2024年心理咨询师二级案例报告范文学校适应障碍.doc

案例报告范文－－一例严重心理问题案例报告

摘要：一个初中女生陈××，因自卑，以为自己朋友极少，感受不到他人的关心，感觉自己不被重视，产生人际关系上的困扰。咨询师判断陈××的问题是因为对自卑引起的，因此利用合理情绪疗法协助陈××调整错误的认知观念。最后陈××取得了与同学间健康的人际关系缓。
核心词：人际关系 合理情绪疗法 错误观念

一、一般资料
    王××，女，16岁，初三学生，与父母同住。父母为国家干部，家庭经济情况良好，父母双方家族无精神疾病历史。
    王××是独生女，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。8个月会说话，1岁会走路，3岁上幼儿园，当初能背唐诗100首，深得老师喜欢。上学后学习成绩一直很好，又能协助其他同学，深受同学和老师的爱慕，并成为班里的小干部，各方面体现都好，没有被老师批评过。12岁来月经，周期不稳定，身体健康，未患过重大疾病。6岁此前父母同外公外婆一起住，爸爸工作忙，在一起的时间少，母亲工作三班倒，多与外公外婆一起生活。6岁以后跟父母同住。父母关系好，对她要求高。从小活泼外向，到处严格要求自己，尽也许做得尽善尽美。
心理测试成果与分析：选择测试为SCL-90、SDS、SAS。
1、SCL-90测试各因子分如下：
躯体化2.4，强迫症状1.7，人际敏感2.5，抑郁2.6，焦虑3.8，敌对1.3，恐怖1.3，偏执1.0，精神病性1.7，其他1.6；总分195；阳性项目数47个。
躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑因子分明显高于常模。
2、抑郁自评量表（SDS）分：粗分45分，标准分56分，提示有轻度抑郁。
3、焦虑自评量表（SAS）分：粗分52分，标准分65 分，提示有中度焦虑。

二、主诉和个人陈述
主诉：胆怯上学两个月。
个人陈述：诉在两个月前的一次上学时发呆，被老师点名回答下列问题，没有听清老师的问题是什么，就依照当堂所讲内容猜测回答，同学们听后哄堂大笑，被老师严肃批评，当初恨不能找个地缝钻进去，心怦怦乱跳，双手发抖。第二天上学时走到校门口就感觉担心胆怯、心发慌，不敢进校门，遂到学校旁边的书店看书。老师发觉她没有上学，也没有请假，请家长到学校阐明情况，父母回家批评了她，并要求她正常上学，次日上学时，忽然以为头晕目眩，心慌胸闷，呼吸急促，全身发抖，大汗淋漓，送到医院后很快缓解，父母不放心而让其住院一周，各项检查未发觉器质性病变。出院后只要提起与上学有关的事就很不舒适，情绪低落，惊慌，感觉气不够用，发抖，假如不去想上学的事，则一切如常。两个月来请家教在家学习，一个人在家心情不好，常为某些小事跟父母发脾气，学习效率也低，还会控制不住自己看电视、上网，考试成绩下降。渴望能够像其他同学同样正常到学校学习，希望咨询师能够协助她克服对上学的恐惧心理。

三、观测和他人反应
    咨询师观测到求援者身体和智力均发育正常，发言声音清楚，情绪低落，意识清楚，接触交谈合作，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求援要求。从进入咨询室到论述完成，都体现得比较自如，但在谈到上学的事情时，情绪明显烦恼和焦虑。
   妈妈反应：王××从小活泼外向，认识的人都很喜欢她，但自尊心比较强，接收不了他人的批评。自从被老师批评后，一提起上学就不高兴，身体不舒适，能在家学习，接收家教的辅导，跟亲友交往正常。

四、评定与诊疗
1、诊疗：严重心理问题
诊疗依据：
依照辨别心理正常与异常的三标准：求援者知情意统一，主客观一致，对自己的心理问题有自知力，有积极求医行为。没有幻觉、妄想等精神病性症状，能够排除精神病性障碍。求援者病程两个月，排除神经症。
求援者的心理问题
（1）由明确的应激事件引起
（2）起病在应激事件发生后1个月内，症状连续在两个月内，离开应激场景则症状明显好转。
（3）痛苦程度明显的与刺激不相称
（4）不得不中断去学校

2、判别诊疗：
（1）与重型精神疾病相判别：依照病与非病的三标准，求援者的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有积极求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此能够排除重型精神疾病。
（2）与抑郁症相判别：王××虽有情绪低落，但不是重要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症，因此可排除抑郁症。
（3）与惊慌障碍判别：惊慌障碍的特性是：发作出目前没有客观危险的环境；不局限于已知的或可预测的情境。本例求援者仅对固定的与学校有关的场景反应。
（4）与恐怖障碍判别：本例起病在应激事件后，连续在两个月以内。排除恐怖障碍。

