社区获得性肺炎.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小区取得性肺炎,社区获得性肺炎,第1页,炎症与感染,炎症,（inflammation）,含有血管系统活体组织对损伤因子所发生防御反应,基本病理改变是变质、渗出、增生,感染（,infection）,由病原体侵入、繁殖并对机体造成一定影响病理过程,社区获得性肺炎,第2页,炎症常见病因,微生物感染,物理原因,过敏,缺血,神经原因,社区获得性肺炎,第3页,肺炎,(,pneumonia),概念,指包含终末气道、肺泡腔及肺间质炎症,病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化原因；免疫损伤；过敏；药品等,社区获得性肺炎,第4页,肺炎分类,按发生场所,按病因分类,按解剖分类,按发病机理,社区获得性肺炎,第5页,小区取得性肺炎,(community acquired pneumonia,CAP),医院取得性肺炎,(hospital acquired pneumonia,HAP),护理院取得性肺炎,(nursing home acquired pneumonia,NHAP),监狱囚犯所患肺炎,社区获得性肺炎,第6页,细苗性肺炎,病毒性肺炎,支原体肺炎,真菌性肺炎,衣原体肺炎,立克次体肺炎,寄生虫肺炎,其它 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等,社区获得性肺炎,第7页,大叶性（肺泡性）肺炎,小叶性（支气管性）肺炎,间质性肺炎,社区获得性肺炎,第8页,吸入性,继发性,血源性,社区获得性肺炎,第9页,小区取得性肺炎,社区获得性肺炎,第10页,CAP流行病学资料,住院率,1735,死亡率,门诊病人15%,住院病人624%，平均12%,入ICU病人2257%，靠近40%,社区获得性肺炎,第11页,CAP,病原体,社区获得性肺炎,第12页,国外CAP常见病原体,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌,肺炎衣原体,病毒,肺炎支原体,军团菌属,流感嗜血杆菌,革兰阴性菌,鹦鹉热衣原体,伯奈德衣原体,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌,其它,资料起源于10个国家26个前瞻性研究(5961 例)Woodhead MA,1998,社区获得性肺炎,第13页,中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（,2月最新汇报,）,其它病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株,社区获得性肺炎,第14页,社区获得性肺炎,第15页,青壮年、无基础疾病患者：,肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌,老年人或有基础疾病患者：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,需要住院患者：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包含厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒,重症患者：,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等,小区取得性肺炎诊疗和 治疗指南(草案),社区获得性肺炎,第16页,三弟兄,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,三姐妹,肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌,社区获得性肺炎,第17页,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,社区获得性肺炎,第18页,肺炎链球菌耐药情况,上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP),90年代以来耐药率快速上升，美国PRSP达,40%,我国90年代PRSP很低，但近年耐药率快速上升,韩国、日本、香港地域PRSP流行率达,6080%,PRSP成为全球性问题,PRSP不但对,青霉素,耐药，对,大环内酯类,、四环素类、SMZ-TMP、,部分头孢菌素,、甚至,奎诺酮类,耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称,DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia),社区获得性肺炎,第19页,CAP临床特征,咳嗽、咳痰、呼吸困难、发烧、神志不清、乏力等等,气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征,肺外蔓延感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）,无特异性,社区获得性肺炎,第20页,经典肺炎与非经典肺炎症状比较,经典肺炎：,通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌,非经典肺炎：,亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其它系统症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功效低下病人,社区获得性肺炎,第21页,CAP 诊 断,社区获得性肺炎,第22页,CAP诊疗目标,从临床处理要求出发，诊疗应包含3项目标,1.是否存在肺炎,2.病情严重程度最初评定,3.