鼻咽癌PPT医学课件.ppt

编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头颈部肿瘤,第一节 总论,头颈部肿瘤是指除脑、颈段脊髓、颈段食管和眼以外的头颈部所有器官发生的肿瘤。,其中包括中枢神经、呼吸、消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。,概述：,头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响人体的呼吸、消化、内分泌功能及视、听、说功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。,头颈部恶性肿瘤尽管在全身恶性肿瘤中所占有的比例并不高，约,510%,。,头颈部集中了众多的重要器官，控制着重要的生理功能，而且有较多的肌肉、骨骼、血管和神经集中在这一相当狭小的空间内，加之各器官部位相互交错，因此该部位发生的肿瘤限制了扩大切除手术的应用，从而影响到单纯手术的疗效，且,60%,以上患者接受治疗时已处于局部晚期。目前治疗上以,放射治疗结合各专科学科综合治疗为,基本原则。,(Multidisciplinary teamwork,MDT,）,第二节,治疗,一、适合单纯放疗的头颈部肿瘤：,1,、鼻咽癌：放射治疗是鼻咽癌目前唯一的根治性治,疗手段。鼻咽癌放射治疗后的总五年存活率超过,50%,。,2,、早期头颈部癌：对常见的早期头颈部癌，如喉癌、口腔、口咽、下咽癌等,T1,、,T2,小病变，放射性治疗可取得和手术相近的疗效，但放疗较手术有效的保留了病人解剖结构及功能结构的完整性，因此放疗较手术在治疗早期肿瘤方面有一定优势。,3,、头颈部低分化癌：不论,T,分期如何，在无远处转移的前提下，应首选放疗，疗终有残存或疗后局部复发者可采用手术挽救。,二、综合性放疗,：,综合性放疗是肿瘤综合治疗中的一种重要的治疗手,段，放疗可与手术、化疗、热疗等治疗手段综合应用，可明,显提高肿瘤的局部控制率，改善预后。其中与手术的配合主要,分为以下治疗手段,：,术前放疗,和,术后放疗,1、术前放疗,：,术前放疗指征：主要用于非早期的,肿瘤病人，病人有手术指征，但估计手术切除困难者。,术前放疗的优点：,1）术前放疗可使瘤体缩小、粘连松解，减少手术困难，增加 手术切除率；,2）术前放疗可使肿瘤周围小血管、淋巴管闭塞，从而术中医源性播散的机会；,3）合适的术前放疗剂量如4050Gy并不增加术后吻合口漏及手术切口不愈合等并发症的发生率。,术前放疗剂量,术前照射的剂量：过去多用40Gy/20F，临床研,究证实3040Gy的放疗仅能控制60%70%的亚临床病灶，而50Gy的放疗可以控制90%以上的亚临床病灶。因此术前放疗的有效剂量应为50Gy。,2、术后放疗：,一般在术后24周开始，最迟不得超过6周，否则,可导致术后放疗的局部控制率下降。,术后放疗的优点：,1）术后放疗不耽搁手术时间；,2）术后放疗可根据术中具体所见、手术切除情况、术后病理检查结果等，更精确地制定靶区；,3）术后放疗可较术前放疗给予较高剂量的放疗，从而有效地控制肿瘤；,4）临床研究已经证实合适剂量的术后放疗并不影响手术切口的愈合。,三、小结,70%以上的头颈部恶性肿瘤在其治疗过程中需放射治疗的介入。但是一直以来，放疗造成的腮腺功能受损，导致的口干、口腔疾患是头颈部恶性肿瘤放疗最常见的并发症，严重影响患者的生存质量。但随着放疗技术的不断进步，现在有了三维适型、调强放射治疗等先进的放疗手段，可以实现在治疗肿瘤的同时最大限度的保护了周边的正常组织，某种意义上相当于,“,手术,”,治疗。,放疗在肿瘤患者保持形体完整和功能保护方面起到了非常重要的作用，头颈部肿瘤治疗愈来愈趋向采取外科、放射、内科及生物治疗的综合治疗手段，使得保留功能与外观成为可能，极大提高患者的生存质量。