骨筋膜室综合征.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合征,第1页,骨筋膜室综合征,第2页,一 定义,指四肢因外伤或受压后造成骨筋膜内肌肉及神经缺血而发生肌肉挛缩，甚至肌肉坏死及神经,是四肢损伤严重并发症，发病急，进展快，不及时诊治，可产生严重肢体功效障碍，甚至发展为挤压综合征，肾功效衰竭危及生命。,骨筋膜室综合征,第3页,二 解剖,是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成间室,室壁是坚韧而缺乏弹性深筋膜、骨壁或骨间膜,室内为丰富肌肉组织、神经、血管,。,骨筋膜室综合征,第4页,如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。,上肢好发于前臂，掌、背侧间隙。,下肢好发于小腿，四个间隔，（5个：+独立胫后肌间隙）,发生率最高小腿前室，其次深后室和外侧室，再次前臂掌室,高危人群：青壮年骨折后。因为青壮年肌肉粗壮发达，能承受肌肉肿胀有效间隙相比老年人小,骨筋膜室综合征,第5页,三 病因：,筋膜室内压力增高,（解剖原因：,室壁是坚韧无弹性,）,1 筋膜室内容物体积骤增,（1）肢体创伤骨折后出血、水肿,（2）严重软组织挤压伤、挫伤,（3）肢体血管损伤（断裂痉挛栓塞）,（4）肢体血管损伤修复后，反应性肿胀及再,灌注损伤。（通透性,）,2 筋膜室容积骤减,（1）不宜外固定：石膏或小夹板固定,（2）昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下,（3）筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿）,（4）抗休克裤（,40mmHg易发15-40安全又止血）,3 慢性,筋膜室综合征：新兵及运动员可见（前室功效丧失，运,动后发作，休息后缓解）,骨筋膜室综合征,第6页,四,病理改变,(一）局部改变：,1 室内容物体积+室壁坚韧无弹性,恶性循环圈,：,内容物体积-室内压-血液回流受阻,-毛细血管静水压-渗出-内容物体积,筋膜室内压力,（缺血-肿胀-缺血）,室内肌肉和神经发生缺血性坏死。,2 室内压力增高大于30/比动脉舒张压低10-30（临界压），肌性小动脉主动闭合,缺血进行性加重。,骨筋膜室综合征,第7页,注意：,此时足以造成小动静脉毛细血管关闭，组织缺血，但距动脉收缩压有较大压力差，对其影响小，动脉搏动仍存在，并可存在肢体远端毛细血管充盈。,所以应防止把动脉搏动是否存在作为诊疗筋膜间隔综合症严重程度指征。不然，可能因动脉损伤并血栓形成，最终因肌肉坏死行截肢术,骨筋膜室综合征,第8页,缺血耐受性：肌肉,神经,皮肤,肌肉：2-4/4h-坏死,1月-坏死肌肉纤维化-挛缩,3-4月-挛缩畸形出现。,上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形,（Volkmann）,下肢：马蹄内翻畸形。,神经：30min-神经功效障碍,6h -不完全坏死，部分功效障碍,12h/12-24h后-永久性功效障碍。,骨筋膜室综合征,第9页,（二）全身病理改变：,1）低血压和休克,软组织坏死-析出大量血浆和体液-渗出毛细血管-低血压和休克。,2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒,大量肌组织坏死-释放出大量肌红蛋白和钾,离子-毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症,挤压综合征,3）急性肾衰 继续发展-急性肾衰难以防止。,骨筋膜室综合征,第10页,五,临床表现及诊疗,（,一）早期临床诊疗依据：,1 连续性猛烈疼痛 即连续加重不缓解。