骨科手术与麻醉.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨科手术与麻醉风险防范,郭佩垒,骨科手术与麻醉,第1页,一、风险防范关键点,慎于术前严于术中善于术后,骨科手术与麻醉,第2页,二,、失血,（一）评定,1,.,骨折部位单侧闭合损伤失血量骨盆骨折1500ml髂骨骨折5001000ml股骨骨折8001200ml胫骨骨折350500ml肱骨骨折200500ml尺桡骨折300ml单根肋骨骨折100150ml,骨科手术与麻醉,第3页,骨科手术与麻醉,第4页,骨科手术与麻醉,第5页,骨科手术与麻醉,第6页,2,.,X片预计失血量,一侧肋膈角消失500ml,一侧上界达肺门水平5001000ml,一侧胸腔顶部1500ml,骨科手术与麻醉,第7页,3,.,试验室检验,Hb、HCT4%,出血,约,500ml,骨科手术与麻醉,第8页,4,.,临床判断BP、HR、神意、尿量改变病例类型失血量,全髋置换术失血量为5003000ml,骨盆切除、脊柱,大,手术和骨移值术失血量,为700010000ml,骨科手术与麻醉,第9页,5,.,术中监测手术野出血吸引瓶出血量纱布称重CVP,骨科手术与麻醉,第10页,6,.,术后监测早期发觉引流袋出血量，可供再次手术参考术后1h10ml/kg任何1h500ml2h内达400ml,骨科手术与麻醉,第11页,（二）对策1,.,及早建立快速通畅静脉通路开放2条静脉,通路,采取大口径留置针（16G或14G）20G流量5060ml/min18G流量98100ml/min16G流量200210ml/min14G流量340360ml/min,骨科手术与麻醉,第12页,2,.,液体复苏（1）晶体液在血管内半衰期为2030min扩容效果不如胶体液乳酸林格液当前惯用，用量最大成人13L，小儿20ml/kg次,骨科手术与麻醉,第13页,（2）胶体液是大分子重量物质、产生渗透压使溶液主要保留在血管内在血管内半衰期为36h主要适合用于,血管容量严重不足者,麻醉期增加血容量,严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者,骨科手术与麻醉,第14页,3,.,输血时机,开始输血点Hb为6070g/L（Hcf 0.180.21）围术期Hb危险水平为40g/L（Hcf 0.12）,骨科手术与麻醉,第15页,三、,骨粘合剂并发症,又,称,骨,水泥反应综合征，是指在骨水泥型假体置入过程中出现急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症总称。,骨粘合剂为一个高分子聚合物，包含粉剂和液态单体，临用时将二者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达,8090,度。,骨科手术与麻醉,第16页,骨科手术与麻醉,第17页,骨科手术与麻醉,第18页,骨水泥单体毒性问题,可渗透入血,，,高浓度不但含有心肌抑制毒副作用,，,而且可破坏血液中粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶,，,发生细胞和组织溶解,骨水泥单体被吸收后引发组织凝血酶释放，,血小板活性增加,，,轻易形成血栓,给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血,骨科手术与麻醉,第19页,髓腔压力改变和肺部脂肪栓塞关系,骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，,可造成空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉,而抵达肺循环，可造成,肺栓塞,采取降低髓腔压力办法，如,彻底髓腔冲洗、采取骨水泥枪以及排气管,(,孔,),等一系列降低髓腔压力增高办法,，,能够降低并发症发生,骨科手术与麻醉,第20页,术中骨水泥反应综合征处理,预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压,植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙或H1、H2受体拮抗剂,等,，可有效防治心血管反应,骨科手术与麻醉,第21页,四,、止血带风险,止血带下行四肢手术,时,，视野清楚，并能降低组织损伤及出血。,现多采取气囊止血带，止血带应含有一定宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。,骨科手术与麻醉,第22页,可能发生并发症,止血带麻痹：压力过大造成神经干挤压伤 压力过低，使神经干内静脉血瘀滞及出血浸润 止血带时间过长,一过性血压下降：多发生在松止血带后。循环停顿时组织因缺氧产生血管扩张性物质，松止血带后，患肢毛细血管床反应性扩张，血液流入患肢引发血压下降。如之前病人已经有血容量不足，则更易发生。,预防,:,在放松止血带之前，适当加速输血补液速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松,骨科手术与麻醉,第23页,注意事项,止血带部位：上肢置于上臂上1/3处，下肢置于大腿上1/3。气囊之下衬垫要平整，无皱褶，防止表皮压伤,气囊止血带充气前，应抬高患肢并使用驱血带,，,驱血须彻底。患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟,后,充气,，,禁忌用驱血带。,心功效不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，,因,静脉回流突然增加可造成心衰,骨科手术与麻醉,第24页,五、,深,静脉血栓,(,deep vein thrombosis，DVT,）,是指血液,在深静脉内不正常地凝结，属静,脉障碍,性疾病。