五、咨询目标
1、咨询目标：依照以上的评定与诊疗，同求援者协商，确定如下咨询目标：
（1）近期目标：消除王××对上学、对老师和同学的回避。在日常生活中适当利用放松技术或积极的自我对话，以减少焦虑水平，变化其完美主义的认知模式；增强其自信心。
（2）长期目标：完善求援者的个性，形成正确的自我观念，提升有效处理各种生活挫折的能力；增强其自信和社会适应能力。促进求援者的心理健康和发展，达成人格完善。

六、咨询方案
咨询过程分三个阶段，第一阶段是心理评定和诊疗阶段，建立咨询关系，搜集资料，进行心理诊疗，确定咨询目标；第二阶段是咨询阶段，首先协助求援者分析和处理问题，变化其不合理的认知及不适应的情绪与行为。第三阶段是巩固与结束阶段，使求援者把在咨询中学到的东西利用于此后的生活中，不停完善人格，提升心理健康水平。
1、咨询措施
重要咨询措施与合用原理：系统脱敏疗法、认知行为治疗。
     求援者目前的重要问题是严重的焦虑情绪以及其导致的回避行为。因此适合利用系统脱敏法。系统脱敏疗法(systematic desensitization therapy)的原理是交互抑制。其基本思想是：让一个原可引起薄弱焦虑的刺激，在求援者面前重复暴露，同时求援者以全身放松予以反抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。它源于对动物的试验性神经症的研究。饥饿的猫进食后得到一个满足和快意，这种满足和快意能够抑制焦虑担心反应。不过这种抑制能力是非常有限的，一般只能对付比较轻微的焦虑。因此沃尔普是由远及近，循序渐进，每次只增加一点焦虑，逐渐增加，最后达成最严重的程度。对于人类来说，肌肉松弛技术就有反抗焦虑的作用。于是沃尔普以全身松弛替代食物作用，以想象自己暴露于可怕的刺激物面前(imaginary exposure)替代实际暴露，创建了系统脱敏疗法。
      求援者的心理问题的核心是因为完美主义倾向和缺乏自信等认知原因导致的。因此在对目前的情绪和行为症状进行校正的同时，还需要利用认知行为疗法对求援者的某些歪曲的认知观念进行校正，增强求援者的适应能力。认知行为疗法的以为人们用共同感受这一工具从外界获取信息，结合已经有的经验，提出问题和假设，进行推理，得出结论并加以验证等一系列过程。这一过程实际上就是知觉和思维的过程。人们使用共同感受这一工具时，常常因不加注意而忽视了上述认知过程。因此，许多判断、推理和思维显得是含糊、跳跃的，很象某些自动化的反应，这些被称作“自动化思维”。这么，思维过程中心某些错误观念也因个体不加注意而忽视了，并形成了固定的思维习惯而被保存下来，使个体自身对这些错误的认知观念不能加以反省和批判，对外界信息不能做出适当的解释与评价，以致于上述过程产生局限，导致认知歪曲，从而导致错误观念并最后引起不适应的行为。因此，咨询师能够利用细致的分析技术，协助求援者辨别并更正这种错误的、习惯化的认知过程。
2、双方各自的特定责任、权利、义务。
求援者的责任、权利和义务：
责任
（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
（2）积极积极地与咨询师一起探索处理问题的措施；
（3）完成双方约定的作业。
权利
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权利了解咨询的详细措施、过程和原理；
（3）有权利选择或更换适宜的咨询师；
（4）有权利提出转介或中断咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
（1）遵守咨询机构的有关要求；
（2）遵守和执行约定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前通知咨询师。
咨询师的责任、权利和义务：
责任
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
（2）协助求援者处理心理问题；
（3）严格遵守保密标准，并阐明保密例外。
权利
（1）有权利了解与求援者心理问题有关的个人资料；
（2）有权利选择适宜的求援者；
（3）本着对求援者负责的态度，有权利提出转介或中断咨询。
义务
（1）向求援者简介自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等有关证件；
（2）遵守咨询机构的有关要求；
（3）遵守和执行约定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求援者，遵守预约时间，如有特殊情况提前通知求援者。
3、咨询时间与收费
咨询时间：每七天1次，每次1小时。
咨询收费：每次100元。
心理测验收费：SDS：20元，SAS：20元，SCL－90：50元

七、咨询过程：
1、心理评定和诊疗阶段
第一次咨询：
目标：搜集资料，建立咨询关系，进行心理诊疗，确定咨询目标。
措施：会谈法
过程：在咨询开始时，充足尊重求援者，用开放性问题搜集其的详细资料；通过倾听、共情无条件地积极关注，让求援者尽情倾诉，与其建立良好的咨询关系，并完成心理测验。
家庭作业：我的成功经历（评阅人：为何要布置这个作业？）

（评阅人：缺乏每次咨询过程更为详细的描述，例如与求援者的对话、咨询师统计下来的咨询过程，以及每次咨询后咨询师对本次咨询的分析、咨询师打算在下次咨询中做什么或注意什么等等）。最佳用数百字详细简介一下。下同）