,第三节 鼻咽癌及治疗,一 概述,鼻咽癌（,nasopharyngeal,carcinoma,NPC,）是指,原发于鼻咽腔上皮组织的恶性肿瘤。是我国常见恶,性肿瘤之一。,1,、,流行病学：,鼻咽癌,流行病学具有较大的区域性分布特点，全世界,80%,鼻咽癌发生在我国华南地区。鼻咽癌病因目前尚未完全清楚，但认为主要与,EB,病毒感染、遗传和环境因素有关。发病年龄多见于,30-59,岁，男女比例约,24,：,1,。,广东、广西、福建、湖南、江西等省,三）鼻咽解剖,鼻咽腔是被颅底，颈椎，软腭背侧，鼻腔后端围绕的一个深在的腔隙。,前后径约,2,3cm,。,上下径，左右径各约,3,4cm,前壁鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。,后壁第,1,、,2,颈椎,顶壁蝶骨体与枕骨体,底壁软腭口咽狭部。,两侧壁咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。,咽旁间隙,是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间隙，,可分三个相邻的间隙。,【,1,】,茎突前间隙,：,V3,神经在此通过,。,【,2,】,茎突后间隙,：,其间颈内动脉及后组颅神经,（,）、颈交感神经链及颈内静脉穿行,。,【,3,】,咽后间隙,：,内含咽后淋巴结,（,Rouviere,氏淋巴结,）,咽旁间隙,咽隐窝,翼内板,翼外板,腭帆张肌,咽后间隙,茎突前间隙,茎突后间隙,茎突,四）病理及生物学行为,WHO,与国内的鼻咽癌病理分类对照,WHO,分类,我国分类,型,角化鳞状细胞癌,高、中分化鳞状细胞癌,型,分化型非角化鳞状细胞癌,低分化鳞状细胞癌,型,未分化型非角化鳞状细胞癌,未分化癌，分化极差的鳞状细胞癌，泡状核细胞癌，分化极差的腺鳞癌,1.,高分化鳞癌,占不到,10,。,特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。淋巴结转,移相对较少，放疗敏感性较差，局部控制较难。,2.,低分化鳞癌,占,85,90,。,特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈淋巴结肿大,（下行型）。对放疗较敏感。局部控制及预后均较好。,3.,未分化癌,约占,5%,。,特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗虽然敏感，但常常死于远处转移。,4.,其他类型,约占,5%,。,特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌，恶性多形,腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类型淋巴结转移少见,除淋巴瘤放疗抗拒，局部放疗控制困难，常需要综合治疗。,临床表现,通常为了便于记忆，临床表现概括为：,七大症状：,涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视,。,三大体征：,鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹,。,一）原发肿瘤引起的表现,1,回缩性血涕,约占初发症状的,18,30,；确诊时,70,的患者有此症状。,指由口腔吸出鼻咽部带血丝的血性分泌物。这是一种,早期症状,，多数病人常有此症状，故应提高警惕，尽量做鼻咽部检查,。,2,耳鸣及听力下降,约占初发症状的,17,30,；确诊时约,80,的患者有此症状,生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。,耳鸣,是,早期症状,之一。易误诊。