HA诊治要点ppt课件.ppt

当今 HAP 诊治要点浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科感染性疾病科 一、有关 HAP 流行病学基础疾病是发生 HAP 最重要的危险因素住院后期年龄大基础疾病多以慢阻肺为多见以非发酵菌为主刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1 二、有关 HAP 发病机制及病原学HAP 与 VAP 的发生机制“误吸”，一般吸入的都是细菌“吸入空气”，病毒、结核、真菌Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.致病原分离情况：早发性 HAP vs 迟发性 HAP刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1 我国 HAP 主要 GNB 是 肺克、大肠、铜绿、不动肠杆菌科细菌肺克 大肠 三、有关 HAP 抗生素选择的思考肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出率呈高水平稳定 2005-2013年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.产 ESBL 肠杆菌感染增加患者病死率产ESBL肠杆菌感染患者的院内死亡率是非产ESBL肠杆菌感染患者的2倍院内死亡率N=99 Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-333年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类侵袭性泌尿道操作ARCH INTERN MED/VOL 168(NO.17),SEP 22,2008社区获得性产 ESBLs 大肠埃希菌感染危险因素注重危险因素评估医院获得性产 ESBLs 细菌感染危险因素尿路/血管置管使用抗菌药物曾住院2或3种抗菌药物联用糖尿病气管插管肿瘤肾功能衰竭免疫缺陷曾入住ICUEmerg Health Threats J.2012;5.doi:10.3402/ehtj.v5i0.11589.注重危险因素评估 应该注意到，产 ESBLs 细菌可以在治疗过程中发展而来。对最初分离敏感的细菌，经天 3代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药，因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验。危险因素评估（新增）AJIC,Vol.36 No.4 Supplement 2013:S8320142014碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很高，临床疗效显著，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青 霉烯类抗菌药物。大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗 产 ESBLs 细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究 证明。我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产 ESBLs 细菌感染 的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者，不宜作为首选药物。在已上市的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。当细菌产生大量 内酰胺酶时，内酰胺类/内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦 2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用AJIC,Vol.36 No.4 Supplement 2013:S83针对产 ESBL 肠杆菌其他抗菌药物氨基糖苷类可作为产 ESBLs 细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类可用于治疗产 ESBLs 细菌引起的轻、中度尿路感染。头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产 ESBLs 细菌的次选药物，需 要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而出现 耐药。青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素 类、头孢菌 素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期对 CRE 抗生素治疗的选择CRE XDRKPC-Kp感染预后的意大利研究 5个试验中心罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内 截止到 2013 年 12 月，对 661 例患者进行了分析院内死亡率为 44%14 天死亡率为 34%BSI 为39%，其他感染为 24%Tumbarello M.ECCMID 10-13 May 2014,BarcelonaSouha S.Kanj,Mayo Clin Proc.March 2011;86(3):250-259两药联合两药联合三药联合三药联合1.替加替加替加替加环环环环素素素素为为为为基基基基础础础础的的的的联联联联合：合：合：合：替加替加替加替加环环环环素素素素+氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类类类 替加替加替加替加环环环环素素素素+碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类烯类烯类 替加替加替加替加环环环环素素素素+磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素 替加替加替加替加环环环环素素素素+多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素2.2.多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素为为为为基基基基础础础础的的的的联联联联合：合：合：合：多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素+碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类烯类烯类 多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素+磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素3.3.