常见心律失常的识别与处理ppt课件.ppt

常见心律失常的识别与处理常见心律失常的识别与处理心血管内科心血管内科郁郁艳梅梅常见心律失常的识别与处理常见心律失常的识别与处理概述常见心律失常的识别与处理练习题、作业病例病例 患者男28岁因反复发作晕厥2年，夜间发作为主，外院曾以癫痫治疗，后住院诊治，发现发作时心电图为室颤。护士具备的知识和技能护士具备的知识和技能心电图的基本知识不同类型心律失常的病情观察抗心律失常药物的疗效观察恶性心律失常的应急处理各类仪器的操作护士快速应变能力概述概述-心脏传导系统心脏传导系统 房室结房室结结结间间束束希希氏氏束束左左束束右右支支浦肯野纤维网浦肯野纤维网普普通心肌通心肌细胞胞-收收缩特殊心肌特殊心肌细胞胞-自律性、自律性、兴奋性、性、传导性性心心脏冲冲动起源、起源、频率、率、节律和律和传导等出等出现异异常常简而言之：心而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳乱跳、快跳、慢跳、不跳概述概述-心律失常的概念心律失常的概念概述概述-分类分类概述概述-分类分类心率快慢快速心律失常:期前收缩、心动过速、扑动、颤动缓慢性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞概述概述-心电图心脏机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，电流的强弱与方向不断的变动，各体表的电位也不断的变动，用心电图机从体表连续记录每个心动周期所产生电位曲线。作用：判断心肌梗死部位诊断心脏扩大、肥厚判断药物或电解质对心脏的影响判断人工心脏起搏状况诊断心律失常具有肯定的价值心电图各波段的组成与意义心电图各波段的组成与意义3大格-0.6秒 100次5大格-1秒 60次P波 形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹P波时间（宽度）0.12秒P波电压（波幅）0.25mv,0.2mv（胸导）左右心房除极时电位变化P-R间期时间：正常0.120.20秒 0.20秒：见于IAVB0.12秒：见于预激综合征、交界性心律心房除极开始至心室除极开始的时间QRS波群时间：0.060.10，0.12正常人V1到V5导联，R波逐渐增高，S波逐渐减低、多呈rS型，R/S 1，多无Q波，但可呈QS形V5、V6多呈qRs、qR或R波形，R/S1I、II、III导联一般主波向上 什么是病理性Q波？QQ波：波：波：波：除aVR外其他导联出现Q波宽度0.04；振幅同一导联R波1/4 V1一般无Q波,但可呈QS波S-T段ST段:正常在等电位线上，可有轻度偏移ST段下移：所有导联均0.05mvST段上抬：V1V20.3mv V30.5mv,其他导联0.1mvQRS波群终点至T波起始S-T段ST段上移段上移ST段下移段下移T波 方向：与QRS波群主波方向一致I、II、V4V6、aVR振幅：I、II、V4V61/10R 或0.1mv。心室快速复极时电位改变,呈不对称光滑波Q-T间期时间：正常0.320.44心率快Q-T短，反之越长QRS波群的起点至T波终末U波在T波后0.020.04出现其方向大体与T波一致，V3明显 U波增高见于低血钾；U波倒置见于心梗、冠心病如何分析心电图如何分析心电图找出P波，以确定基本节律测量P-P或R-R间距以确定心率测量P-R间期、Q-T间期、心电轴观察P、QRS形态、振幅，各波间关系及比例注意ST段有无移位，T、U波形态肢体导联的导联轴肢体导联的导联轴肢体导联的导联轴肢体导联的导联轴额面六轴系统额面六轴系统额面六轴系统额面六轴系统正常心房激动的方向？正常心房激动的方向？正常心房激动的方向与何导联最平行？正常心房激动的方向与何导联最平行？心房激动方向与心房激动方向与P波形成的关系波形成的关系胸前导联胸前导联反映水平面的情况反映水平面的情况第一步：找第一步：找P P波波有没有有没有“P P”波波有有“P P”波波 -规律规律?频率频率?“P P”波波型特点是否正常：波波型特点是否正常：、aVFaVF、V4-V6V4-V6直立，直立，aVRaVR导联倒置，其他导导联倒置，其他导联随便联随便时间时间:0.12s:0.12s 振幅：肢导联振幅：肢导联0.25mv 0.25mv 胸导联胸导联0.20mv0.20mv“P P”波波型特点是否正常波波型特点是否正常、aVFaVFaVFaVF、V4-V6V4-V6V4-V6V4-V6直立，直立，直立，直立，aVRaVRaVRaVR导联倒置，其他导联导联倒置，其他导联导联倒置，其他导联导联倒置，其他导联随便随便随便随便如无如无P P波，怎么办波，怎么办如无P波，查找有无F波及f波选合适的导联进行加长记录，V1导联T波低，故F、f波明显，尤其2：1下传的房扑注意基线有无不规则的摆动，有则表明其有扑动（F波）或颤动波（f波），勿将u波误认为是P波。