食管癌讲课.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,新疆医科大学临床医学院胸外科,授课教师,张昌明,副主任医师,副教授,1966,年,10,月出生,1989,年,7,月毕业于新疆医学院医疗系,1989,年,7,月至今工作于新疆医科大学第一临床学院胸外科,教学目的与要求,:,1.,了解食管癌的流行病学,病因学,解剖和食管癌的,TNM,分期,.,2.,熟悉食管癌的治疗,.,3.,掌握食管癌的病理,临床表现,鉴别诊断和外科治疗的原则,.,重点与难点,:,重点,:,食管癌的临床表现及鉴别诊断,.,难点,:,食管癌的病理和食管癌的影象学表现,.,食管癌,Esophageal carcinoma,食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约,30,万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约,15,万人。,特点：,常见的一种消化道恶性肿瘤。,发病年龄多在,40,岁以上。,5070,岁年龄段最多见。,占各部位癌死亡的第二位。,发病率：男性,31.66/10,万,女性,15.93/10,万,死亡率,16.70/10,万人口,（,70,年代统计）,一,.,流行病学,Epidemiology,1.,食管癌高发区,国外,:,中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲,如：伊朗黑海地区：男：,165.5/10,万,女：,195.3/10,万,国内,:,太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。,河南林县居全国之最,：发病率,478.87/10,万,新疆,:,塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高,塔城的托里县最高,：发病率,90.75/10,万,和田于田县发病率最低,：发病率,2.07/10,万,2.,食管癌高发民族,国外：,哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低,.,黑人,国内：,哈萨克族最高,（,68.58/10,万）,其中新疆,托里县哈族,为,155.9/10,万,其次蒙古族，维吾尔族和汉族,塔吉克族最低,：发病率为,5.93/10,万,3.,食管癌的病因,1,）,.,化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等,2).,生物性病因：黄曲霉菌毒素等,3,）,.,微量元素缺乏：钼、铁、锌等,4,）,.,维生素类缺乏：,Vit A,、,B,2,、,C,等,5).,饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等,6).,遗传易感因素,二病 理,Pathology,1.,食管的长度及分段,25cm,2.,食管的生理狭窄,食管入口处,(1.4 cm),气管分叉处,(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处,(1.6-1.9cm),3.,食管分段,（,1,）,.,解剖分段,颈段,（,5cm,）食管入口,-,胸骨切迹,胸段,（,18cm,）胸骨切迹,-,膈裂孔处,上胸段 胸骨切迹,-,主动脉弓上缘,中胸段 主动脉上缘,-,肺下静脉,下胸段 肺下静脉,-,膈裂孔,腹段,（,2cm,）膈裂孔,-,贲门,（,2,）,.,临床分段,上段,食管入口,-,主动脉弓上缘,中段,主动脉弓上缘,-,肺下静脉,下段,肺下静脉,-,贲门,（,3,）,.1987,年国际抗癌联盟分法,上段,食管入口,-,主动脉弓上缘,中段,主动脉弓上缘,到贲门中,点,以上,下段,主动脉弓上缘,到贲门中,点,以下,4.,好发部位及发病率,鳞状上皮癌,-95%,腺癌 少见,未分化小细胞癌偶见,5.,病理分型及发病率,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，,蕈,伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。,X,线钡餐：可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。