社区获得性肺炎专家讲座.pptx

,青衣,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,青衣,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小区取得性肺炎,社区获得性肺炎,第1页,内容提要,基本概念和流行病学,临床表现与诊疗论据,抗感染治疗方案,疗效评价,注意事项,社区获得性肺炎,第2页,内容提要,基本概念和流行病学,临床表现与诊疗依据,抗感染治疗方案,疗效评价,注意事项,社区获得性肺炎,第3页,基本概念,小区取得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患感染性肺实质（含肺泡壁及广义上肺间质）炎症，包含含有明确潜伏期病原感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。,住院48小时以内及住院前出现肺部炎症,社区获得性肺炎,第4页,流行病学,CAP是全美第六位致死原因,是感染性疾病主要致死原因,200万-300万/年CAP患者,500,000CAP患者/年需入院治疗,45,000人/年因CAP死亡,用于治疗费用：210亿美元,社区获得性肺炎,第5页,内容提要,基本概念和流行病学,临床表现与诊疗依据,抗感染治疗方案,疗效评价,注意事项,社区获得性肺炎,第6页,CAP临床表现,新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛,发烧,肺实变体征和(或)湿性罗音,WBC1010,9,/L或38 低温10109/L，尤其有“核左移”),粒细胞降低 血小板降低,皮肤、粘膜出血,昏迷,多器官衰竭,血压降低,呼吸加紧,社区获得性肺炎,第13页,血培养采集,时间：尽可能在抗菌药品使用前，下次使用抗菌药品前采集,寒战或发烧初起时采集可提升培养阳性率,怀疑血流感染时应尽早采集，无需体温超出,39,数量：推荐采集,2-3,套血样,(,同时或间隔,),，感染性心内膜炎或金黄色葡萄球菌菌血症应在,48-96,小时重复培养,方法：手卫生：洗手或手消毒 准备血培养瓶：,75%,酒精、,60s,皮肤消毒：碘酊,30s,、直径,5cm,不一样部位外周静脉血,轻摇瓶子以防血凝固,社区获得性肺炎,第14页,痰标本正确采集,痰培养采集,痰液标本采集以清晨为好，所以时痰量多，含菌量大。,在医生或护士指导下取样。,嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。,指导病人深咳以取得下呼吸道标本而不是唾液及鼻咽部分泌物，置于无菌容器。,注意：咳痰不能做厌氧培养,标本指控,判断是否是合格标本：白细胞,:,鳞状上皮细胞,2.5:1,痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰,社区获得性肺炎,第15页,(IDSA/ATS)CAP,治疗,门诊病人,既往健康 阿奇霉素,无,DRSP(,耐药肺炎链球菌感染,),危险原因,:,多西环素,有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类,;,近,3,月用抗生素*,:-,内酰胺类*联合大环内酯类,;,*,按 以往抗菌药品使用情况选择不一样类别药品,*阿莫西林,1g tid;,阿莫西林,/,克拉维酸,2g bid;,另可选,:,头孢曲松,头孢泊肟,头孢呋辛,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27,慢性心、肝、肺、肾疾病,糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾，免 疫抑制,社区获得性肺炎,第16页,(IDSA/ATS)CAP治疗,住院病人,-,普通病房,呼吸氟喹诺酮类,;,内酰胺类联合大环内酯类,(,推荐,内酰胺类,:,头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林,;,特定病人可用厄他培南）,以上,2,种方案主要区分：,考虑病人前,3,个月内抗生素使用情况，再选择上述一个方案治疗,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27,社区获得性肺炎,第17页,(IDSA/ATS)CAP治疗,住院病人,ICU,病房,内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮,（推荐度强）,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27,社区获得性肺炎,第18页,(IDSA/ATS)CAP治疗,假单胞菌感染：,内酰胺类*联合环丙或左氧氟沙星,内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素,内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮,CA-MRSA,感染：加用万古霉素或利奈唑胺,*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林,/,舒巴坦,*抗肺链和假单胞菌活性哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27,社区获得性肺炎,第19页,我国指南初始经验性抗感染治疗提议,社区获得性肺炎,第20页,我国指南初始经验性抗感染治疗提议,社区获得性肺炎,第21页,社区获得性肺炎,第22页,治疗前和治疗,48,小时后对比,社区获得性肺炎,第23页,停药指征,抗感染治疗普通可于热退和主要呼吸道症状显著改进后,3-5d,停药，但疗程视不一样病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药品指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后,72h,即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等轻易造成肺组织坏死致病菌所致感染，提议抗菌药品疗程,2,周。对于非经典病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染提议疗程为,10,14d,，军团菌属感染疗程提议为,10,21d,。,重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分主要。,社区获得性肺炎,第24页,内容提要,基本概念和流行病学,临床表现与诊疗依据,抗感染治疗方案,疗效评价,注意事项,社区获得性肺炎,第25页,疗效评价,有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦能够有改进，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收普通出现较迟。凡症状显著改进，不一定考虑痰病原学检验结果怎样，仍可维持原有治疗。症状显著改进后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感制剂口服给药，采取序贯治疗。,CPIS（临床肺部感染评分）改进与住院生存率相关,社区获得性肺炎,第26页,临床肺部感染评分（）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评定感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停顿评分系统，目标是降低无须要抗生素暴露。这些指标共项，包含：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、线胸片、肺部浸润影进展情况和气管吸收物培养。最高评分为分，当分时能够停用抗生素。其它一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段治疗方案，并可缩短抗生素疗程。能够考虑采取计算机辅助抗生素处理系统，以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，降低药品不良反应。,社区获得性肺炎,第27页,体温（,12小时平均值，,）,3638,0分,3839,1分,39或36,2分,白细胞计数（,*,109/l）,411,0分,1117,1分,4或17,2分,分泌物（二十四小时吸出物性状数量）,无痰或少许,0分,中大量，非脓性,1分,中大量，脓性,2分,气体交换指数（,PaO2/FiO2，kPa）,或者以,250（mmHg）为界,33,0分,33,2分,X胸片浸润影,无,0分,斑片状,1分,融合片状,2分,社区获得性肺炎,第28页,出院标准,经有效治疗后，患者病情显著好转，同时满足以下6项标按时，能够出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超出24h。(2)平静时心率100次/min，(3)平静时呼吸24次/min，(4)收缩压90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)能够接收口服药品治疗，无精神障碍等情况。,社区获得性肺炎,第29页,内容提要,基本概念和流行病学,临床表现与诊疗依据,抗感染治疗方案,疗效评价,预防,社区获得性肺炎,第30页,预防,流感疫苗接种（大于50岁人群，有出现流感并发症危险原因，健康相关工作人员）,特殊人群给予肺炎球菌多糖疫苗接种（如大于65岁老年人，含有心、肺、肝、肾等疾病患者，糖尿病患者，酗酒者或脾脏缺如患者）,社区获得性肺炎,第31页,参考文件,Clinical Infectious Disease；44：S27-72,中华医学会呼吸病学分会小区取得性肺炎诊疗和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，29（10）:651-655,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27,刘又宁.赵铁海，姚婉贞等，中华结核和呼吸杂志，：27，30,社区获得性肺炎,第32页,感激您聆听,请各位老师批评指正！,社区获得性肺炎,第33页,