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致：贵阳经济技术开发区盖达中小企业信用担保中心

委托担保申请书

申请担保单位：（公章）

法定代表人：（签章）

填表日期： 年 月 日

一、申请担保企业概况：
企业名称

所属行业

法定代表人

地 点

注册资金

成立时间

员工人数

经营面积

基本户银行

基本户账号

贷款证编号

申请金额、期限

联系人

联系电话

主要业务及产品：
主要投资人、投资方式及所占比例：

二、申请担保企业注册信息表：
注册名称

工商登记号码

注册地址

注册登记机关

注册时间

经营期限

注册资本

机构代码

注册变更次数、历次变更时间及内容：
国税登记号码

地税登记号码

经营范围：
最新年检结果及年检机关：
最大股东简介：
法人股东

办公地址

法人代表

主营业务及开展情况

自然人股东

身份证号

相关职务

三、申请担保企业管理层人员情况表：
主要人员
主要情况
法定代表人
总经理
财务总监
其他主要
管理者
姓名

年龄

学历

身份证号

管理经验年限

行业经验年限

主要履历

四、申请担保企业组织结构与人员配备情况表：
1、 内部设立的职能部门：

2、 设立的分支机构：
3、人员配备：
分类标准
类别
人数
所占比例
注
文化程度
研究生及以上

大学本科

大专、中专

合计

技术职称
高级职称

中级职称

初级职称

合计

员工岗位
经营管理

生产管理

合计

五、申请担保企业近二年及最近期主要财务状况表（单位：万元）
基本财务数据
年
年
年 月
资产总额

1、流动资产

货币资金

短期投资

应收票据

应收账款

预付账款

其他应收款

存货

待摊费用

2、长期投资

3、固定资产净值

在建工程

4、无形及递延资产

负债总额

1、流动负债

短期借款

应付票据

应付账款

预收账款

其他应付款

2、长期负债

长期借款

应付债券

长期应付款

所有者权益

实收资本

资本公积

盈余公积

未分配利润

基本财务数据
年
年
年 月
产品销售收入

销售成本

销售费用

主营业务利润

管理费用

财务费用

利润总额

净利润

科目
年度
年度
年1月至 月
经营活动现金净流量

投资活动现金净流量

筹资活动现金净流量

现金及现金等价物增长额

六、申请担保企业主要产品情况表：
1、 主要产品名称及服务
2、 主要产品用途、技术含量及生产规模
3、 主要产品销售领域、地区及信用管理政策、市场情况
4、 主要供货商名称、合作年限、年交易额

七、申请担保企业最新贷款卡信息
申请担保企业未到期银行借款、对外担保、信用证、保函、银行承兑汇票明细表：
贷款金额
贷款起止日
债权人
担保措施

八、申请担保企业目前对外投资情况表
投资项目名称
投资
金额
投资
期限
投资
方式
上年投资
收益
当年收益预测

九、申请担保项目情况表
申请担保金额（万元）

申请担保期限

合作银行

项目内容简介：
项目已具备的基础条件：
项目还款计划：
担保申请人提供的反担保措施：
申请担保企业应后附以下文件：
1、委托担保申请书（一式二份，由企业填写，盖章后一份上报担保中心审核）。
2、企业法人营业执照（复印件），企业法人代码证书（复印件），企业法人代表身份证明（复印件），企业税务登记证（复印件），企业章程（复印件）。
3、注册验资报告、历次股权变更情况。
4、贷款卡复印件、查询密码及查询打印结果。
5、法定代表人、总经理、财务负责人的简历及身份证复印件；经办人简历及身份证复印件。
6、公司关于申请担保及设立反担保措施的董事会决议或股东大会决议。
7、公司董事会成员名单。
8、企业近一年的年报和当年近期的财务报表及编制说明。
9、企业所有银行账户开户许可证（复印件）。
10、企业申请担保贷款的用途及偿付能力分析。
11、反担保措施的相关材料。
12、企业简介。
我单位保证所提供的上述资料真实无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。

法定代表人（签章）： 申请单位（公章）：

备注：本申请书一式二份，由申请单位填写，自留一份，一份附上述资料报送信保中心审核。