线粒体脑肌病PPT.ppt

线粒体脑肌病MELAS型-卒中样发作伴高乳酸血症概念 是一组由线粒体DNA或核DNA缺陷导致线粒体结构和功能障碍、使ATP生成不足而引起的肌肉及神经系统病变的代谢性疾病。病因病机线粒体DNA发生突变，使编码线粒体在氧化代谢过程中所必需的酶或载体发生障碍，糖原和脂肪酸等不能被充分利用，产生足够的ATP，维持细胞的正常生理功能，而导致疾病的发生。生理病理多系统损害，以脑、骨骼肌、心肌等能量需求较大的器官受累为多见临床表现野生型和突变型mtDNA，异质性，突变阈值起病方式核心症状：青少年起病+卒中样发作+高乳酸血症主要表现：反复头痛、呕吐、癫痫、听力下降、运动不耐受等可合并：糖尿病、习惯性流产、心脏疾病发育：身材矮小、运动不耐受、学习成绩差可有家族史急性发作-缓解-再发作-缓解-最终脑损伤的特点辅助检查血生化1）乳酸、丙酮酸最小运动量试验阳性2）线粒体呼吸链复合酶降低3）血清CK、LDH增高4）血气分析：代谢性酸中毒腰穿：常规生化一般正常，多有乳酸增高影像学表现 有以下特点:病变部位:颞顶枕叶受累多见，“层状坏死”；病变部位的转移性；无明显强化或仅见病灶区线样强化。病灶可完全恢复也可遗留局部脑萎缩影像学表现 MRA：大动脉多无异常，可见病灶侧大血管远端有小血管增生MRS：NAA峰降低，Cho峰降低，出现高耸倒置双峰Lac。神经电生理脑电图：广泛慢波为主，伴有痫样放电，中到重度异常肌电图：肌源性、神经源性或两者均可见心电图：可伴有传导阻滞、预计综合征、左室高压等病理活检肌肉活检：肌肉活检冷冻切片行酶组织化学染色发现RRF4%、SSV、线粒体形态大小异常，结晶样包涵体脑活检：海绵样坏死、胶质细胞增生线粒体基因检测Goto等证实约80%的MELAS患者基因学改变是mtDNA基因的A3243G的点突变，也有报道发现T3271C点突变的MELAS患者诊断目前使用的临床诊断标准由 Iizuka等提出，3/4为临床诊断、4/4为确诊：临床有至少1次卒中样发作；急性期在CT或MRI上可见与临床表现相关的责任病灶；脑脊液、血液乳酸升高；肌肉活检使用MGT染色可见碎样红纤维，SDH染色可见强阳性血管。3243？鉴别诊断病毒性脑炎、肌阵挛癫痫、脑血管病等治疗补充能量，改善线粒体功能：大量维生素E、B、C族类ATP、辅酶Q10鸡尾酒疗法：种维生素、能量合剂、辅酶Q10、自由基清除剂等维生素B1、维生素 B2、维生素C、维生素E、辅酶Q10、左卡尼汀、硫辛酸、精氨酸对症治疗其他治疗饮食治疗可减少内源性毒性代谢产物的产生。高蛋白、髙碳水化合物、低脂饮食能代偿受损的糖异生和减少脂肪的分解。药物治疗可给予静脉滴注ATP 80-120mg及辅酶A100-200U，每日一次，持续10-20天，以后改为口服ATP。辅酶Q10和大量B族维生素可使血乳酸和丙酮酸水平降低。左卡尼汀可以促进脂类代谢、改善能量代谢，成人1-3g/d，分2-3次口服，儿童50-100mg/（kgd），每曰最大剂量不超过3g。若血清肌酶谱明显升高可选择皮质激素治疗。对癫痫发作、颅压增高、心脏病、糖尿病等进行对症治疗运动疗法-括阻力和耐力训练。1.阻力训练理论基础是基因漂移学说。当mtDNA发生突变时就会导致细胞内同时存在，即异质性。但mtDNA突变的比例必须超过一个阈值，才能发生病变，对肌肉特定mtDNA突变患者的两项研究证实了这种学说，这些患者骨骼肌卫星细胞检测不到突变mtDNA，阻力训练可以激活融合于骨骼肌纤维中的静态卫星细胞，增加野生型mtDNA/突变型mtDNA的比例和纠正一些骨骼肌纤维的生化缺陷。耐力训练规律的有氧耐力运动可以提高组织毛细血管的密度、增加血管的通透性及线粒体呼吸链的酶活性。以肌病为主要表现的ME患者，有氧耐力运动可以提高肌力L-精氨酸作为氧化亚氮（NO）前体可诱发血管舒张，从而减少MELAS征患者的卒中样发作。Kubota的研究表明MELAS卒中样发作急性期给予L-精氨酸治疗后症状改善，磁共振波谱分析显示顶叶皮质乳酸峰降低、N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰正常，这些都提示L-精氨酸可改善线粒体能量状态及细胞活力。还有研究表明L-精氨酸可通过影响谷氨酸的吸收和-氨基丁酸的释放调节神经元的兴奋性。虽然L-精氨酸的安全性和确切作用尚需长期随机对照试验来证实，但其为临床工作带来了希望基因治疗、细胞移植、遗传治疗等预后发病越早，预后越差伴发症糖尿病等内分泌性习惯性流产神经性耳聋心肌病消化系统：一种表现为功能亢进的易激惹状态，另一种为麻痹性肠梗阻即动力性肠梗阻的表现鉴别诊断本病不是罕见病,由于其临床表现复杂并缺乏特异性,临床医师对其缺乏认识,导致较多病例误诊常见误诊：癫痫、脑梗、脑炎、脑炎后脱髓鞘病诊断Hirano 等2提出下列诊断 MELAS 综合征的标准:(1)28 岁之前出现的卒中样发作;(2)具有以癫痫或痴呆为特征的脑病表现或两种临床特征均存在;(3)存在高乳酸血症或破碎红纤维，两者有其一或均存在。并且建议在存在以下 3种征象的两种或以上时诊断更为确切:(1)早期发育正常;2)反复头痛发作;(3)反复出现呕吐。目前该诊断标准已经被广泛采纳。10岁以上肌阵挛发作为首发者,需鉴别MERRF。10岁以下各种类型癫痈发病者,特别是癫痈发作前有头痛、呕吐、发热等症状者,更应想到MELAS的可能性。