护理质量标准修订.docx

肥城市人民医院
护理质量管理考核标准

肥城市人民医院护理部
目 录
一、护理质量管理考核项目 1
二、各项护理质量考核标准 2
1、护士长工作质量考核标准 2
2、岗位职责落实考核标准 3
3、护理人力资源管理考核标准 4
4、护士素质考核标准 5
5、业务培训考核标准 6
6、病房安全质量管理考核标准 7
7、交接班制度落实考核标准 8
8、查对制度落实考核标准 9
9、用药安全质量考核标准 10
10、防压疮护理质量考核标准 11
11、防跌倒/坠床护理质量考核标准 12
12、防管路滑脱护理质量考核标准 13
13、护理不良事件上报制度考核标准 14
14、优质护理考核标准 15
15、基础护理质量考核标准 17
16、专科护理质量考核标准 18
17、护理服务流程考核标准 19
18、健康教育质量考核标准 21
19、特、一级护理质量考核标准 22
20、二级护理质量考核标准 23
21、危重患者护理质量考核标准 24
22、围术期患者护理质量考核标准 26
23、临床路径护理质量考核标准 27
24、一般患者护理文书质量考核标准 28
25、危重患者护理记录单质量考核标准 31
26、手术清点记录单质量考核标准 32
27、消毒隔离质量考核标准 33
28、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理质量考核标准 37

护理质量管理考核项目
考核项目
权重（%）
考核内容
护理人员岗位管理组质控

护士长手册
护士长工作质量
护理人员岗位管理
岗位职责落实
护理人力资源管理
护士素质
业务培训
护理夜查房
护理安全管理组质控

病房护理安全管理质量
核心制度落实
护理工作质量管理组质控

优质护理服务质量
病区管理质量评价标准
患者护理质量
基础护理质量
专科护理质量
护理服务流程
健康教育质量
分级护理质量
特、一级护理质量
二级护理质量
危重症患者护理质量
围术期护理质量
临床路径护理质量
护理文书书写组质控

一般患者护理文书书写质量
危重患者护理记录单书写质量
手术清点记录单书写质量
消毒隔离及仪器设备管理组质控

消毒隔离质量
仪器设备、急救物品、药品管理质量

护士长工作质量评价标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
项目
检查内容及要求
分值
检查办法
评分标准
检查
情况
扣分
规章 制度
熟知并运用各项规章制度规范工作行为 。
5
随机提问
1处不符合要求按相应标准扣分

有事及时向护理部请假。
5
及时请假
按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。
5
查看记录
计划 落实
有年护理管理目标及工作计划、月工作重点、周计划。
5
1、查看护士长手册； 2、检查2名护士是否参与持续质量改进 3、每月上交持续质量改进报告表

按时完成护士长手册、质控、各种 报表。
10
会议落实情况
1、按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实有记录。2、每月组织科周会4次，有记录。3、每月工作总结会1次，有记录。 4、定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。
5
查看护士长手册和月会议记录， 2名护士。