是最普遍,最可靠症状。,特点：1）疼痛难以用骨折后局部疼痛来解释，,常呈深在性烧灼状，超出骨折区范围。,2）不随骨折整复固定后减轻，反而加重,3）止痛药不能缓解 缓解-肌肉完全坏死,2 肢体肿胀、触压痛显著（肌腹处）为最早出现体征,尤应亲密注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检验,尚可存在。,3 肌肉被动牵拉痛 最主要体征,被动牵拉试验（+）(肌肉缺血早期表现)。,骨筋膜室综合征,第11页,4 血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色,发紫。,5 肌肉活动受限。（主动）,6 神经功效障碍：肌力减弱和感觉障碍,主要是感觉障碍，尤其是两点分辨力改变。,Rollins汇报皮肤感觉紊乱(触觉、两点分辨觉),是神经缺血最敏感早期体征。,1和2、3、4中任一项联合出现即可诊疗/符合2、3、5三项可诊疗/压力测定可确诊。,值得注意是，骨筋膜室综合征发展快速，早期症状及体征易被误认为是外伤后正常现象,骨筋膜室综合征,第12页,2 晚期临床表现是：,经典5征：,无痛 Painlessness,苍白或大理石花纹 Pallor,感觉异常 Paresthesia,麻痹 Paralysis,无脉 Pulselessness,常表示病情已进入后期阶段。,缺血对神经及肌肉组织造成损害已不可逆转,并出现往往已失去最正确治疗机会,造成肢体残废甚至截肢严重后果。,骨筋膜室综合征,第13页,（三）,检验,诊疗骨筋膜室综合征金标准：测定室内组织压力,Whiteside法：简单有效骨筋膜室内压：正常,30/比动脉舒张压低10-30,-可确诊,骨筋膜室综合征,第14页,组织液压测量仪/近红外光谱/肌内氧分压和,腓深神经反应电位。,胫前间隙无损伤测压法：无需任何装置,于趾长伸肌腱与胫前肌腱之间触及动脉搏动，此位置上放置听诊器，患者平卧，患肢尽可能抬高，缓缓放下，闻及动脉搏动音后继续缓缓放下至声音消失。测声音消失平面距肱动脉平面高度（H），再测肘窝血压。,胫前间隙内压力肱动脉舒张压0.8*H,骨筋膜室综合征,第15页,许多研究都指出间隔内压力极少高到闭塞其内主要动脉血流，压力常低于舒张压。所以应防止把动脉搏动是否存在作为诊疗筋膜间隔综合症严重程度指征。不然，可能因动脉损伤并血栓形成，最终因肌肉坏死行截肢术。,假如不能触及动脉搏动经常是动脉损伤而不是间隔内在压力增高结果，最好做动脉造影明确诊疗。,骨筋膜室综合征,第16页,骨筋膜室综合征,第17页,六 治疗（早诊疗早治疗）,(一）保守治疗（综合治疗）（术前术后治疗）：,强调综合治疗应早期规范，要尤其重视,甘露醇应用,1）适应症：,病程在 6小时内/骨筋膜室综合症早期/Whiteside法测压30。-能够保守治疗,2）方法：脱水和激素应用 内服外用中药 抗感染,预防血栓形成（低分子右旋糖酐）,血管扩张剂 保护肾功效衰竭 应用碱性,药品 碱化尿液,自由基去除剂VE，VC 辅以间歇高压氧,关键,是强力脱水和激素应用,骨筋膜室综合征,第18页,3）强力脱水和激素应用,：,a 甘露醇、速尿、氟美松组成最正确最脱水剂,甘露醇可快速消除肿胀，速尿静脉维持缓滴，可防止脱水后伤肿反跳。利尿中要注意酸碱电解质平衡和血容量补充，观察处理相关并发症。,b 脱水治疗：20甘露醇250ml+速尿40mg+,氟美松5-20mg 每 6小时快速静脉点滴,速尿40-60mg+氟美松 10-20mg 加入,500ml液体静脉缓滴,强化 48小时-72 小时。,骨筋膜室综合征,第19页,4),半量甘露醇治疗,使用方法:,静滴甘露醇125l，1520min滴完，间隔24重复一次，可连续重复23次，24内可重复68次,可联合应用维生素、丹参、激素等药品。肿胀、疼痛缓解后用药次数可对应降低，间隔时间对应延长，可连续应用36。