确凿病原微生物学诊疗,社区获得性肺炎,第23页,CAP诊疗依据,新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛,发烧,肺实变体征和(或)湿性罗音,WBC1010,9,/L或50%；,感染性休克或需要使用升压药4h；,急性肾衰4h内尿量2mg/dL）,次要标准,呼吸频率30次/min；,P,a,O,2,/FiO,2,250；,胸片显示双侧或多肺叶受累；,收缩压90mmHg,舒张压65岁,2.存在基础疾病或相关状态：慢阻肺、糖尿病、心肾功效不全、吸入或易致吸入原因、1年内CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良,3.体征异常：呼吸30/min，脉搏120/min，血压12/8kPa，体温40或2010,9,/L，或310,9,/L，或PMN110,9,/L,呼吸空气时PaO,2,8kPa、PaO,2,/FIO,2,6.7kPa,Scr1.2mg/dL，或BUN20mg/dL,Hb9g/dL，或Hct30,血浆蛋白25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养,社区获得性肺炎,第28页,检测结果（细菌、非经典病原体）判定,1.确定:血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本：,细菌10,5,cfu/ml（2+）,BALF：细菌10,4,cfu/ml（1-2+）,PSB、PBALF：细菌10,3,cfu/ml（1+）,肺炎衣原体抗体滴度升高4倍,LP直接荧光抗体阳性抗体滴度升高,社区获得性肺炎,第29页,2.有意义:合格痰标本培养细菌3+,细菌少许生长，但与镜检结果一致,（肺球、流感、卡他莫拉菌）,入院3天内屡次培养到相同细菌,血清肺炎衣原体抗体升高1：32,LP抗体升高1：320（ELISA），,或间接荧光抗体1：512,社区获得性肺炎,第30页,3.无意义 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表,葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）各种病原菌少许生长,不符上述“确定”和“有意义”条款,社区获得性肺炎,第31页,CAP 治 疗,社区获得性肺炎,第32页,CAP,经验性治疗推荐方案几个 主要指南比较（门诊）,CDC,美国疾病控制中心,IDSA,美国感染病协会,CIDS/CTS,加拿大胸科和感染协会,ATS,大环类,多西环素,*内酰胺类,大环类,多西环素,FQ,原健康者：,大环类,有合并症：,a.COPD抗生素/激素(-),大环类,b.COPD抗生素/激素(+),(呼吸)喹诺酮,内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类,c.吸入,阿莫西林/克拉+大环类,原健康者：,大环类,有合并症：,内酰胺类+大环/多西环素,FQ(单用),社区获得性肺炎,第33页,CAP,经验性治疗推荐方案几个主要指南比较（住院,）,CDC,IDSA,CIDS/CTS,ATS,普通病房：,内酰胺类+大环类、FQ,ICU：,内酰胺类+大环类/FQ,FQ单用,内酰胺类+,大环类、FQ,内酰胺类+,大环类/FQ,代先锋+,大环类或FQ,内酰胺类+,大环类,有合并症,内酰胺类+大环类 FQ,无合并症,阿齐或FQ,无绿脓危险,内酰胺类+大环类,有绿脓危险,内酰胺类+,FQ/AG+AZ/FQ,社区获得性肺炎,第34页,疗 程,热退或呼吸道症状消失后35天,视不一样病原体和病情严重性而异,社区获得性肺炎,第35页,CAP,初始治疗后评价和处理,初始治疗有效（4872h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果,初始治疗有效、且症状改进显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证实敏感口服抗菌药品，并可出院,社区获得性肺炎,第36页,无效（72h后）或一度有效复又恶化,药品未覆盖致病菌或细菌耐药,特殊病原体感染,并发症或存在影响疗效宿主原因,非感染性肺病误诊肺炎,搜寻原因、精心诊疗、审慎决议、亲密观察,社区获得性肺炎,第37页,小区取得性肺炎诊疗和治疗指南(草案),青壮年、无基础疾病患者：,常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等,抗菌药品选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等),老年人或有基础疾病患者：,常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,抗菌药品选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类,社区获得性肺炎,第38页,需要住院患者：,常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包含厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,抗菌药品选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,重症患者：,常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等,抗菌药品选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；含有抗假单胞菌活性广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选取新喹诺酮联合氨基糖苷类,小区取得性肺炎诊疗和治疗指南(草案),社区获得性肺炎,第39页,