危重患者管理
掌握危重患者病情，及时组织抢救，并指导护理，危重患者访视有记录。
10
1、访谈患者家属；
2、查看护士长手册。

业务
学习
每周2次晨会提问，有记录。
5
查看学习记录并提问

每周1次小讲课。
5
抽查提问护士，随机查看学习记录

每月业务学习至少1次，内容有新意结合临床，有登记。
5
抽查登记本、查看内容及签名。

业务
查房
每月一次，有记录
5
查看记录，抽查提问护士

结合病情解决实际护理问题，参加人数＞2/3。
5
查看记录本

护士
考核
每月一次，有记录。
5
查看记录，抽查提问护士

理论考试成绩≥80分，技能考核成绩≥90分
5
查看登记，当月考试得分，有考试成绩反馈

考试考核认真客观公平、考试考核有反馈
5
抽查2位护士（低年资及高年资护士各一位）

护
理 安 全
无隐满行为
5
查看记录本，听取各方反馈信息

发生差错事故时， 有讨论、分析及整改措施
5
查看记录

及时上报各种护理安全报表
5
查看报表

岗位职责落实考核评价标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
项 目

检查内容及要求

分值
检查办法
评分
标准

检查情况

扣分
岗 位
职 责
护士熟知并明确个人岗位职责、工作标准。

20
查看排班本，现场跟踪并访谈护士
1处不符合要求扣5分

岗位职责落实到位，知晓个人资质及履行要求
20
现场跟踪查看并访谈护士
工作及时准确
10
访谈医生、病人或家属
工 作
流 程
有专科重点环节工作流程或常见急救流程，护士实际工作符合流程要求。
25
依据科室文本，结合岗位现场跟踪查看

护士熟知并掌握护理技术操作并发症的预防及处理。
10
根据所考核护理操作访谈护士
熟知工作岗位相关的护理制度与护理常规。
5
结合岗位访谈护士
行 为
规 范

仪表仪容整洁端庄。

5
现场跟踪

工作中体现人文关怀。
5

人力资源管理考核评价标准（100分）
检查内容
分值
评分标准
检查情况
扣分
严格执行护理人员准入制度；有护士信息汇总表。
20
按照《护士条例》的规定，执行护理人员执业资格准入管理。
未取得执业证书而执业的1人扣5分。无护士
息汇总扣2分。

护士人力资源配备能确保实施等级护理质量与患者安全的需要。
15
查人力资源配置情况，1项不达标扣5分。

每班做到护理人员的合理分工、分层使用、责任到人。
20
查看护士排班表，一项不合理扣5分。

有紧急状态下护理人力资源调配的方案。
10
查看方案及现场调度到位情况。
无方案扣2分。

实行值班制的护理单元，休息不宜累积，原则上每月结清，保证正常工作运行。
5
累积休班一人次2分，每月未结清一人次扣2分。

节假日，各护理单元必须安排备班，备班者联系电话要保持畅通，做到随叫随到。
10
无备班者电话扣2分；备班者联系电话不畅通扣2分。

各级护理人员休假，必须妥善安排，合理使用护理人力资源是调动员工工作积极性、保证各项工作顺利进行的前提。
10
未妥善安排扣2分；因未妥善安排，影响临床护理工作的此项不得分。

护士长外出开会、学习、串休，必须事先通知护理部。
10
未事先通知护理部扣2分。

科室： 检查者： 得分： 年 月 日

护士素质考核标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
项目
检查内容及要求
分值
检查办法及评分标准
检查情况
扣分

仪表

1．仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。

4
1、现场跟踪查看；访谈患者或陪人

2、1处不符合要求按相应标准扣分。

2．春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。
4

3．不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。
4

4．不戴彩色头饰，不染彩色头发，头发前不遮眉后不过颈。
4

5．佩带胸牌于工作服左上口袋处。
4

仪态

1．精神饱满，仪态端庄
5

2．作风严谨，工作认真、一丝不苟。
5

3．使用文明语言

度和蔼
礼貌待人，
务热情。
5

4．爱护、体贴患者，熟知患者的姓名，称谓尊重。
5

5．站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求
5

工作行为

1．严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。
5

2．保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过患者办私事）。不与患者谈论与工作无

关的
事情。
5

4．不谈论患者的隐私，暴露患者的操作注意遮挡。
5

5．上
班时间不做与工作
无关的事情，不看书报等。
5

6．工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在患者面前窃窃私语。
5

7．工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
10

8．严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。
5

9．不脱岗，不睡岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如手机等）。
5

10．坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假
5

11．护士长上午不外出
其他时间外出时，向值班护士通报去向。
5

业务培训考核标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
检查内容及要求
分值
检查办法评分标准
检查情况
扣分
全院性业务学习要实行签到制度，学习内容有记录。