,对于患肢麻木、苍白，肿胀、疼痛猛烈，皮肤担心、发亮,局部触压较硬、压痛显著，主动活动障碍，被动牵拉痛等表现进行性加重者，前三次用药间隔时间可缩短到2。,骨筋膜室综合征,第20页,作用机理,传统认为甘露醇无显著不良反应，但近十年来它诱导病例报道越来越多。许多学者研究表明甘露醇致与单次大剂量、尤其是首次大剂量有显著关系，血中甘露醇浓度10/较安全，0.25/用量与0.51.0/用量所起效力一致。,故与全量甘露醇相比，半量甘露醇,1 使血中甘露醇浓度30mmHg/室内压,增高比动脉舒张压低10-30时，就要切开减压,。,E,假如患者伤肢连续性疼痛进行性加重，高度肿胀筋膜室高张力，足趾被动牵拉引发小腿肌肉疼痛，有一定神经功效障碍体征，就具备手术指征。（经典症状）,总之：,手术时机选择应以临床症状进行性加重为前提，以筋膜室测压为依据，勿以肢体远端动脉搏动是否存在为指征，宁早勿晚,。因为本症发展快速、后果严，对其治疗，宁可失之于过早切开，而不可失之于观察。,骨筋膜室综合征,第26页,2,手术标准：,1）骨筋膜室综合征是一个含有恶性循,环、进行性坏死疾患，标准是：无,论采取何种办法打开恶性循环圈。,2）行筋膜室切开减压术；合并胫腓骨,骨折、血管损伤者，同时行骨折内、,外固定或血管修补、吻合。,骨筋膜室综合征,第27页,3,切开减压方式,1）大切口（皮肤筋膜全部切开）,2)皮肤多处小切口皮下潜行筋膜切开,3)皮肤平行交织小切口皮下潜行筋膜切,开等方式。,骨筋膜室综合征,第28页,1)大切口,优点：减压彻底，效果可靠。,缺点：,1 皮肤切口大，两个切口间狭长双蒂,皮瓣有缺血坏死危险,2 减压切口感染机率增大,3 伤口直接缝合普通较为困难，常需游离植皮覆,盖缺损,4 经游离植皮后如不能完全存活，则需长久药。,5 遗留大片瘢痕，影响美观。年轻女性常难接收。,骨筋膜室综合征,第29页,2）皮肤多个小切口,优点：,1 降低感染率,2 皮肤缺损小，多能在无张力情况下直接,缝合伤口，美观，愈合后仅形成线状瘢,痕，不遗留大片瘢痕，局部皮肤质量恢复,很好，患者可免受取皮之痛苦及所以造成,弊端。,缺点：减压可能不彻底,骨筋膜室综合征,第30页,4 小腿骨筋膜室综合征减压方式,1）双切口筋膜切开减压。（最惯用）,内侧切口在胫骨后缘后方2cm处，减压深、浅后室；,外侧切口在腓骨干前方2cm处，减压胫前室、外侧室,骨筋膜室综合征,第31页,2）腓骨周围切开减压,单一外侧切口-进入四个间室,骨筋膜室综合征,第32页,3）腓骨切除筋膜切开减压,外侧切口-切除中段2/3保留远近段8-10cm,4）,小切口 肿胀显著处内外各作一5-10cm切口，向远近端潜行减压（不提倡）,骨筋膜室综合征,第33页,5,注意事项,1）不用止血带,2）手术时皮肤和筋膜切口要够大，普通不少于16，应达肿胀肌组全长（近肢体全长）。,3）深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋膜均能充分减压。,小腿：a 四个间隔，在急性筋膜间隔综合症时四个间隔都应,探查减压。近：胫骨结节 远：踝伸肌支持带,b 前室最易受累，而且该室内含有胫前动静脉及腓深神,经，所以应先切开此室。,C 在后深、浅二室中，以深室最易受累，单独浅室受累,者极少，故深浅室要同时切开。,前臂：S行切口，普通应切开腕横韧带，掌、背侧间隙均切开/,仅切开掌侧间隙？。,骨筋膜室综合征,第34页,5）,深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹性，减压后颜色由暗红暗紫渐转为鲜红，如观察一段时间颜色不恢复，应尽早探查血管,6）术中要彻底去除坏死组织及血肿，如不彻底，24或48后可再次清创。以降低机体对有害物质吸收，防止增加感染机会，防止术后并发肾功效衰竭甚至死亡（肌肉坏死后产生肌红蛋白不但阻塞肾小管，还诱导低密度脂蛋白氧化，收缩肾血管。）