菸害防制问卷.doc

101學年度健康促進學校輔導與網路維護計畫-菸害防制議題評量工具
菸害防制問卷(前測)
親愛的同學您好：
此份問卷為參考教育部委託辦理「健康促進學校輔導與網路維護計畫」所發展之「菸害防制議題」問卷，請您就實際感受作答。您填答的每一項答案有重要的貢獻，此問卷對於您個人填答的資料絕對不公開，並與學業成績無關，絕不會對您個人或學校造成影響，請您安心作答。
作答時，敬請您要誠實、仔細作答，並請不要漏寫，謝謝。
敬祝
學業進步 順心如意

題目
「吸菸行為」
1.過去7天內，你一共吸菸多少天呢？
□(1)過去7天內我沒有吸菸
□(2)1或2天
□(3)3到6天
□(4)每天都有
2. 最近六個月，你是否曾經在學校裡吸菸？
□(1)我連一口菸都沒吸過
□(2)否，我曾經吸菸但從未在學校裡吸菸
□(3)是，我和同學一起在學校吸菸
□(4)是，只有我一個人在學校吸菸
「戒菸意圖/經驗」
3. 最近六個月，你是否曾經嘗試過戒菸？
□(1)我連一口菸都沒吸過
□(2)我戒菸已經超過六個月了
□(3)曾經試過戒菸
□(4)沒有試過戒菸
4.是否曾經有人幫助或勸告你戒菸？（可複選）
□(1)我連一口菸都沒吸過
□(2)曾接受過戒菸課程或專業人員的幫助
□(3)曾接受過朋友的幫助
□(4)曾接受過家人的幫助
□(5)曾接受師長的幫助
□(6)沒有人幫助我戒菸
□(7)沒有人知道我吸過菸
「自我效能」
5.當同學或朋友邀你吸菸時，你有多少把握會說「不」
□(1)完全有把握
□(2)很有把握
□(3)有一半把握
□(4)有少許把握
□(5)完全沒把握
6.我能要求家人不要在家中吸菸
□(1)完全有把握
□(2)很有把握
□(3)有一半把握
□(4)有少許把握
□(5)完全沒把握
7.當家中有人吸菸時，我知道如何規勸家人不要吸菸
□(1)完全有把握
□(2)很有把握
□(3)有一半把握
□(4)有少許把握
□(5)完全沒把握
「吸菸意向」
8.在未來的六個月內，你想你會不會吸菸？
□(1)一定不會吸 □(2)可能不會吸 □(3)可能會吸 □(4)一定會吸
「危險知覺」
9.你認為吸菸會損害你的健康嗎？
□(1)一定不會 □(2)可能不會 □(3)可能會 □(4)一定會
10.你認為吸二手菸會危害你的健康嗎？
□(1)一定不會 □(2)可能不會 □(3)可能會 □(4)一定會
「態度」
11.你是否同意自己吸菸？
□(1)非常同意 □(2)同意 □(3)不同意 □(4)非常不同意
12.你是否同意若媒體(例如：電視、電影、網路、書報等…)上的演員吸菸，會讓青少年
想吸菸？
□(1)非常同意 □(2)同意 □(3)不同意 □(4)非常不同意
13.你認為吸菸會讓人看起來更有吸引力嗎？
□(1)非常同意 □(2)同意 □(3)不同意 □(4)非常不同意
「二手菸暴露」
14.過去七天內，你在家時，有人在你面前吸菸的天數有幾天？
□0天 □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天
15.過去七天內，你在家時，最常在你面前吸菸的人是誰？（可複選）
□(1)沒有人在我面前吸菸
□(2)爺爺/外公
□(3)奶奶/外婆
□(4)爸爸
□(6)媽媽
□(7)自己
□(8)其他親人或客人
「菸害預防教育經驗」
16.在過去一年中，你是否曾經上過有關吸菸危害健康的課程？
□(1)有 □(2)沒有
17.在過去一年中，你是否曾參與過學校的反菸活動？
□(1)有 □(2)沒有
「菸害認知」
18.菸品中的尼古丁是導致人們菸品成癮的主要原因？
□(1)正確 □(2)不正確 □(3)不知道
19.二手菸沒有安全劑量值，暴露二手菸易罹患肺癌、心臟病、氣喘惡化等？
□(1)正確 □(2)不正確 □(3)不知道
20.我國菸害防制法規定室內工作場所與公共場所全面禁止吸菸？
□(1)正確 □(2)不正確 □(3)不知道
21.我國菸害防制法規定高中職以下校園內全面禁止吸菸，違規吸菸最高罰一萬元？
□(1)正確 □(2)不正確 □(3)不知道
22.您是否知道我國有提供戒菸專線(0800636363)與門診戒菸服務來幫助吸菸者戒菸？
□(1)知道 □(2) 不知道
23.請問你的性別：□(1)男 □(2)女
24.請問你的出生日期：_____年_____月_____日
請問你是：_____年級_____班_____號