的巨细胞性或肉芽肿性炎症。女性多于男性，中青年多见。临床上起病急，发热不适，颈部有压痛，可有短暂性甲状腺功能异常，病程短，常在数月内恢复正常。
图14-9 亚急性甲状腺炎
（巨细胞性甲状腺炎）

病理变化 肉眼观：甲状腺呈不均匀结节状，轻～中度增大，质实，橡皮样。切面病变呈灰白或淡黄色，可见坏死或瘢痕，常与周围组织有粘连。光镜下：病变呈灶性分布，范围大小不一，发展不一致，部分滤泡被破坏，胶质外溢，引起类似结核结节的肉芽肿形成（图14－9），并有多量的中性粒细胞及不等量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，可形成微小脓肿，伴异物巨细胞反应，但无干酪样坏死。愈复期巨噬细胞消失，滤泡上皮细胞再生、间质纤维化、瘢痕形成。
(二)慢性甲状腺炎
1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis) 亦称桥本甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis)，自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis), 是一种自身免疫性疾病，多见于中年女性，临床上常为甲状腺无毒性弥漫性肿大，晚期一般有甲状腺功能低下的表现，TSH较高，T3、T4低，病人血内出现多种自身抗体。
病理变化 肉眼观：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，重量一般为60g～200g左右，被膜轻度增厚，但与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄。光镜下：甲状腺实质广泛破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞（图14-10）。
2.纤维性甲状腺炎(fibrous thyroiditis)又称Riedel 氏甲状腺肿或慢性木样甲状腺炎(chronic woody thyroiditis)，原因不明,罕见。男女之比为1:3，年龄为30岁～60岁，临床上早期症状不明显，功能正常，晚期甲状腺功能低下，增生的纤维瘢痕组织压迫可产生声音嘶哑、呼吸及吞咽困难等。
病理变化 肉眼观：甲状腺中度肿大，病变范围和程度不一，病变呈结节状，质硬似木样，与周围组织明显粘连，切面灰白。光镜下:甲状腺滤泡萎缩，小叶结构消失，而大量纤维组织增生、玻璃样变，有淋巴细胞浸润(图14－11)。
本病与淋巴细胞性甲状腺炎的主要区别是：①本病向周围组织蔓延、侵犯、粘连;后者仅限于甲状腺内；②本病虽有淋巴细胞浸润,但不形成淋巴滤泡;③本病有显著的纤维化及玻璃样变，质硬。
图14-11慢性纤维性甲状腺炎

图14-10 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

五、甲状腺肿瘤
甲状腺发生的肿瘤和瘤样病变种类较多，组织学分类也不一致，现就常见的甲状腺肿瘤进行简要介绍。

(一)甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿瘤。往往在无意中发现，中青年女性多见。肿瘤生长缓慢，随吞咽活动而上下移动。肉眼观：多为单发，圆或类圆形，有完整的包膜，常压迫周围组织，直径一般3cm～5cm，切面多为实性，色暗红或棕黄（图14-12），可并发出血、囊性变、钙化和纤维化。根据肿瘤组织形态学特点分类介绍如下：

图14-12 甲状腺腺瘤
腺瘤呈卵圆形，包膜完整，分界清楚
图14-13 单纯型甲状腺瘤

1.单纯型腺瘤(simple adenoma) 又称正常大小滤泡型腺瘤(normofollicular adenoma),肿瘤包膜完整，肿瘤组织由大小较一致、排列拥挤、内含胶质，与成人正常甲状腺相似的滤泡构成（图14-13）。
2.胶样型腺瘤(colloid adenoma) 又称巨滤泡型腺瘤(macrofollicular adenoma)，肿瘤组织由大滤泡或大小不一的滤泡组成，滤泡内充满胶质，并可互相融合成囊。肿瘤间质少。
3.胎儿型腺瘤(fetal adenoma) 又称小滤泡型腺瘤(microfollicular adenoma),主要由小而一致、仅含少量胶质或没有胶质的小滤泡构成，上皮细胞为立方形，似胎儿甲状腺组织(图14-14)，间质呈水肿、粘液样，此型易发生出血、囊性变。