,3,头痛,约占初发症状的,20,；确诊时有约,57,70,的患者伴有头痛。原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅神经、椎体，合并感染等。放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解。,4,鼻阻,约占初发症状的,10,20,；确诊时约,40,患者有此症状。,肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。,5,面麻,约占,15,27,。,为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下颌支，可一支或全部侵犯。,6,复视,约占,10,16,。,即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦、眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。,7,其他颅神经侵犯症状,如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。,8,张口困难,提示鼻咽癌肿物已有鼻咽腔外侵入颞下窝，及茎突前,后间隙，翼内外肌受侵犯等致张口困难。,9,突眼,肿瘤侵犯球后软组织所致。,局部侵犯,鼻咽癌好发于鼻咽顶、后壁。底壁少见。可向外扩展，,依次为侵犯口咽、鼻腔、咽旁间隙、颞下窝、腮腺后,间隙、颅内鞍旁、海绵窦、蝶窦、筛窦、球后、上颌窦。,岩骨综合征蝶岩综合征,肿瘤由破裂孔进入颅内引起的临床综合症，又叫,破裂孔综合征，或海绵窦综合征，即首先出现外展,神经麻痹，继而顺次出现,、,、,、,颅神经麻痹,海绵窦,海绵窦是一个成对的复杂的静脉通道,外侧有：第,（动眼神经）、,（滑车神经）,V1,及,V2,（三叉神经）通过；内侧有：第,（外展神经）通过。,12,对颅神经受累的症状,:,嗅神经,:,与鼻塞不易鉴别,视神经,:,单侧失明,动眼神经,:,半固定眼球、眼睑下垂、瞳孔散大,滑车神经,:,眼球向外下运动障碍,1,支,:,上睑、额部、感觉,三叉神经,:2,支,:,眶下部、上唇、上颌牙齿感觉,3,支,:,耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤感觉颌牙的感觉张口偏向患侧、咬肌无力角膜反射消失。,外展神经,:,复视、外展受限,面神经,:,同侧面神经麻痹,听神经,:,神经性耳聋、眩晕,舌咽神经,:,舌后,1/3,感觉消失、软腭下陷、吞咽困难,迷走神经,:,脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢,喉部感觉障碍、声嘶、呛咳,副神经,:,同侧肩部下垂、耸肩无力,舌下神经,:,伸舌偏患侧，伴同侧舌肌萎缩,颈交感神经节,:,肿瘤侵犯可导致,瞳孔缩小,霍纳氏综合征,眼裂变小,Horners,征,同侧无汗,二）淋巴结转移引发的临床表现,颈部淋巴结肿大：,约有,40,50,病人以颈部淋巴结肿大为,首发,；多表现为无症状性。,Horners,征等,颈部淋巴结解剖分区,颏下、,下颌,颅底,舌骨体,环状软骨,锁 骨上缘,咽 后,、,三）远处转移表现,1,远处淋巴结转移,临床较为少见,纵隔、腹膜后淋巴结转移可有胸闷、持续性发热等症状,腋窝、腹股沟淋巴结转移一般无症状。,2,血行转移,初治鼻咽癌的血行转移率约,10,13,，尸检远处转移率为,45,60,。,常见的转移部位为,骨、肺、肝,等，其中骨转移以椎体、骨盆、四肢、肋骨多见,.,远处转移与原发病灶大小及颈部淋巴结大小，关系密切。