房扑时II,III,aVF的F波多倒置第二步：看第二步：看PRPR间期间期 正常值：正常值：0.12 0.12 0.20 Sec 0.20 Sec第三步第三步 :看看QRSQRS波波规律出现?波型特点是否符合正常胸导联:V1V2 rS型,V5V6 qRs型有无异常Q波时间:正常为0.060.10s 振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I导联的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。第四步第四步:P:P波与波与QRSQRS波之间的关系波之间的关系确定每一P波后是否均跟随一个QRS波群P波与QRS的时间关系是否固定，两者是否相互无关P波与QRS的数目是否相等每个心动周期的P、QRS、T形是否一致，是伪差、早搏还是逸搏第五步第五步 :看看STST段段有否偏移？有否偏移？正常多正常多为为一等一等电电位位线线STST抬高：抬高：V1V1、V2V20.3mv V30.3mv V30.5mv 0.5mv 其余其余0.1mv0.1mvSTST压压低：低：0.05mv0.05mv第六步第六步 :看看T T波波方向：多与方向：多与QRSQRS波群主波方向一致，波群主波方向一致，、V4V4V6V6导联导联向上，向上，aVRaVR向下向下振幅：多振幅：多 1/10 R1/10 R第七步第七步 :看看QTQT间期间期从从QQ波起点至波起点至T T波波终终末末代表心室肌除极和复极代表心室肌除极和复极全全过过程程所需所需时间时间正常：正常：0.32 0.32 0.44s0.44s窦窦 性性 心心 律律常见心律失常的识别与处理常见心律失常的识别与处理概述常见心律失常的识别与处理练习题、作业常见心律失常的识别与处理常见心律失常的识别与处理窦性心律失常性心律失常房性心律失常房性心律失常室性心律失常室性心律失常房室房室传导阻滞阻滞心电图特点心电图特点窦性心律失常窦性心律失常窦性心性心动过速速 频率100次/分窦性心性心动过缓频率60次/分窦性不性不齐P-P间差0.12。见于青少年或植物神经功能不稳窦性静止性静止规则的P-P中突然没有P波，失去P波时间与正常P-P间隔不成倍数关系，其后常有逸搏病病态窦房房结综合征合征（SSS）明显而持久的窦性心动过缓（50次/分），不易用药纠正;多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞；往往出现快-慢综合症；常出现窦房结和房室结双结病变窦性窦性心动过速心动过速 频率100次/分 窦性心动过速窦性心动过速漂亮女孩独自在漆黑的夜中穿过一片墓地人民路上手机被偷，追小偷10分钟，未追上抢救落水儿童后得了肺炎暑假去新疆旅游，在沙漠中走了6个小时，没喝一滴水想到晚上要和从未谋面的网友约会窦性心动过速窦性心动过速生活方面：美酒咖啡，我只要喝一杯；饮茶；尼古丁病理状态：发热、感染、低血容量、贫血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜铬细胞瘤药物作用：儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱、抗癌药（阿霉素）处理：引起引起窦性心性心动过速的原因速的原因窦性心动过缓窦性心动过缓心心电图特征特征窦性心律的性心律的频率低于率低于60次次min。当当心心率率过于于缓慢慢（少少于于40次次/min），出出现心心排排血血量量不不足足，患者有胸患者有胸闷、头晕症状。症状。窦性心动过缓窦性心动过缓生理性健康的青年人、运动员、睡眠状态病理性颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸药物拟胆碱药、胺碘酮、受体阻滞剂、心律平、洋地黄通道阻滞剂 窦性心动过缓的处理窦性心动过缓的处理首先纠正窦性心动过缓的原因没有原因的窦性心动过缓则根据症状而定无症状：可不治疗有症状：阿托品、异丙肾上腺素、起搏器植入窦性窦性P P波突然消失：窦性停搏（窦波突然消失：窦性停搏（窦性静止性静止）P波形波形态正常；一系列正常；一系列P波后出波后出现心心电静止的静止的长间歇，歇，长的的PP间期与期与基本的基本的窦性性PP间期无倍数关系；期无倍数关系；长间歇后可出歇后可出现交界性或室性逸搏交界性或室性逸搏。