图14-15 胚胎型甲状腺瘤
图14-14 胎儿型甲状腺瘤

4.胚胎型腺瘤(embryonal adenoma) 又称梁状和实性腺瘤（trabecular and solid adenoma），瘤细胞小，大小较一致，分化好，呈片状或条索状排列，偶见不完整的小滤泡，无胶质，间质疏松呈水肿状（图14－15）。
5.嗜酸细胞型腺瘤(acidophilic cell type adenoma) 又称 Hürthle(许特莱)细胞腺瘤。较少见，瘤细胞大而多角形，核小，胞浆丰富、嗜酸性（图14－16），内含嗜酸性颗粒。电镜下见嗜酸性细胞内有丰富的线粒体，即Hürthle细胞。瘤细胞排列成索网状或巢状，很少形成滤泡。
图14-16 甲状腺嗜酸细胞型腺瘤
6.非典型腺瘤(atypical adenoma) 瘤细胞丰富，生长较活跃，有轻度非典型增生，可见核分裂像。瘤细胞排列成索或巢片状，很少形成完整滤泡，间质少，但无包膜和血管侵犯。本瘤应追踪观察，并与甲状腺髓样癌和转移癌鉴别，可作降钙素(calcitonin)、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen, EMA）和角蛋白（keratin）等免疫组织化学检查, 髓样癌Calcitonin阳性，转移癌EMA、keratin等阳性。
结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤的诊断及鉴别要点：①前者常为多发结节、无完整包膜；后者一般单发，有完整包膜。②前者滤泡大小不一致,一般比正常的大；后者则相反。③前者周围甲状腺组织无压迫现象，邻近的甲状腺内与结节内有相似病变；后者周围甲状腺有压迫现象，周围和邻近处甲状腺组织均正常。
(二)甲状腺癌
甲状腺癌(thyroid carcinoma) 是一种较常见的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的1.3%以下，占癌症死亡病例的0.4%，约占甲状腺原发性上皮性肿瘤的1/3,男女之比约2:3，任何年龄均可发生，但以40岁～50岁多见。各类型的甲状腺癌生长规律有很大差异，有的生长缓慢似腺瘤；有的原发灶很小，而转移灶较大，首先表现为颈部淋巴结肿大而就诊；有的短期内生长很快，浸润周围组织引起临床症状。多数甲状腺癌患者甲状腺功能正常，仅少数引起内分泌紊乱（甲状腺功能亢进或低下）。甲状腺癌的主要组织学类型如下。
图14-18 甲状腺乳头状癌
有砂粒体形成，癌细胞核呈毛玻璃状或有核沟
图14-17 甲状腺乳头状囊腺癌
肿瘤呈囊状，囊内癌组织形成许多乳头
1.乳头状癌(papillary carcinoma) 是甲状腺癌中最常见的类型,约占60%,青少年女性多见,约为男性的3倍，肿瘤生长慢,恶性程度较低,预后较好，10年存活率达80%以上，肿瘤大小和是否有远处转移与生存率有关，而是否有局部淋巴结转移与生存率无关。但局部淋巴结转移较早。肉眼观：肿瘤一般呈圆形，直径约2cm～3cm，无包膜，质地较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头，故称为乳头状囊腺癌(papillary cystadenocarcinoma) （图14－17），肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。光镜下：乳头分枝多，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂粒体(psammoma bodies) （图14－18），有助于诊断。乳头上皮可呈单层或多层，癌细胞可分化程度不一，核染色质少，常呈透明或毛玻璃状，无核仁。乳头状癌有时以微小癌(microcarcinoma)出现，癌直径小于1cm，临床又称之为“隐匿性癌”（occult carcinoma）。多在尸检中或因其他疾病进行甲状腺切除时发现或因颈部淋巴结转移才被注意。甲状腺微小癌预后较好，远处转移也少见。
2.滤泡癌(follicular carcinoma) 一般比乳头状癌恶性程度高、预后差，较常见，仅次于甲状腺乳头状癌而居第2位。多发于40岁以上女性,早期易血道转移, 癌组织侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状。肉眼观:结节状,包膜不完整,境界较清楚, 切面灰白、质软。光镜下:可见不同分化程度的滤泡，有时分化好的滤泡癌很难与腺瘤区别，须多处取材、切片，注意是否有包膜和血管侵犯加以鉴别；分化差的呈实性巢片状，瘤细胞异型性明显，滤泡少而不完整（图14-19）。
图14-20甲状腺髓样癌
间质内有淀粉样物质沉积
图14-19甲状腺滤泡型癌
癌细胞具有异型性，向被膜浸润

3.髓样癌(medullary carcinoma) 又称C细胞癌（C-cell carcinoma）是由滤泡旁细胞(即C细胞)发生的恶性肿瘤，属于APUD瘤,约占甲状腺癌的5%～10%，40岁～60岁为高发年龄, 部分为家族性常染色体显性遗传，90%的肿瘤分泌降钙素,产生严重腹泻和低血钙症，有的还同时分泌其他多种激素和物质。肉眼观：单发或多发，可有假包膜，直径约1cm～11cm，切面灰白或黄褐色，质实而软。光镜下：瘤细胞圆形或多角、梭形，核圆或卵圆，核仁不明显。瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列，间质内常有淀粉样物质沉着（图14－20）(可能与降钙素分泌有关)。电镜：胞浆内有大小较一致的神经内分泌颗粒。
髓样癌免疫组织化学染色：降钙素（calcitonin）阳性，甲状腺球蛋白（thyroglobulin）阴性；滤泡性癌、乳头状癌和未分化癌thyroglobulin均为阳性，而calcitonin均为阴性。
4.未分化癌(undifferentiated carcinoma)又称间变性癌(anaplastic carcinoma)或肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma),较少见，多发生在50岁以上，女性较多见，生长快，早期即可发生浸润和转移，恶性程度高，预后差。肉眼观：肿块较大，形状不规则， 无包膜，广泛浸润、破坏，切面灰白，常有出血、坏死。光镜下：癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂像多。组织学上可分为小细胞型、梭形细胞型、巨细胞型和混合细胞型（图14-21）。可用抗Keratin、CEA及thyroglobulin等抗体作图14-21 甲状腺未分化癌
癌细胞大小不一，有多核瘤巨细胞形成
免疫组织化学染色证实是否来自甲状腺腺上皮。