10
未签到一人次扣2分；无记录一人次扣2。

定期参加护理部组织的考试及考核，要求必须达标。
10
未达标一人次扣5分，扣完为止。

各科成立考核小组，制定考核办法，对护士的业务知识、操作技能等进行评价及考核。
10
未成立考核小组，未制定考
核办法各扣2分。

科室有护理人员分层培训计划，培训计划及
培训内容符合本科专业特点。
20
无分层培训计划扣5分。

科室设立业务培训手册，每次业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等均应做好记录，并定期检查个人学
笔记。
15
无业务培训手册扣5分；未记录一人次扣分。

每月进行考试，有试卷，考试内容与培训内容相符，考核有记录,并登记《护理人员考核手册》。
15
无试卷扣5分；考试内容与培训内容不相符扣2分；考核无记录扣2分。

每月业务学习不少于一次；
每月护理查房不少于一次；
每周两次晨会提问。
15
无业务学习扣5分；
无护理查房扣5分；
无晨会提问扣5分。

护士业务学习应尽可能选择在正常工作时间内进行，避免占用护士的休息时间。

5
占用护士休息时间扣2分。

病房安全管理质量评价标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
检查内容及要求
分值
检查
办法
评分标准
检查情况
扣分
1．制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理的预案、病人安全管理工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。
10
1．查看病房安全规章制度。 2．查看各项制度落实情况。 3.抽查2名护士询问相关内容。
无安全管理制度不得分；措施不到位一项扣2分

2．制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。
10
安全措施落实不到位1处扣2分；
无记录扣2分；
护士不知晓扣3分

3．制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓。
10
护士不知晓相关内容一项扣2分；无记录本项不得分。

4．严格执行查对制度，做到“三查七对”。
10
未查对一项扣2分

5．手术病人、儿童、神志不清的病人佩戴腕带标记清楚。
5
未佩戴腕带一人次扣3分；标示不清扣2分

6．儿童、老年人、脑软化、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。
5
无防范措施一人次扣2分

7．加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、安全用氧等各种安全警示提示。
5
无警示说明扣2分

8．药物过敏标示清楚、醒目。
5
标示不清不得分

9．核对前后分别放置“未核对”、“已核对”标示。
5
核对前后未放置标示扣3分。

10．打印的治疗单、注射单、服药单每日分类装订存放。保存完好。
10
未分类装订存放扣5分；未保存不得分

11．病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。
5
一人次使用扣一分

12．掌握消防知识及操作规程,有消防栓灭火器使用说明。
5
未掌握扣3分；无使用说明扣2分

13．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。
5
安全通道不畅通扣3分；

14．护理部及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。
10
无应急预案和处理程序不得分；护士不知晓扣5分。

交接班制度落实评价标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
检查内容及要求
分值
检查方 法
评分标准
检查情况
扣分
1、每班必须按时交接，接班者提前15分钟进入科室，阅读相关护理记录，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。要求做到交班内容要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。
25
现场查看：检查病人的治疗护理情况；

问病人责任护士情况；

查看护理记录及其他相关记录。
未按时交接扣5分；交接不清扣5分；因交接不清造成不良后果的本项不得分。

2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须详细交待，与接班者共同做好方可离去，必须写好护理记录、特别护理记录及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。
25
未交待扣5分
文字记录不及时一项扣2分；未准备好物品扣2分。

3、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
10
病情、治疗交待不清一项扣2分

4、各项护理文字记录应由具有执业资格的护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或护生填写时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。
15
各项记录未按要求一项扣2分；无执业资格的护理人员书写扣5分；护士长未签名扣2分

5、交接人员一起巡视病房：
（1）、患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院，重危患者，抢救患者，大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。
（2）、医嘱执行情况，各项护理文字记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
（3）、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
（4）、常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等。交接班者均应签全名。
（5）、交接班者共同检查病房环境。
25
一项不合格扣5 分

