甲状腺结节和甲状腺癌诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺结节和甲状腺癌诊治进展,甲状腺结节发病情况,甲状腺结节：各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织机构异常的团块,可触及结节发病率随年龄增加，,50,岁以后达到,5%,。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高，可达,50%,。,女性发病率是男性,4,倍，,50,岁以后发病率最高,自幼年起新发结节一般每年,0.1%,照射后每年,2%,。,绝大多数甲状腺结节是良性，恶性占,5%10%,。,多个结节与单个结节恶变风险没有差异,一般人群中甲状腺结节的患病率,触诊：3%,7%,超声：,20%70%,尸检：约,50%,女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高,一生中发生甲状腺结节的危险性为,15%,绝大多数甲状腺结节是良性，恶性占,5%10%,。,流行病学,病因及分类,增生性结节性甲状腺肿,肿瘤性结节,良性肿瘤,恶性肿瘤,囊肿,炎症性结节,甲状腺结节的评估,美国,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（,2006,）,、直径,1cm,的结节需进行评估,、,1cm,结节，有可疑癌征象或 有头、颈部放射史或甲状腺癌家族史时，也需进行评估,、评估包括病史和体检及实验室、影像学和细胞学检查,如何评估甲状腺结节？,基本原则,：,甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。,可否触及的结节恶变率相同。,一般只对,1cm,的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对,1cm,的结节进行评估,18PDG-PET,扫描阳性结节,33%,会恶变且进展很快，需积极评估。,病史,年龄、性别,头颈部放射线检查治疗史,儿童或青春期有放射性尘埃接触史,结节大小、增长速度、局部症状,甲状腺功能异常相关症状,家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、,MEN2,型、家族性多发性息肉病、,Cowden,病和,Gardners,综合征,体格检查：,甲状腺结节与淋巴结检查,1,、结节快速增长,;2,声嘶或声带麻痹；,3,、结节同侧颈部淋巴结肿大；,4,、结节与周围组织相对固定。,提示恶性病变的临床依据,有颈部放射史：结节中恶性为,20%50%,有甲状腺髓样癌或,MEN2,家族史,年龄小于,20,岁或大于,70,岁：小于,20,岁,20%50%,孤立性结节为恶性，,70,岁以后出现甲状腺癌者预后较差,男性：男性恶性为,8%,，女性为,4%,提示恶性病变的临床依据,结节短期内明显增大：数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中,10%,为恶性：数周内结节明显增大，尤其是在,L-T4,治疗期间，提示恶性,出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难,结节质地硬、形状不规则、固定,伴颈部淋巴结肿大,实验室检查,甲状腺球蛋白（,Tg,）水平测定,多种甲状腺疾病可,Tg,水平升高，测定,Tg,，,L-T4,抑制治疗下,Tg,5ng/ml,或,rTSH(0.9mg2,天,),注射后,4-5,天,2ng/ml,时，提示癌瘤存在，需做其他影像学检查。,甲状腺癌,TgAb,阳性率,15%-30%,，,TgAb,影响,Tg,测定，测定,Tg,须同时测,TgAb,。经过甲状腺切除或同位素治后,TgAb,随时间延长逐渐下降。,TgAb,不降或升高常伴随甲状腺分化癌的存在或复发。对,TgAb,阳性患者建议测定,TgmRNA.1/3,分化癌不分泌,Tg,。,血清降钙素（,CT,）测定,对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或,MEN2,家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平,血清,TPOAb,和,TgAb,检查：,是桥本甲状腺炎的临床诊断指标,但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性,肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合,并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤,颈部,X,线检查,细沙样钙化可能是乳头样癌的沙样体。如果钙化呈现片状或块状，常常是良性病变的表现,甲状腺超声检查,触诊与甲状腺超声检查比较：,通常可触及的甲状腺结节直径大于,1cm,；超声检查可发现小至,2mm,结节,在体检时未触及结节者，,50%,超声检查可发现结节,体检发现的孤立性结节，,50%,超声检查为多发性结节,甲状腺多发结节比单发结节发生恶性的可能性小,高清晰甲状腺超声检查,是评价甲状腺结节最敏感的检查方法,结节恶性变的特征：,微小钙化,结节边缘不规则,结节内血流信号紊乱,评价：,三个特征特异性高，均达到,80%,，但敏感性较低，,29%-77.5%,：单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在,2,种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性变的敏感性可提高到,87%-93%,高清晰甲状腺超声检查,结节恶性变的特征：,低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中,低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱,超声下甲状腺结节癌变征象：,1,、缺乏晕环征,2,、实体或低回声,3,、回声异质性,4,、边缘不规则,5,、微钙化,6,、腺体外延伸,甲状腺,MRI,和,CT,检查,1.,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，,MRI,或,CT,不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用,2,、在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值,18PDG-PET,扫描阳性结节,33%,会恶变且进展很快。