,一）诊断要点,病史，症状，体征,鼻咽病理检查,（,金标准,）,影像学检查,：,CT,、,MRI,EB,病毒壳抗原,VCA-IgA,(,敏感度高,准确度低，滴度,1:80,，动态观察,),早期抗原,EA-IgA,(,敏感度低,准确度高,),其他检查：,胸片、腹部,B,超、,ECT,、,PET-CT,等,鼻咽活组织检查（鼻咽镜）,是,确诊鼻咽癌的依据,，可能需要数次。为了解,病变范围，还需进一步影像学等检查以便分期，为制定治疗方案做准备。,鼻咽癌临床示意图,磁共振增强扫描示意图,二）临床分期、分型,N0,未扪及肿大淋巴结,N1,单侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径6cm,N1a,咽后淋巴结转移,N1b 单侧b、a区淋巴结转移且直径3cm,N2,双侧b、a区淋巴结转移，或直径3cm，或淋巴 结包膜外侵犯双侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径6cm,N3,、b区淋巴结转移,N3a 淋巴结6cm,N3b 锁骨上窝淋巴结,M0,无远处转移,M1,有远处转移,期,T1N0M0；,期,A期：T2a N0 M0,B期：T1-2 N1 M0，T2b N0 M0,期,T1-2 N2 M0，T3 N0-2 M0,期,A期:T4 N0-2 M0,B期:任何T，N3，M0,C期:任何T，任何N，M1,四 综合治疗原则,1.,放、化疗综合治疗,鼻咽癌的治疗应以,个体化分层治疗,为原则。,第,、,期患者以,单纯放疗为主,，对鼻咽,病灶小,的,早期,患者可采用,外照射,+,鼻咽腔后装,放射治疗。,第,、,期患者应采用,放、化疗综合治疗,。,对已有,远处转移,的患者应采用以,化疗为主的姑息放射治疗,2,、化疗方案,鼻咽癌经常应用同步放、化疗方法进行治疗。,方案：,三周方案：,DDP,（顺铂）每,3,周用药一次（,100mg/m,2,),直到放疗结束。,单周方案：,DDP,每周用药一次（,40mg/m,2,）至放疗结束。,五、鼻咽癌放疗原则,1,首程治疗以体外放疗为主，必要时予以腔内放疗。,而不应单纯腔内放疗或先腔内再体外,2,体外放疗应包括肿瘤侵润范围，对未侵犯的颅底,和颈部均应予以预防性照射。,3,体外照射的放射线应选择能量高，皮肤量低，骨,吸收少的射线，如钴,60,、,4-6MV,的,X,线或高能,8-12MeV,电子线。,(,电子线主要用于颈后治疗,),4,利用多野、缩野、挡块及改变入射角等放疗技术,(,颅 底 野、咽旁野,),，合理分配各野剂量比例，在保证肿瘤获得高剂量时，尽可能的保护正常组织，使正常组织在可耐受剂量以下,（特别注意：大脑颞叶、脑干、脊髓、垂体和视神经）,。,5,因病情而异，因人而异，在治疗中根据肿瘤消退,情况制定或及时修改治疗计划，切忌一成不变,放射治疗的基本程序,制作铅挡块,照射野验证,实施放射治疗,体位面罩固定,模拟机等中心定位,勾画靶区,一、,常规外照射治疗,：,一）放射源的选择,鼻咽部用钴,60,或,4-6MV,的,X,线；,颈部采用钴,60,或,X,线结合,8-12Mev,电子线。,二）照射范围,应包括,原发灶区,，及,颈部淋巴结区,1,鼻咽照射范围：,A,、原发灶区：指影像学（,CT/MRI,）所见鼻咽肿瘤范围,B,、亚临床病灶区,指可能扩展、侵犯的区域包括：,鼻咽腔，上颌窦后,1/3,，口咽上部,1/2,，第,1,、,2,颈椎，两侧咽旁间隙，翼板，上颌窦后壁，颞下窝，颅底筋膜，后组筛窦，蝶窦，蝶骨大翼，岩骨，枕骨斜坡，鞍旁，海绵窦等部位。,2,颈淋巴结区：,A,：淋巴结有转移：双侧转移或单侧转移时，分别做,全颈及患侧全颈照射，根治剂量,。没有转移的另外一侧则给予,上半颈区预防照射,。,B,：无淋巴结转移：只做上半颈预防照射。,C,：全颈部照射范围：,上起乳突根部，下至锁骨上缘或下缘，下及胸 骨切记下,2-3cm,如何布野：,布野方法：以等中心体位固定，在模拟机下拍摄一张照射范围的,X,线平片，在该平面上够花照射范围和设置遮挡重要器官的挡块。