.
查对制度落实评价标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
项目
检查内容及要求
分值
检查办法
评价
标准
检查
情况
扣分
医
嘱
查
对
制
度
1、临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。
2、每班完成医嘱后，查对医嘱一次，每天查对一次，护士长每周总查对一次，核查者签名。
3、一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况下需执行口头医嘱时，执行护士与医师复述一遍后方可执行，保留用过的空安瓿，抢救完毕双方核查无误方可弃去，并补录医嘱。严格执行双人核对制度。
5
1、现场查看；
2、检查查对记录；
3、问护士、医师及病人。
无双人核查扣5分分；一项不合格扣相应分数

5
5
服药、注射、处
置
查
对
制
度
1、服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”制度，三查：操作前查、操作中查、操作后查，七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法；一注意：注意观察用药后的反应。
2、用药前要九查：检查质量，药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝、有无标签、药名、剂量、浓度、有效日期、批号等，若不符合要求，不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、给药前，询问过敏史。使用毒、麻、限、剧药品要经过反复核对，用后保留安瓿，并有记录。
5、静脉给予多种药物时，要注意配伍禁忌。
10
无双人核查扣5分分；一项不合格扣相应分数

5
5
5
5
5
输
血
查
对
制
度
1、三查：查血液有效期、血液有无凝血块或溶血、查血袋有无破损。
2、八对（输血前需两人核对）对患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号及供血者编号，交叉配血实验结果，血液种类、血量，无误后方可输入，输血时要密切注意观察，保证安全。
3、输血完毕保留血袋24小时，无疑问后送并检验科，以备必要时送检。
4、及时记录输血观察记录单。5.严格执行双人核对制度。
5
无双人核查扣5分分；一项不合格扣相应分数

5
5
5
手
术
查
对
制
度
1、术前准备及接患者时应核查：患者科室、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果。
2、无菌包两查：包内灭菌指示卡是否符合要求及手术器械是否齐全。
3、手术器械三查（术前、中、后）：纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符
4、手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查申请单。
5.严格执行双人核对制度。
5
无双人核查扣5分分；一项不合格扣相应分数

用药安全质量评价标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
项目
检查内容及要求
分值
检查办 法
评分标准
检查情况
扣分
评估
科室根据病种设置配备的基数药品种、数量合理，便于临床应急使用，定点放置，三班交班。
10
现场查看，查看记录、标识等
药品配备不合理扣5分

交接不到位扣5分

安全管理制 度
科室落实安全用药管理制度，药品存放、使用、核查要规范。
5
每缺一项扣2分

有病房药品管理制度。
3

安全管理措施
1、药柜内口服药应使用统一药瓶，不能混放，不同规格、颜色的药片，瓶签清晰、规范。

未使用统一药瓶扣2分

5
药品混放扣5分

瓶签不清或不规范扣2分

2、易混淆（听似、看似）及高危药品单独存放，有醒目的警示标志。

药品无单独存放扣3分

5
标志不清晰扣2分

3、及时清退病人未使用完的针剂等余药。
5
余药未及时清退扣2分

4、治疗室张贴配伍禁忌表，并严格执行。
2
无张贴配伍禁忌表扣2分

5、药品要现配现用，补液在有效时间内完成。
5
已配有药液未在有效时间内输完扣3分

6、病人使用细胞毒性药物、高渗药物或血管活性药物时，床边应挂“防外渗”安全警示标识。
5
未挂警示标识扣2分

7、贵重药品专人专用。
5
擅自挪用贵重药品扣3分

8、工作人员不得擅自使用基数药品，病房基数药在具有效期3~6个月之内更换。
5
工作人员擅自使用基数药品扣3分，未按要求进行更换扣3分

9、麻醉药品、第一类精神药品严格按规定进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。
5
未按要求执行，各扣扣1分