,6.,扩散和转移,1,）,.,直接扩散,2,）,.,淋巴转移,(,主要,),：食管旁淋巴结,气管旁淋巴结,3,）,.,血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。,锁骨上、颈部淋巴结,贲门、食管淋巴结示意图,颈部、锁骨上,气管旁,隆突下,肺门,肺下韧带,主动脉旁,食管旁,贲门,胃左血管旁,中国食管癌临床病理分期（,1976,）,国际抗癌联盟,(UICC),食管癌,TNM,分期标准,（与我国标准对照比较）,三,.,临床表现,Clinical Manifestation,早期表现,1.,梗噎感,2.,胸骨后烧灼感,3.,异物感,4.,可无症状,进展期表现,1.,进行性吞咽困难（典型症状）,2.,呕吐,3.,胸背疼痛,4.,体重下降,晚期表现,1.,侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血,2.,神经受累：声音嘶哑,3.,恶病质：消瘦、贫血、低蛋白,4.,远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏,四,.,诊断,Diagnosis,1.,病史,2.X,线食管钡餐检查,3.,内窥镜检查,4.,食管拉网检查,5.CT,检查,6.,超声内镜检查,1.,病史,2.X,线食管钡餐检查,3.,内窥镜检查,4.,食管拉网检查,5.CT,检查,6.,超声内镜检查,1.,病史,2.X,线食管钡餐检查,3.,内窥镜检查,4.,食管拉网检查,5.CT,检查,6.,超声内镜检查,五,.,鉴别诊断,Differential Diagnosis,早期,(,无吞咽困难者,),食管炎,Inflammation of the esophagus,2.,食管憩室,Diverticulum of the esophagus,3.,食管静脉曲,varicosity of the esophagus,一、食管炎,Inflammation of the esophagus,胸骨后烧灼感或刺痛,症状时好时坏,X,线无粘膜紊乱、破坏,治疗可口服抗生素,鉴别困难者可行食管镜或脱落细胞检查,二、食管憩室,Diverticulum of the esophagus,有胸闷和胸骨后灼痛,吞咽不畅,症状时轻时重,X,线钡餐食管壁向外突出的囊袋状阴影,三、食管静脉曲张,varicosity of the esophagus,常有门脉高压的症状如：肝脾大、腹水,常伴有腹壁静脉怒胀,X,线检查示：,食管粘膜呈,串珠样,或,蚯蚓样,改变,食管蠕动良好,进展期,(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,一、贲门失弛缓症,Achalasia of cardia,病因不明,多数病人食管壁肌层间神经节发生变性或数目减少,胆碱能功能减退,食管蠕动减弱或消失,贲门不能松弛,以致食物淤积,食管扩张及肥厚,有时粘膜充血,发炎,甚至发生溃疡。少数病人可诱发癌变。,临床表现,好发青壮年（,20,50,），主要表现为吞咽不畅,胸骨后饱胀不适。病史长，症状时轻时重,与精神和情绪有关。,X,线显示食管下段呈光滑的鸟嘴样狭窄,治疗,1.,药物疗法,:,解痉镇静药,如阿托品、,654-2,2.,扩张治疗,3.,手术疗法,:,Hille,二、食管良性狭窄：腐蚀性食管灼伤,Benign stricture of esophagus,病史：,有化学烧灼史,强碱产生较严重的溶解性坏死,强酸产生蛋白凝固性坏死,X,线检查：,呈不规则细线样狭窄,灼伤程度,一级,：病变仅限于食管壁浅层，粘膜充血水肿，上皮脱落，愈后不产生瘢痕。,二级,：病变较深，发生粘膜溃疡，愈后产生瘢痕狭窄。,三级,：全层受累，延及食管周围组织，造成严重狭窄，甚至穿孔。,治 疗,早期处理：,立即口服,植物油,和蛋白水保护食管及胃粘膜，早期使用,肾上腺皮质激素,及,抗生素,减轻症状，预防感染，减轻纤维组织增生和瘢痕形成。,能进食者应,-,早进食,不能进食者,-,补液、,留置胃管,扩张治疗,手术治疗,三、食管良性肿瘤,Benign tumor of esophagus,1.,粘膜型,：发生于粘膜或粘膜下，向腔内生长。息肉、纤维瘤及脂肪瘤。一般无症状，也可有进食哽咽感、疼痛或出血。食管,X,线钡餐及内窥镜可确诊。,2.,粘膜外型,：发生于食管外、肌层中。最常见平滑肌瘤，多单发，常在食管下段或中段，病史长。,X,线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。,内窥镜检查时注意不要取活检。