,7）采取内外固定能够降低深入软组织损伤，有利于骨折愈合及病情恢复。,8）应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过长或缺血时间较长，肢体肌肉非常发达患者，须及时预防治疗急性肾衰,9)对大面积肌肉坏死及术后有继发性坏死者，为争取时间，及时抢救病人生命，征得病人及家眷同意，果断及时地进行坏死以上段截肢术。这么紧急处理后，临床上常能够取得全身毒血症矫正，肾功效恢复。,骨筋膜室综合征,第35页,6,术后处理,术后常规抬高患肢，制动，消肿，伤口换药，抗感染，并给予低分子右旋糖酐及血管扩张剂等，预防血栓形成及血管痉挛，保护肾功效衰竭，应用碱性药品碱化尿液。辅以间歇高压氧治疗。患肢肿胀消退、创面无坏死感染行二待水肿消待水肿消退、创面无感染时，切口予期缝合或植皮。,骨筋膜室综合征,第36页,7,创面处理,1）待水肿消待水肿消退、创面无感染时,切口予期缝合或植皮,2)皮肤牵拉一期闭合伤口（鞋带技术）,硅胶环牵拉皮肤，逐步拉拢闭合。,3)封闭式负压吸引技术(VAC技术),骨筋膜室综合征,第37页,聚乙烯醇缩甲醛泡沫，长方形，大小为 15*10*0.5cm。置消毒袋中密封保留。一端带多侧孔 16 号硅胶引流管长 30cm。一张含有粘合性聚胺甲酸乙酯薄膜，面积为 20*15cm。一端连接中心负压或电动吸引器带压力表负压吸引瓶。,骨筋膜室综合征,第38页,操作方法：,1 对骨筋膜室切开减压，对骨折复位固定,2 将一根 16号硅胶管多孔端经导针引入聚乙烯醇缩甲醛泡沫,内，按切开创面大小修剪海绵，并填充其内，引流管经皮下引,出。,3 聚乙烯醇缩甲醛泡沫与周围正常皮肤缝合固定，再用聚胺甲酸,乙酯薄膜覆盖于流管进行密封，引流管经皮下引出一端与中,心负压瓶相连。,4 术后打开负压瓶维持 40kpa负压吸引，把创面内渗出物,经引流管引出。普通经 BC 连续负压吸引后，去掉创面,AD 泡沫，依肢体切口张力大小选择直接缝合切口或行游离,植皮闭合切口。,骨筋膜室综合征,第39页,骨筋膜室综合征,第40页,无法比拟优点,1)聚胺甲酸乙酯薄膜是细菌屏障，可阻止,外部细菌入侵；,2)连续负压吸引，去除细菌生存培养基；,3)40kpa 负压强烈刺激组织增生，形成,一个血循环良好肉芽创面；,4)降低创面毒素吸收，增强机体抵抗力；,5)降低组织间压，减轻肢体水肿，有利血液,循环；,6)检验患者无创面污染，患者无更换敷料,骨筋膜室综合征,第41页,七 晚期并发症及治疗,症晚期并发症包含缺血性肌挛缩、麻痹、畸形、感觉异常和下肢疼痛以及骨延迟愈合或不愈合。,及时做减压术是预防晚期后遗症唯一方法，早期诊疗十分主要,骨筋膜室综合征,第42页,骨筋膜室综合征,第43页,八特殊类型-,足部骨筋膜室综合症,是足部骨折脱位尤其是跟骨骨折后严重并发症之一，其发生率大约是17%，不过因为各种原因，足部骨筋膜室综合征轻易被忽略、漏诊或者处理不妥当，结果给病人带来意想不到伤残。已经有报道因为足部骨筋膜室综合症可能造成截肢。,骨筋膜室综合征,第44页,足部骨筋膜室综合症解剖,内侧间室 内有 拇展肌和拇短屈肌,跟骨间室 内有 跖方肌,足底浅间室 内有 屈趾短肌,内收肌间室 内有 拇收肌,外侧间室 内有 小趾展肌,4个跖骨间室 内有 骨间肌*7,骨筋膜室综合征,第45页,骨筋膜室综合征,第46页,足部骨筋膜室综合症治疗,一旦确诊，切开筋膜减压。,手术方法：经过内侧+背侧切口减压足部,全部九个间室,3个切口：,1个内侧切口 对内侧间室、外侧间室、,跟骨间室和足底浅间室减压,2个足背切口 对4个跖骨间室和内收肌间室减,压,骨筋膜室综合征,第47页,骨筋膜室综合征,第48页,骨筋膜室综合征,第49页,骨筋膜室综合征,第50页,谢谢！,骨筋膜室综合征,第51页,