10、麻醉药品、第一类精神药品配备必要的防盗设施专柜专锁、班班交接、帐物相符。

未加锁扣2分

5
无交班扣3分

帐物相不符扣3分

11、各病区使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂，收回的空安瓿，核对批号和数量，并作记录，双人查对签名。

未收空安瓿扣2分

5
未核对批号和数量扣2分

未记录扣1分

无双人查对扣2分

12、发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或被盗，立即向药品监督管理部门报告。
5
未及时上报扣2分

13、凡抢救药品，必须在抢救车上加锁存放，并保持一定基数，定位存放，每次用完及时补充，每日检查并记录，保证随时应用。

未按规定存放扣2分

8
未及时补充扣3分

未检查、未记录扣2分

14、生物制剂应放冰箱存放保存。
2
未放冰箱存放扣2分

15、药柜每天检查，每周整理一次，包括：清洁卫生、检查药品数量、质量，发现过期物品或变质药品及时清理，不得使用过期、变质药品。

未按要求检查扣2分；
有过期物品、变质药品扣4分；使用过期、变质药品扣5分；药柜脏扣1分

10

16、护士长每周检查一次
5
护士长未检查扣2分

防压疮护理质量评价标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
项目
检查内容及要求
分值
检查
办法
评分标准
检查情况
评估
护士能正确评估高危患者的皮肤情况，预防压疮发生。
10
现场查看，询问病人、护士和护士长，查看记录。
未评估扣5分。

压疮上报
对院内或院外发生的压疮，能正确描述情况，并在护理相关护理记录中详细记录
10
描述不正确扣5分；
未详细记录扣2分。

制定护理计划
10
未制定计划扣5分。
填写上报表，并在24小时上报护理部。
10
未及时上报扣3分。
压疮登记
设有不良事件登记本，及时登记。
10
未设登记本扣5分；未登记扣5分

护理措施
对高危压疮患者，有值班护士填写上报表。
3
未填写上报表扣3分。

制定护理计划，落实护理措施，护理措施正确、可行。
5
未落实扣2分。

患者卧位正确，病床单位整洁。
2
卧位不正确扣2分。

正确使用防护用具，皮肤护理措施得当，患者皮肤清洁干燥。
3
未正确使用防护用具皮肤潮湿扣1分份.

有营养支持的措施及指导。
2
无营养措施及指导扣2分。

由护士长审核签名，院外带来压疮由家属确认签字。
3
无护士长签字扣3分。

24小时内上报护理部。
3
未上报扣3分。

严格交接班。
6
未交班扣3分。

护理记录详细真实。
6
未记录扣3分。

患者入院后随时评估皮肤，制定护理计划，评估有连续性（4-5天）评估一次，直至出院。
5
评估无连续性扣2分。

责任组长、护士长定期检查，护理措施是否到位，并加以指导。
5
未检查扣3分。

患者离开病区时，由护士长记录压疮转归情况，上报护理部。
2

未及时反馈扣2分.

护士填写上报表后，住院期间患者发生新的压疮，经检查确实采取积极措施，因患者自身条件而发生的难免压疮须填写压疮上报表，24小时内上报护理部。
5

未及时上报扣3分。

防跌倒/坠床护理质量评价标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
项目
检查内容及要求
分值
检查办法
评分标准
检查情况
扣分
评估
正确评估患者安全危险因素，向患者/家属做好安全宣传工作，指导预防跌倒/
床的方法及注意事项，患者或家属接受宣教后签名。
10
现场查看
，询问
病人
、
护士和护士长，查看记录。
未评估扣3分；
未宣教扣2分。