,3,常用照射野：,目前大多数采用,“,面颈联合野,+,双下颈野,”,之后,避脊髓,改为,“,双耳前野,+,分颈野,”,。,也可视肿瘤情况加用鼻前野、耳后野、颅底野，眶上、下野、眶前野、面前野，颈部垂直小野等。,三）剂量及分割方式,1,剂量,一般来讲放疗的总剂量与肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及肿瘤消退情况而定。多数学者认为鼻咽癌的放疗剂量应在,66-70Gy,。,根治量,：,70Gy/6-7,周。,（可对残留病灶缩野加,6-8Gy 34,次）,预防量,：,50-56Gy/5-5.5,周,姑息量,：,30-50Gy/3-5,周。,2,分割方式,常规分割,：,180-200cGy/,次，每日,1,次，每周,5,次。,超分割,:110-120cGy/,次，每日,2,次，每周,5,次。,后程加速超分割,：即前半程为常规分割，后半程为加速超分割。,加速超分割,：,150-160cGy/,次，每日,2,次，每周,5,次或,110-120cGy/,次，每日,3,次，每周,5,次。,四）腔内放疗,适应症：,局限鼻咽腔内小而浅的,T1,病变，可在外放疗 后加腔内放疗；,若病变较厚，或,T2,病变，可在外放疗,50Gy,后 补腔内照射；,根治量体外放疗后鼻咽腔内残存病灶。,六,),并发症：,放疗中乏力、纳差、骨髓抑制、放射性皮炎、粘膜炎等,放疗后照射部位粘膜干燥，皮肤及软组织纤维化，唾液分泌减少等，应注意预防感染及损伤,极少数出现放射性脑脊髓损伤，或垂体功能低下。,鼻咽癌治疗前后,5,年对比,五）预后,鼻咽癌自然生存率平均为,18.7,个月，,期病人不治疗平均生存时间为,7-9,个月,鼻咽癌治疗后的五年生存率已达,50,。临床,期患者放疗后五年生存率达,90,以上。,六）放疗方法的发展,普通放疗,模拟定位、机深部,X,线机,/,加速器,三维适形放疗,（,CRT,）,CT,定位机、计算机、加速器,适形调强放疗,（,IMRT,）,精确放疗,影像学、功能显像,随着计算机、影像学和直线加速器技术不断发展，,三维适形放疗（,CRT,）,和,调强适形放疗（,IMRT,）,技术相继出现。,三维适形放疗（,CRT,）,以其放射剂量在三维方向与靶区一致,调强适形放疗（,IMRT,）,除放射剂量在三维方向与靶区一致,同时靶区内各点剂量强度也可行调节为特点，使靶区得到更确定更均一高剂量，使周围正常组织受量减少。对鼻咽癌治疗来说是突破性进展。,IMRT,的优势远较,CRT,明显。,IGRT,（图像引导放射治疗）,也是,IMRT,。,IMRT,的流程,体位及固定,CT,模拟机扫描,勾画靶区及危及器官,填写剂量处方和要求,物理师设计计划,医师修改计划并复位（,CT,模拟机下复位）,治疗计划的验证及确认,IMRT,靶区的确定,A:GTV,（肿瘤区）,:,包括鼻咽癌原发性肿瘤、咽后淋巴结,和所有的颈部转移淋巴结。,B:CTV,（临床靶区）,：,包括两部分；,原发肿瘤周围极可能受侵的临近区域或极有可能出,现转移的区域（高危区）。,根据肿瘤的生物学行为推断出的可能,出现转移的淋巴结区域（预防照射区）。,C:PTV,（计划靶区）：,日常治疗过程中，由于存在器官的运动和靶器官的形状或位置变化以及摆位误差和系统误差等，为了保证靶区获得规定剂量，就需要在,CTV,基础上外放一定范围。,靶区的处方剂量,中科院：,早期病例：,GTV,为,70Gy,，局部晚期,76-78Gy,，,或者,70Gy,根据具体残存肿瘤，选择合适的治疗手段,进行补量。（伽马刀、腔内照射）,PTV,为,50-60Gy,重要功能脏器和危及器官的限量（,PRV,）,脑干,50Gy,脊髓,45Gy,颞颌关节,50Gy,颞叶,50-60Gy,下颌骨,50Gy,腮腺,30Gy,体积,50%,视神经和视交叉,45,Gy,晶体,10Gy,等,谢谢！,