和硝酸酯类硝酸甘油合用如何取长补短β受体阻断药普萘洛尔.pptx

教学要求 了解冠心病的相关知识 掌握抗心绞痛药物的分类 掌握抗心绞痛药物的药理作用41 熟悉心绞痛的发病机理23 掌握抗心绞痛药物的临床应用55 5From the coronary arteriesThe right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium.概述心绞痛是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 最常见原因是动脉粥样硬化心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系心律失常心肌缺血胸 痛 左心室功能障碍O2 demandO2 supply 心肌收缩力 室内压室内容积 心 率 心室壁张力 冠脉血流灌注压血流量侧支循环冠脉粥样硬化或血栓冠脉痉挛冠脉狭窄严重贫血劳累运动情绪激动心率增加心脏收缩力增加 稳定型心绞痛 劳累性心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 急性冠脉功能不全 梗死后心绞痛 混合型心绞痛 不稳定型分分 型型 诊诊 断断自发性心绞痛临床表现部位 胸骨体后方 牵涉痛 性质 压榨感、烧灼感、紧缩感 诱因 情绪激动、体力劳动、饱餐、吸烟等 持续时间 3至5分钟逐渐消失，不超过15分钟 缓解方式 停止活动 休息 服用药物药物 发作频率 数日一次或一日数次药物治疗的思路药物治疗的思路 冠状动脉供血供氧冠状动脉供血供氧 心肌耗氧心肌耗氧药物分类药物分类硝酸酯类及亚硝酸酯类（Nitrate esters）硝酸甘油 硝酸异山梨酯 硝酸戊四醇酯 单硝酸异戊酯受体阻断药（-adrenergic blockers）普萘洛尔等钙通道阻断药(Calcium channel blockers)维拉帕米、硝苯地平等硝酸酯类硝酸甘油【体内过程体内过程】舌下含服 血浆t1/2约为3分钟 2-5分钟出现作用，3-10分钟达到高峰，维持20-30分钟 肝中代谢，肾脏排出 不同类型心绞痛选用不同制剂 回避首关消除！回避首关消除！【药理作用药理作用】1.扩张全身静脉和动脉，改变血流动力学扩张全身静脉和动脉，改变血流动力学 舒张V回心血量前负荷（容量负荷）室壁张力耗氧量 舒张A 左室后负荷（压力负荷）和作功耗氧量2.改变心肌血流分布，改善缺血区血流灌注改变心肌血流分布，改善缺血区血流灌注 选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管 降低左室充盈压，增加心内膜供血 回心血量左室舒张末压力室壁张力心内膜血管阻力心外膜流向心内膜缺血区 3.抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送血血管管阻阻力力血血管管心肌局部缺血时心肌局部缺血时【临床应用临床应用】1.1.防治各类心绞痛发作：防治各类心绞痛发作：首选首选 速效类解除或缓解急性发作 坐位含服(卧位回心血量;站位体位性低血压)长效类预防发作 发作频繁，静滴 2.2.急性心肌梗塞急性心肌梗塞 减少耗氧量、缩小梗塞面积（早期应用）早期应用）3.3.充血性心力衰竭充血性心力衰竭急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）【不良反应不良反应】血管舒张过度 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 局 部全 身 面、颈部皮肤潮红BP反射性心率加快，诱发心绞痛头晕、头痛颅内压体位性BP晕厥眼内压 耐受性 连用23周即可出现，停用12周后可消失【注意事项注意事项】置密闭棕色瓶，存效期6个月 发作前数分钟用药效果最好 存在诱因时应预防给药 饮酒或合用其他舒张血管药可加重不良反应 长期应用不可突然停药，应逐步停药 禁忌证 脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏，眼内压（慎）-受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔【药理作用药理作用】1.1.阻断阻断-受体受体 心肌收缩力，心率，血压 心肌耗氧量 心收缩力，心率 心搏出量 心室容积 心室射血时间 心肌耗氧量 总效应总效应仍是心肌耗氧量 缓解心绞痛 2.2.改善心肌缺血区域的血流灌注改善心肌缺血区域的血流灌注心肌耗氧量 非缺血区血管阻力 血液流向已失代偿性扩张的缺血区缺血区血流量 心率 心舒张期相对 冠脉灌注和血流向内膜缺血区【临床应用临床应用】对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛 变异性心绞痛不宜应用 心肌梗塞亦有效-受体阻断药（普萘洛受体阻断药（普萘洛尔）和硝酸酯类（硝尔）和硝酸酯类（硝酸甘油）合用如何取酸甘油）合用如何取长补短？长补短？-受体阻断药（普萘洛受体阻断药（普萘洛尔）和硝酸酯类（硝尔）和硝酸酯类（硝酸甘油）合用如何取酸甘油）合用如何取长补短？长补短？-受体阻断药（普萘洛受体阻断药（普萘洛尔）和硝酸酯类（硝尔）和硝酸酯类（硝酸甘油）合用如何取酸甘油）合用如何取长补短？长补短？-受体阻断药（普萘洛受体阻断药（普萘洛尔）和硝酸酯类（硝尔）和硝酸酯类（硝酸甘油）合用如何取酸甘油）合用如何取长补短？长补短？-受体阻断药（普萘洛受体阻断药（普萘洛尔）和硝酸酯类（硝尔）和硝酸酯类（硝酸甘油）合用如何取酸甘油）合用如何取长补短？长补短？二者都可降压二者都可降压,过度血压过度血压下降对心绞痛不利下降对心绞痛不利-受体阻断药可抑制硝酸酯类受体阻断药可抑制硝酸酯类药物所引起的反射性心率加快药物所引起的反射性心率加快硝酸酯类可缩小硝酸酯类可缩小-受体阻断药所受体阻断药所引起的心室容积增大引起的心室容积增大【不良反应及禁忌不良反应及禁忌】心力衰竭：负性肌力,心室壁张力 支气管扩张症 变异性心绞痛 久用骤停反跳现象 慎（禁）与维拉帕米合用钙通道阻断药钙通道阻断药【药理作用药理作用】1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量抑制Ca2+内流心肌收缩力，心率，血管扩张血压心耗氧量2.2.增加缺血区域血流灌注增加缺血区域血流灌注扩张冠脉、增加侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛增加冠脉和缺血区血流量3.3.保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞:抑制Ca2+内流 减轻心肌细胞内“Ca2+超载”保护作用【临床应用临床应用】钙通道阻滞药钙通道阻滞药地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛硝苯地平：变异性心绞痛扩展点扩展点关于冠心病关于冠心病WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因 北方南方 男性女性 脑力劳动体力劳动 患病率、住院率危险因素危险因素主要危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病TCTG HDLVLDLLDLApoAApoB次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他不吸烟不吸烟合理膳食合理膳食适当运动适当运动规律生活规律生活控制血压控制血压保持正常体重，限制酒精，食盐摄入，保持适当钾，钙和镁摄入，以及在医生指导下服用降压药增强机体的脏器功能调节，有利于身体的恢复和调整吸烟能诱发冠脉痉挛、使冠脉血流速度减慢，血流量减少，血液粘稠度增加，导致心肌缺氧，甚至引起心梗少油、少盐、少油腻，适当进食肉类，多进食瓜果蔬菜预防肥胖，改善心肺功能，减少高脂血症、糖尿病、高血压、高粘血症和血栓形成预防如何预防？如何预防？思考题思考题1.试述硝酸酯类药物为何可用于心绞痛的治疗2.试述抗心绞痛药物的分类3.试述硝酸酯类药物和-受体阻断剂合用的优势