患者
安全管理

悬挂“跌倒
/坠床风险”警告标志
5
未悬挂标识扣5分。

儿童老年病人、意识障碍、躁动不安患者应加床档并告知家属，意识不清、躁动不安
患者，按医嘱留陪护。

5
未告知扣2分；
未加床档扣2分。

极度动躁动患者，按应用约束带的常规实施保护性约束带时，执行者签名。
3
未签名扣2分。

虚弱
、步态不稳的患者下床活动或外出时需人陪同，外出时告知护士站，记录外出时间。
5
无记录扣5份。

生活不能自理的患者，协助其生活护理，加强功能训练。
2
未执行扣3分。

指导患者/家属/陪同人员使用呼叫器，患者一旦出现不适，即告诉医护人员，给予必要护理措施。
5
未指导扣2分无措施扣3分。

患者使用平车或轮椅时要使用床档或系安全带。
5
未系安全带扣3分。

环境安全管理
病区物品固定放置，走廊通畅
没有障碍物。
2
走廊不通畅扣2分。

病室、走廊地面清洁、干燥，拖地时要放置
滑标志
5
无防滑标识扣5分。

患者需要的日常物品的放置便于患者使用
1
未按要求放置扣1分。

病房、走廊有足够的照明设施
2
无照明设施扣2分。

跌倒坠床应急预案
当患者不慎坠床跌倒时，立即赶到病人身边，同时马上报告医师。
5
未及时报告医师扣5分；
未检查扣5分；
未正确及时执行医嘱扣5分；
未将患者抬至病床扣3分；
未巡视扣3分；
未观察扣3分。

检查患者跌伤的部位
伤情程度、全身状况，并初步判断跌伤的原因或病因。
5
协助医师对患者的进一步检查，为医师提供信，按医嘱进行正确处理。
5
根据跌倒的部位和伤情采取相应的搬运患者的方法，将患者抬至病床。
5
加强巡逻及时观察采取措施后的效果及病情变化。
5
汇报制度
向领导汇报（护士长、科主任、护理部）。
3
未上报扣2分；
未通知家属扣2分；
未记录扣5分；
未交班扣5分。

协助医
通知患者家属
2
准确、及时书写护理记录，严
交接班
10
防范措施
向患者了解跌倒/坠床的情景，帮助患者分析跌倒/坠床原因，向患者做好宣传教育，提高患者的自我防范
意识，尽可能避免再次跌伤。
10
无防范措施扣5分；
未宣教扣5分。

防管路滑脱护理质量评价标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
项目
检查内容及要求
分值
检查
办法
评分标准
检查情况
扣分
评估
护士能正确评估患者的管路情况，及时发现高危患者，预防管路滑脱
发生。

10
现场查看，查看记录，询问护
各医师及病陪人
未评估扣5分；
评估不正确扣5分。

上报
认真评估，对发生管路滑脱，正确描述事件情况，
并在护理记录中详细记录。
6
不认真检查扣3分；
未
录扣3分。

制定护理计划。

2
未制定护理计划扣3分。
责任护士及护士长检查。
3
护士长/责任护士未检查扣3分。
填写上报表，并在24小时内上报护理部。
4
未及时上报扣3分
登记
设有不良事件登记本，及时登记。
10
未设登记本扣2分；未及时登记扣3分。

护理
措施
置管后固定并做标记及标识，及时巡视观察。
6
未标记扣2分；
未及时巡视扣2分；
未观察扣2分。

告知家属保持管路的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉折叠。
6
未妥善固定扣4分；
未告知扣2分。
各班床头交接管路的位置及通畅情况。
10
未交接扣5分；管路不通畅扣5分。
患者躁动时，应专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。
5
未专人看护或约束扣5分
一次性引流袋应每日更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒，再进行连接，预防逆行感染。
10
未更换一人次扣2分；
未消毒一人次扣2分。
对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告知引流袋置于合适位置。
8
未检查扣4分；未告知扣4分。

一旦发生导管接口处脱落，应立即将导管反折，对导管接口处导管两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。
10
未消毒扣5分；未妥善固定扣5分。