好发部位,下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者,位,于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。,下肢近端DVT是,肺栓塞,血栓栓子主要起源,。,骨科手术与麻醉,第25页,DVT,发生率,深静脉血栓形成是西方国家骨科,和大,手术病人、肿瘤和其它慢性,疾,病病人主要合并症，被,称,为继心血管疾病和脑血管疾病后第三大血管疾病。,国外调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%50%。腹部14%33%，胸部26%65%，前列腺手术 21%51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术8%54%。,骨科手术与麻醉,第26页,在国外对手术病人,，,尤其是大手术以及高危病人预防,围,术,期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防办法。,北京大学第一,从属,医院,（）,：233例大手术病人，术后检验深静脉血栓发生率,为,47.64%，其中3例形成近端深静脉血栓。普通外科发病率9.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%。39例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成病人（主要为骨科大手术病人）,，,发生率仍为43.59%,。,骨科手术与麻醉,第27页,20,北京大学人民医院骨科观察了95例人工髋关节、膝关节置换术,患者，,平均年纪60,8.2,岁，术前和术后710天采取彩色多普勒检验，结果显示术后45例出现深静脉血栓，深静脉血栓形成发生率47.4%，其中无症状者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥使用使术后DTV形成风险增加,。,骨科手术与麻醉,第28页,围术期深静脉血栓形成病因及危险原因,静脉血栓形成不一样于动脉血栓，局部血流淤滞在静脉血栓形成中起主要作用，血管损伤多为诱因。,1856,年法国病理生理学家,Virchow,明确地指出血流迟缓、血管损伤和血液成份改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成基本条件。,骨科手术与麻醉,第29页,深静脉血栓形成危险原因,年纪大于,40,岁、妊娠、产后、高脂血症、家族性高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综合症、患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥胖、口服避孕药、骨盆创 伤、脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓形成危险原因。长时间大手术，尤其是开胸，开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术轻易出现 术期深静脉血栓。,骨科手术与麻醉,第30页,深静脉血栓形成预防,深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，所以防重于治。,对于深静脉血栓形成预防，能够采取物理方法，药品防治方法或两种方法结合。,骨科手术与麻醉,第31页,基本预防,手术操作精巧、精细，防止损伤静脉内膜,规范使用止血带,术后抬高患肢，预防深静脉回流障碍,对患者进行预防静脉血栓知识教育，勉励患者勤翻身、早期,功效,锻炼、下床,活动,以及做深呼吸及咳嗽动作；,术中和术后适度补液，防止,脱水,而增加血液黏度,骨科手术与麻醉,第32页,物理（机械）方法,让病人尽早活动下肢，假如病人不能够主动活动下肢时，应该抬高低肢，对下肢进行定时被动活动,间歇充气压力泵：够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20mmHg 压力，使下肢血流速度增加,，,预防下肢深静脉血栓形成,骨科手术与麻醉,第33页,药品方法,肝素:与抗凝血酶结合后，使抗凝血酶活性增强，从而阻断凝血级联反应。肝素还能够预防血小板黏附和积聚,增加组织纤溶酶原激活物和尿激酶作用，增加纤溶活性，加速血栓溶解。,低分子肝素:系从普通肝素经各种化学或酶学方法解聚制备得到，,普通,只须一天皮下注射一次,华法林,：,华法林结构上类似维生素K,1,，能够拮抗维生素K,1,作用,反抗凝药品反应，个体间差异较大，假如,用,量不够，仍会有相当百分比病人术后出现深静脉血栓形成。使用量过大，会引发术后出血副作用,。,骨科手术与麻醉,第34页,深静脉血栓与麻醉,研究表明：椎管内麻醉较全麻能降低,DVT,发生,可能机制：,1,.交感神经阻滞，使阻滞平面以下血管扩张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加，对血栓形成有抑制作用。,2,.降低血液粘滞性，红细胞变形增加。,3,.对纤溶抑制和凝血因子激活显著低于全麻，降低了血液高凝状态。,4,.全麻显著应激和儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固。,骨科手术与麻醉,第35页,六,、体位风险,手术区域在心脏平面以上时，可能出现空气栓塞骨突起处受压，可引发缺血坏死侧卧位时，需在上胸部放置腋垫缓解对腋动静脉压迫，,固定架必须放好，以免影响股静脉回流,骨科手术与麻醉,第36页,骨科手术与麻醉,第37页,俯卧位时要全方位观察患者各部位,：,眼眶周围软组织压迫致视网膜动脉闭塞 呼吸道扭曲移位通气不足 腹部及股静脉受压影响通气与静脉回流障碍、伤口渗血要及时调整 肢体动脉阻塞可经过触摸及SPO,2,监测,发觉,静脉阻塞可致静脉栓塞综合征，表现为下肢水肿,、,功效障碍，术后血中肌酸磷酸激酶增高,、,肌红蛋白尿,。,骨科手术与麻醉,第38页,谢谢！,骨科手术与麻醉,第39页,