第三节 肾上腺疾病
一、肾上腺皮质功能亢进
肾上腺皮质分泌三大类激素，即盐皮质激素（mineralocorticoid）、糖皮质激素（glucocorticoid）和肾上腺雄激素（androgen）或雌激素(estrogen)。每种激素分泌过多时均可引起相应的临床综合征，但常见的有二种：①皮质醇增多症(hypercortisolism),又称Cushing 综合征; ②醛固酮增多症(hyperaldosteronism)。
(一)Cushing综合征
由于长期分泌过多的糖皮质激素，促进蛋白质异化、脂肪沉积，表现为满月脸、向心性肥胖、高血压、皮肤紫纹、多毛、糖耐量降低、月经失调、性欲减退、骨质疏松、肌肉乏力等。本症成人多于儿童，常见于20岁～40岁，女性多于男性，约2.5:1。其病因及病变如下:
1．垂体性:由于垂体肿瘤或下丘脑功能紊乱，分泌过多的ACTH或下丘脑分泌皮质激素释放因子(corticotropin releasing factor, CRF）过多, 血清中ACTH增高。双肾上腺弥漫性中度肥大，重量可达20g(正常约8g)，切面皮质厚度可超过2mm。光镜下主要为网状带和束状带细胞增生。 又称为垂体性Cushing综合征。
2．肾上腺性:由于肾上腺功能性肿瘤或增生, 分泌大量皮质醇的结果,血中ACTH降低。双肾上腺显著增生、肥大,可超过50g。光镜下：主要为网状带及束状带细胞弥漫增生,而结节状增生者多为束状带细胞。
3．异位性:为异位分泌的ACTH引起。最常见的原因为小细胞性肺癌,其它有恶性胸腺瘤、胰岛细胞瘤等，血内ACTH增高。
4．医源性:长期大量使用糖皮质激素引起，患者垂体—肾上腺皮质轴受抑制可致肾上腺萎缩。
(二)醛固酮增多症
醛固酮增多症(hyperaldosteronism)分为原发性和继发性二种。①原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）大多数由功能性肾上腺肿瘤引起，少数为肾上腺皮质增生所致，临床主要表现为高血钠症、低血钾症及高血压，血清中肾素降低，这是因为钠潴留使血容量增多，抑制肾素的释放。光镜下主要为球状带细胞增生，少数也可杂有束状带细胞；②继发性醛固酮增多症(secondary aldosteronism)系指各种疾病（或肾上腺皮质以外的因素）引起肾素—血管紧张素分泌过多，刺激球状带细胞增生而引起继发性醛固酮分泌增多的疾病。
二、肾上腺皮质功能低下
本症分为急 、慢性二类：①急性肾上腺皮质功能低下( acute adrenocortical insufficiency): 主要原因是皮质大片出血或坏死、血栓形成或栓塞、重症感染或应急反应及长期使用皮质激素治疗后突然停药等。临床表现为血压下降、休克、昏迷等症状，少数严重者可致死;②慢性肾上腺皮质功能低下( chronic adrenocortical insufficiency)又称Addison 病：少见,主要病因为双肾上腺结核和特发性肾上腺萎缩,极少数为肿瘤转移和其他原因，双肾上腺皮质严重破坏（约90%以上）,主要临床表现为皮肤和粘膜及瘢痕处黑色素沉着增多、低血糖、低血压、食欲不振、肌力低下、易疲劳、体重减轻等。黑色素沉着增多是由于肾上腺皮质激素减少，促使垂体分泌具有黑色素细胞刺激活性的ACTH及β－LPH增加，促进黑色素细胞合成过多的黑色素之故。
特发性肾上腺萎缩(idiopathic adrenal atrophy) 又称自身免疫性肾上腺炎(autoimmune adrenalitis):是一种自身免疫性疾病，多见于青年女性，患者血中常有抗肾上腺皮质细胞线粒体和微粒体抗体，往往和其他自身免疫性疾病并存。双肾上腺高度萎缩、皮质菲薄，内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。

三、肾上腺肿瘤
(一)肾上腺皮质腺瘤
肾上腺皮质腺瘤(adrenocortical adenoma) 是肾上腺皮质细胞发生的一种良性肿瘤，分为无功能性和功能性二种，女性多于男性，约2:1，且儿童多见。肉眼观：肿瘤一般较小, 直径约1cm～5cm，重5g～10g，大者可达1000g, 多有完整包膜，切面实性，金黄色或棕黄色（图14-22），可见出血或小囊变区，偶有钙化；光镜下：主要由富含类脂质的透明细胞构成(少数瘤细胞胞浆含类脂