出现管路滑脱等异常情况及时通知医师，并协助处理。
10
未及时通知医师扣5分；措施不当扣5分。

护理不良事件报告与预防制度落实评价标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
检查内容及要求
分值
检查办法
评分标准
检查情况
扣分
护理不良事件包括：护理差错事故、护理投诉、给药错误、压疮、烫伤、跌倒坠床、药物外渗（造成不良后果）、管道滑脱（造成不良后果）、针刺伤等。
20
1、检查不良事件登记本；
2、查不良事件处理流；
3、查安全例会流程；
4、暗访护士、医师或病人；
5、现场提问护士；
6、查看记录。
一项不知道扣2分。

各科室有护理不良事件登记本，发生后由本人或护士长及时登记并记录发生事件的经过与后果。
10
无登记本扣5分；发生后未记录扣5分。

发生护理不良事件后，要积极采取有效措施，以减少或消除由于护理事件造成的不良后果。
10
未采取有效措施扣5分。

发生护理不良事件后，发现者应立即向护士长汇报，护士长在24小时内口头或电话报护理部；重大事故应立即报告护理部及科主任，当事者应在3天内书面提交事件经过。如不按规定报告，有意隐藏，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处理。
15
未及时报告扣5分；报告超时扣5分；有意隐藏扣5分。

护理不良事件发生后，科室应按其严重程度，组织全科进行讨论，对事件进行分析，提出整改措施，并及时反馈。

15
未组织讨论扣5分；无整改措施扣5分；未及时反馈扣5分。

护士长每月召开安全护理会议，对科室安全问题及隐患进行讨论，提出防范措施，防患于未然。

10
未召开安全护理会议扣5分；无防范措施扣5分。

建立护理安全管理的长效机制，规范各项护理活动的评价内容和标准，使护理事件的发生率降低到最低程度。
10
无标准扣5分。

鼓励护理人员积极主动上报护理事件。

10
未积极主动上报扣5分。

优质护理服务检查评价标准（100分）
科室： 检查者： 得分： 年 月 日
项目
检查内容及要求
分值
检查办法
评分标准
扣分
护患沟通规范化
主动
介绍
分管护士在病人入院30分钟内完成入院介绍和安全教育（急诊24小时内），并自我介绍、主管医师、护士长、病友，向病人及家属详细介绍病区环境（包括护士站、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置）。
10
现场跟踪检查或询问患者者
一项未落实扣2分，效果不佳扣1分，介绍内容不全、不及时一项扣0.5分。

护士长2小时内到病人床前自我介绍。

介绍住院须知、探视陪伴制度、入院安全告知书等医院有关制度。

主动
宣教
及时向病人介绍疾病及康复、饮食活动、特殊治疗及检查，主动介绍手术前、中、后相关知识，讲解注意事项，并指导病人掌握用药知识。
5
一项未落实扣2分；效果不佳、内容不全各扣1分。

主动解答疑问
护理人员实行“首问负责制”。当患者来院就医、咨询、投诉时，首位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底；属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复；不能立即解决的，要讲明原委，并在3日内答复；非本科室职责范围的事宜，及时与相应责任科室联系，并负责督促责任科室尽快解决，必要时上报护士长及相关领导协助解决。
5
未落实首问负责制扣3分；对患者提出的问题不能给予详细的解答扣1分；患者出
现投诉扣5分。

对病人提出的问题及时给予详细解答，如病人有不理解的地方应耐心解释至病人满意。

主动
沟通
护士执行各项操作、特殊检查前均需履行告知义务，与病人保持有效的沟通；在为患者实施诊疗、检查、手术等过程中，多使用安慰性、鼓励性语言，不谈论与其无关的事宜；操作有误，不忘道歉。
10
未与患者主动沟通扣2分，沟通不到位造成患者投诉扣5分。

主动加强与患者沟通，并尽量使用通俗语言进行，对部分理解能力差的患者，要耐心地反复进行。

对所有患者实行全方位、多层次的全