部分更看不见部分更看不见P波，这是严重的窦性停搏波，这是严重的窦性停搏 窦性停搏（窦性静止）窦性停搏（窦性静止）病因：l迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏 l急性心梗l窦房结变性与纤维化 l 脑血管病变l应用洋地黄等临床表现：类似于严重的窦性心动过缓。晕厥、阿斯综合征。心房来源心律失常心房来源心律失常快：快：房性早搏房性早搏房性心房性心动过速速心房扑心房扑动心房心房颤动慢：慢：房性逸搏（非常少房性逸搏（非常少见，略），略）代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇2个正常心动周期代 偿 间 歇 完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期 由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇联律间期代偿间歇代偿间歇代偿间歇房早的发生机制局局灶灶局灶提前发放一次冲动形成另类P波（P波）局灶的激动方向与窦性显著不同，因而P波明显不同激动要经过房室交界区需要消耗时间（至少0.12s），PR间期至少该有0.12s房性早博房性早博提前出现的P波与窦性P不同P-R间期:0.16sP波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全P1.68s1.60s 房早的处理房早的处理无器质性心脏病者一般无需治疗有器质性心脏病者对因治疗有严重症状者可用药物治疗镇静药受体阻滞剂心律平房速的发作机制局灶局灶局灶持续发放冲动形成的心动过速房性心动过速房性心动过速房性心律失常房性心律失常阵发性室上性心性室上性心动过速速 频率150240次/分，有反复发作趋势 QRS不增宽、不变形 节律绝对匀齐心房扑动的发生机理心房扑动的发生机理大折返导致的房性心动过速。折返一直向外发放冲动，心房一直处于激动状态，没有丝毫停止，心房P波消失，代以锯齿波（F波波）请看是请看是P P波还是波还是F F波波 此图R-R间期并不相等P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据 心房扑心房扑动 无正常P波代之连续规则的大锯齿样F波F波频率250-350次/分，一般以2：1-4：1下传心室律多规则电复律、CCB、洋地黄、心律平）房颤的发生机制房颤的发生机制心房心房颤动l P波消失 代之小而不规则的小f波lf波频率350600次/分l心室律极不规则典型的房颤心电图典型的房颤心电图没有没有P波波 出出现心房心房f波波RR间期期绝对不等不等 房速、房扑、房颤的治疗房速、房扑、房颤的治疗病因治疗是否有器质性心脏病是否有引起其发作的其他疾病甲亢、嗜铬细胞瘤等发作时治疗不发作时预防治疗 心室来源的心律失常心室来源的心律失常快：室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动慢：室性逸搏、心室停搏提前出现的宽提前出现的宽QRS波，前面没有波，前面没有P波（不可能是波（不可能是房早），宽房早），宽QRS波前后附近没有波前后附近没有P波（不是交界波（不是交界性早搏）性早搏）这是室性早搏（二联律）这是室性早搏（二联律）室性早搏诊断要点室性早搏诊断要点 提早出现宽大畸形的QRS波群，时限通常超过0.12秒，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；早搏之前无与其相关的P波；可能右逆行性P波，位于RS波群之后，RP0.20秒；代偿期多呈完全性。各种期前收缩鉴别表各种期前收缩鉴别表 P波波 P-R间期间期 QRS形态形态 代偿间歇代偿间歇房性早搏房性早搏 异形P波 正常或延长 正常形态 不完全室性早搏室性早搏 无相关性P波 -宽大畸形 完全室性早搏室性早搏恶性室性早搏恶性室性早搏RonT室性早搏室性早搏此室性早搏好像更严重此室性早搏好像更严重室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏成对的室早成对的室早多源性室早多源性室早此室性早搏更严重此室性早搏更严重 连发的室早连发的室早=室速室速l室性早搏连续出现在三次以上；lQRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分lRR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者l不怕，宽QRS心动过速中80以上为室速，除颤吧，用胺碘酮吧！