,食管平滑肌瘤,特点：,1.,多单发,2.,病史长,3.,常于食管下段或中段，,4.X,线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。,5.,内窥镜检查时注意不要取活检,预防,prevention,50,年代,-,开始食管癌防治的研究。,80,年代后期,-,采用维生素和中 草药等作化学治疗和人群干预实验。,具体措施：,1.,病因学预防,-,改良引水、防霉去毒、改良不良生活习惯、应用化学药物,2.,发病学预防,-,应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素,B,2,、,B,6,、,C,、,E,、,K,等，积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变（食管炎、息肉、,憩室等）。,3.,开展防癌宣教、普及抗癌知识，在高发区人群作普查、筛查。,六,.,治 疗,Treatment,手术治疗,Operative therapy,放射治疗,Radiotherapy,化学治疗,Chemotherapy,其他,Others,手术治疗,Operative therapy,放射治疗,Radiotherapy,化学治疗,Chemotherapy,其他,Others,手术治疗,Operative therapy,放射治疗,Radiotherapy,化学治疗,Chemotherapy,其他,Others,手术治疗,Operative therapy,放射治疗,Radiotherapy,化学治疗,Chemotherapy,其他,Others,手术方法,Operative means,1.,食管癌根治术,(,胃、空肠、结肠代食管,),2.,姑息术,(,转流术、胃造瘘术、腔内置管术,),手术切除率,58%-92%,，死亡率,5%,，并发症,6.3%-20.5%,。,手术后五年生存率,18.1%,40.8%,，早期可达,90%,五年生存率,8%-30%,十年生存率,5.2%-24%,手术适应症,operative indication,a.,早期食管癌,(Tis,、,T,I,）,b.IIa,、,IIb,（颈,3cm,、上胸,5cm,、下胸,7cm,）全身条件允许,c.III,，无明显远处转移，全身条件允许,d.,放疗后复发，病变范围不大，无明显远处转移，全身条件允许,手术禁忌证：,operative contraindication,病变广泛，侵及邻近器官如气管、肺、纵隔）者造成声音嘶哑或穿孔者；,远处转移者；,严重心、肺、肝功能不全者；,恶病质。,术后并发症,complication after operation,1.,吻合口瘘：最严重并发症,2.,吻合口狭窄,3.,乳糜胸,4.,返流性食管炎,5.,其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等,单纯放疗,：五年生存率上段,8-16%,术前放疗,：,目的,：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中播散,术后放疗,：,术中切除不彻底者,单纯化疗,：不能耐受手术、放疗的晚期病人,术前化疗,：缩小病变，减少术中肿瘤扩散,术后化疗,：以提高五年生存率,中医治疗,免疫治疗,基因治疗,激光治疗,激光光动力学治疗,激光烧灼治疗,思考题,:,1.,从流行病的角度谈谈食管癌的发病特点,?,2.,在临床上如何去诊断食管癌,?,3.,对有梗噎感或吞咽困难的患者在临床上如何鉴别食管癌,?,4.,对一位食管癌的患者应如何治疗,?,Thank You,早期,X,线表现,1.,局限性粘膜皱襞增粗、断裂,2.,局限性管壁僵硬。,3.,小的充盈缺损,4.,小的龛影,进展期,X,线表现,1.,管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏,2.,管壁僵硬，蠕动波消失,3.,较大的充盈缺损,4.,较大的龛影,溃疡性食管癌,内窥镜检查,目的：,了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物,特点：,a.,直观,b.,可以活检,c.,早期癌阳性率高,80%,d.,染色检查,(2%,甲苯胺蓝,3%lugol,碘液,),食管拉网,特点：,a.,简便（可用于普查）,b.,早期癌阳性率高,90-95%,c.,分段拉网,上段（,23-25cm,）,中段（,31-35,）,下段（,40-45cm,）,上,中,下,