2、咨询阶段
第二次咨询：
目标：加深咨询关系，协助来访者认识自己。学习放松技术。
措施：会谈法，放松训练
过程：通过和来访者一起分析其经历，了解其感受，探索来访者的性格特点。教求援者放松技术，并练习。
家庭作业：我曾经遭遇的挫折。（评阅人：为何要布置这个作业？）
          练习放松技术。
第三次咨询
目标：建立焦虑事件等级，并开始实行系统脱敏。
措施：会谈、系统脱敏法、积极自我暗示。
过程：找出求援者上学过程中感觉恐怖的步骤，按各步骤的恐怖程度按由小到大的次序排列恐怖程度依照0-100单位计。
咨询师：目前想使用一张焦虑等级量表来测量你对上学的焦虑程度，表上有0-100单位，0是绝对安静，100是极度恐怖，即惊慌体验。那么你目前的焦虑程度大约是多少呢？
求援者：（想一想）10吧，因为我是胆怯上学来找你的，跟你在一起，感觉与学习有关，因此我就感觉担心。
咨询师：晚上准备明天要上学的东西，整顿书包呢？
求援者：20。
……
焦虑等级：
被老师提问：100
老师提问其他人：90
同学请教问题：80
同学和自己说话：70
走进教室坐在座位上：60
前进校门走到教室门口：50
从公车站到学校门口： 40
收拾书包出门到车站：30
想到明天要上学：20
谈到上学的事：10
家庭作业：依据设计的焦虑等级，让求援者回家做想象练习，只练习前三个等级。天天1-2次，每次15-20分钟。
第四至六次次咨询：
目标：系统脱敏
措施：系统脱敏法
过程：按照以上建立的焦虑等级逐渐脱敏，在想象中重复展现情景，直到焦虑程度能被放松训练拮抗，一次治疗能够推进几个等级，通过3至4次的脱敏治疗，求援者在想象老师提问时不再感觉焦虑担心。求援者在经家长陪同，到学校后，发觉仍然有焦虑，但能忍受。
家庭作业：放松训练 挫折日志
第七次咨询：
目标：利用认知治疗技术，找到求援者的负性自动思维。
措施：认知行为疗法
过程：
（1）协助求援者发觉自己的极端思维“我必须是完美的，我不能失败，我已经完蛋了、同学们都在笑话我-------”
（2）协助求援者认识到这些想法会怎样影响自己的情绪。
（3）寻找某些证据检查自己的信念和事实
（4）变化不合理的信念，换成更客观或更积极的想法。
（5）想象观念变化后，在某些场景中的情绪感受，并和过去对比。
家庭作业：再现事件，放松练习
第八次咨询：
目标：协助求援者接纳自己
措施：会谈、认知重建法。
过程：通过回忆治疗过程和家庭作业，描述自己当初的感受和目前的感受，求援者认可她不也许事事比人强，也没有人能做到这一点。求援者自述“一说出来这一点，感觉仿佛松了一口气，也没那么担心了。”
家庭作业：
①寻找班级其他同学的优点
②放松练习。
3、巩固与结束阶段
第九次咨询：
目标：评定咨询效果
措施：会谈法、心理测验
过程：施测SDS、SAS，并与咨询前对照。对前面的咨询过程进行总结，祈求援者谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中她的成长。
家庭作业：坚持放松练习，记心理日志。

八、咨询效果评定
1、详细目标与近期目标：
（1）求援者症状的改进：不怕上学了。
（2）爸爸妈妈的评价：能够积极去上学了。
（3）他人评定：老师同学反应，求援者并能够进行正常的师生及同学之间的交往，能够象此前同样上课，能回答老师的提问，和同学交往感觉更融洽了。
（4）治疗后心理测验的成果：
①SAS：粗分39分， 标准分48，提示没有焦虑；
②SDS：粗分36分，标准分45，提示没有抑郁。
（5）咨询师的评定：通过回访和跟踪，发觉咨询已基本达成预期目标：消除了求援者的学校适应问题，求援者认识到了自己的其完美主义的认知模式，增强了自信心和适应社会的能力，咨询过程较完整、有条理。

九、总结
     在本案例中，求援者因为应激事件导致学校适应障碍并伴有惊慌发作，继而产生回避行为。咨询师很好的将系统脱敏疗法和认知治疗结合在一起。首先利用系统脱敏疗法处理了对来访者目前影响最大的焦虑情绪问题。继而通过认知疗法处理了求援者过度应激的深层次的心理问题，纠正了其负性自动思维，并在一定程度上协助求援者意识到自己的完美主义倾向，为求援者以后的人格发展打下了良好的基础。

参考文献
1.中国就业培训指引中心、中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师（二级）[C].民族出版社、8月第1版。
2.中国就业培训指引中心、中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师（基础理论）[C].民族出版社、8月第1版.
3. 中国就业培训指引中心、中国心理卫生协会组织编写. 心理咨询师（三级）[C]. 民族出版社,8月第1版.