阵发性室速增宽畸形的QRS波围绕基线不断扭转扭转性室性心动过速扭转性室性心动过速这比室速还厉害，典型的心室扑动怎么办？各导联无各导联无P波波QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率频率200250次次/分分这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？QRS-T波群完全消失，现大小不等且不匀齐的低小颤动波波群完全消失，现大小不等且不匀齐的低小颤动波频率频率 200250次次/分分室性逸搏 房室传导阻滞房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度型房室传导阻滞二度型房室传导阻滞三度房室传导阻滞P-RP-R间期间期 正常值：正常值：0.12 0.12 0.20 Sec 0.20 Sec 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞P-R间期期0.20 s，每个，每个P后都有后都有R二度型房室传导阻滞P-R间期逐期逐渐延延长，直至一个，直至一个P后无后无R二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞P-R间期恒定，部分期恒定，部分P后无后无R三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞P和和R毫无关系，毫无关系，PR特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞房室传导阻滞的处理房室传导阻滞的处理二度型房室传导阻滞三度房室传导阻滞停搏3秒植入永久起搏器植入永久起搏器病例病例2 2患者，男性，42岁，反复发作心悸、胸闷四天而入院，门诊EKG检查为三度AVB，心率42次/分。入院后病人想请假回家，床位医生、护士不同意，病人强烈要求。医生让他向主任请假，但刚到主任办公室，病人便突然晕厥，抽搐。二度型AVB及三度AVB的病人，随时有可能发生阿斯综合征，心电监护、卧床休息、禁外出、以防意外。立即报告心电图立即报告心电图u窦性停搏u频发（5个/分）、多源性、成对的室早uRonT现象的室早u室速、预激伴发房颤u二度型房室传导阻滞u三度房室传导阻滞常见心律失常的识别与处理常见心律失常的识别与处理概述常见心律失常的识别与处理练习题、作业练习题练习题1 1正常窦性心律正常窦性心律练习题练习题2 2窦窦性静止心性静止心电图电图窦缓窦缓窦窦速速练习题练习题3 3房性早搏房性早搏房速房速练习题练习题4 4房颤房颤房扑房扑阵发性室上性心动阵发性室上性心动过速过速练习题练习题5 5成对室性早成对室性早搏搏室性早搏室性早搏练习题练习题6 6扭转性室速扭转性室速室速室速室性早搏室性早搏RonT练习题练习题7 7练习题练习题8 8一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞二二度度I 型型房室传导阻房室传导阻滞滞练习题9二二度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞（）（）IIII度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（IIII型）型）三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞作业答案作业答案1、心律失常的概念心律失常的概念心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常。2、房早的心、房早的心电图特点特点提前出现的P波与窦性P不同；P波后QRS波呈室上性；代偿间歇不完全。3、房、房颤的心的心电图特点特点P波消失代之小而不规则的小f波；f波频率350-600次/分；心室律极不规则。作业答案作业答案4、室早的心、室早的心电图特点特点提早出现的宽大畸形QRS波群，时限通常超过0.12秒，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；早搏之前无与其相关的P波；代偿期多呈完全性。5、需立即、需立即报告的心告的心电图有哪些？有哪些？窦性停搏频发（5个/分）、多源性、成对的室早RonT现象的室早室速、预激伴发房颤二度型房室传导阻滞三度房室传导阻滞