其他其他其他其他联联联联合：合：合：合：磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素+氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类类类 头孢头孢头孢头孢他他他他啶啶啶啶或或或或头孢头孢头孢头孢吡吡吡吡肟肟肟肟+阿莫西林克拉阿莫西林克拉阿莫西林克拉阿莫西林克拉维维维维酸酸酸酸 氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南+氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类类类 厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南+多立培南多立培南多立培南多立培南替加替加环环素素+多粘菌素多粘菌素+碳青霉碳青霉烯类烯类 治疗 CRE 感染的联合方案 2014中国 XDR 感染诊治专家共识 抗菌药物抗菌药物 适应人群适应人群 亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟头孢三嗪头孢三嗪重症、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首选中和部分重症、有 ESBLs 高危因素患者碳青霉烯类有效后的替换非ESBLs高危因素、社区非重症患者CRE：替加环素 碳青霉烯类、氨基糖苷类 磷霉素、黏菌素 3.0 q86h 改变头孢哌酮/舒巴坦对 ESBLs 的用药策略部分替代碳青霉烯类碳青霉烯有效后的替换减少 CRAB、CRE、CRPA 筛选压提高用药频率合适充足剂量，获得更高临床疗效对肠杆菌科 HAP 感染抗生素的选择非发酵菌铜绿、不动 当今非发酵菌的耐药多为 MDR 或以上水平20142013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低舒普深 3.0 q86h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小 泛耐药铜绿假单胞菌感染常见感染-VAP术后腹腔感染-ICU重症病人等治疗多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差”亚胺（美罗）培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平、氨曲南新药研发？合用丙球（老年患者）？Drugs 2013;67 0:351-3682014头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性药物选择方案与推荐剂量（国内）药药 物物 方方 案案 剂量（菌株及严重程度）剂量（菌株及严重程度）舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合4g/d，可增至，可增至68g，分，分34次（国外）次（国外）头胞哌酮头胞哌酮/舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合3g（2:1）q8h或或q6h碳青霉烯类碳青霉烯类 单用单用/联合联合IMP或或EMP 1g q8h或或q6hCNS中中EMP 可加至可加至 2g q8h多西环素多西环素 联合联合100mg q12h 静脉或口服静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）氨基糖苷类（丁卡）联合联合1520mg/kg/d（国外）（国外）0.6/d（国内）（国内）严重感染且肾功能正常严重感染且肾功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素E 联合联合2.55mg/kg/d或或200400万万u，分，分24次次替加环素替加环素 联合联合100mg首剂，以后首剂，以后50mg q12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85 PDR-AB 感染抗生素选择常见感染-VAP术后腹腔感染-ICU重症病人上述病人-血流感染治疗替加环素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）无上述药物时，可选用本单位敏感性最高的不同类药物 大剂量联合应用，如：下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类为核心磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平联合碳青霉烯类+头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦+氨苄西林/舒巴坦合用丙球？Drugs 2013;67 0:351-3682013 CHINET舒普深是唯一一个对院内临床常见G-菌耐药率最低的抗生素舒普深舒普深亚胺培亚胺培南南美罗培南美罗培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢吡头孢吡肟肟头孢他头孢他啶啶大肠埃希菌大肠埃希菌6133.921.728.4肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌15.81013.513.820.530.6铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌16.627.125.116.716.424.4不动杆菌不动杆菌34.559.362.5596170.4肠杆菌属肠杆菌属9.24.36.49.79.19.1嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞菌菌27.3CLSI无推无推荐荐CLSI无推无推荐荐CLSI无推荐无推荐CLSI无推无推荐荐44.9非发酵菌非发酵菌26.146.343.538.440.747.2绿色表示耐药率40%CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute）美国【临床实验室标准化协会】我国 2013 年 VAP 指南MDR 菌目标治疗方案 中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013,52(6):524-543.MDR菌菌 推荐抗菌治疗方案推荐抗菌治疗方案产产ESBL肠杆菌肠杆菌-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂(如如头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南等亚胺培南等)替加环素替加环素鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌含舒巴坦的含舒巴坦的-内酰胺类复方制剂内酰胺类复方制剂(如如头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦等等)或碳青霉烯类或碳青霉烯类(亚亚胺培南等胺培南等)可联合可联合氨基糖苷类氨基糖苷类(如阿米卡星如阿米卡星)或或替加环素或喹诺酮类或多粘菌素替加环素或喹诺酮类或多粘菌素EMRSA利奈唑胺或利奈唑胺或糖肽类糖肽类(如万古霉素、替考拉宁如万古霉素、替考拉宁)替加环素替加环素小 结我国总体我国总体 HAP 发生率为发生率为 1.75%，病死率为，病死率为 22.55%我国我国 HAP 感染的主要感染的主要 GNB 是肺克、大肠、铜绿、是肺克、大肠、铜绿、不动不动以不动和铜绿为最常见（前以不动和铜绿为最常见（前 2 位），且耐药情况严位），且耐药情况严重，特别重，特别 是鲍曼不动杆菌是鲍曼不动杆菌金葡排第金葡排第 3 位，其中位，其中 MRSA 占占 87.8%肠杆菌已走向肠杆菌已走向 ESBL、CRE 时代时代；非发酵菌；非发酵菌 已走向已走向 XDR、PDR 时代时代病情评估、参照时间、把握因素、分层选药，确定病情评估、参照时间、把握因素、分层选药，确定最佳给药最佳给药 方案进行治疗方案进行治疗头孢哌酮/舒巴坦与 HAP不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一重症混合感染的最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物小 结（2）祝大家新年快乐！