,甲状腺核素显像,唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法,依结节对放射线核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”,“热结节”占,10%,，“冷结节”占,80%,“,热结节”中,99%,为良性，恶性极为罕见,;“,冷结节”中恶性率,5%-8%,。,当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”,甲状腺细针吸取细胞学活检（,FNAC,）,是鉴别良、恶性最可靠、最有价值、首选方法,敏感性,83%,，特异性,92%,，准确性,95%,，诊断甲状腺癌的正确性,70%-97%,，假阳性,0.3%-9%,，假阴性,0%-4%,FNAC,可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案,FNAC,不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,实验室检查 和影像学检查,甲状腺结节,1cm,或,18PDG-PET,扫描显示弥漫或局限性摄取时，应检查,TSH,。,如果,TSH,低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞学评估,如果,TSH,升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高。,2,、已知或可疑结节均应行超声检查（低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等）。,3,、,Tg,不是常规检查项目，不特异也不敏感,4,、常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。,5,、,FNA,（或超声引导下,FNA,）是性价比最高和最准确的术前评估方法，一般用于,1cm,的结节，可疑,5mm,结节也可使用。,判断结节良恶性时注意几点,*,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于,1.0cm,的结节中，恶性并不少见,*结节的良、恶性与结节是否可触及无关,*结节的良、恶性与结节单发或多发无关,*结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关,1,、,BRAF,基因突变与甲状腺微小乳头状癌的高侵袭性因素（肿块呈多灶性、侵犯腺体外、发生颈侧区淋巴结转移）显著相关,2,、对于,BRAF,基因突变的甲状腺微小癌患者，肿块位于上极且伴有中央淋巴结转移，应予以更积极的治疗方式以及术后的密切随访。,3,、可用来作为一种新的补充手段，辅助制定最合适的初治方案、手术方式及后续的随访治疗，在甲状腺微小癌监测病情进展中可能具有潜在临床应用价值。,良性结节的几种治疗方法,1,、,L-T4,抑制治疗,2,、手术治疗,3,、超声引导下经皮酒精注射（,PEI,）,4,、放射性,131,碘治疗,优甲乐治疗有何作用？,多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示，用优甲乐抑制,TSH,可能有助于减小结节，且可预防低碘地区人群长出新结节。,但碘摄入正常人群效果不明显。,大约只有,1725%,的结节缩小达,50%,以上。,碘摄入正常地区不推荐常规使用,.,结节已经增大的患者没有数据支持继续应用，可以考虑继续观察或手术。,手术治疗 适应症,1,、出现局部压迫症状,2,、伴有甲状腺功能亢进,3,、结节进行性增大,4,、,FNAC,提示可疑性癌变,超声引导下经皮酒精注射,微创性治疗方法,主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变,本法复发率较高，大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果,实性良性结节不推荐使用,注意：治疗前一定要先做,FNAC,检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施,放射性,131,碘治疗,1,、目的是除去功能自主性结节，恢复甲状腺功能有效性高达,80%-90%,2,、适用于,自主性高功能腺瘤,毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于,100ml,3,、不适于结节巨大者,4,、禁用于妊娠和哺乳期妇女,甲状腺恶性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术,甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法,甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗,甲状腺结节随访最好方法？,结节增大，超声,+FNA,结节增大合理定义：,结节直径增大,20%,（相当于体积增大,50%,），或同时在,2,个方向增加至少,2mm,初次,FNA,为良性，应连续超声随访,618,个月，大小不变则可以每,35,年检查一次。,反复检查不能确定，或囊性结节复发，可以考虑手术。,甲状腺癌,流行病学,发病率增高最快的实体癌，发病率每年增加,6.2%,！,510%,甲状腺结节是癌,在全身恶性肿瘤中的比例小于,1%,在内分泌恶性肿瘤中，其最常见,发病率,瑞典、法国、日本和美国发病率较高,甲状腺癌发病率有增高,发病率增高主要是微小乳头状甲状腺癌的发现,甲状腺癌的分型,分化型甲状腺癌,乳头状甲状腺癌（,PTC)75%,滤泡状甲状腺癌（,FTC,）,16%,低分化甲状腺癌（,PDTC,）,未分化甲状腺癌,(ATC)3%,甲状腺髓样癌,(MTC)5%,嗜酸性细胞癌，恶性淋巴瘤,罕见肉瘤,甲状腺肿瘤的发病机制,基因突变：,最近,10,年研究发现，甲状腺分化癌有,H-,ras,K-ras,和,N-,ras,、,BRAF,和,Ret/PTC,、,PAX8-PPARr,融合基因、,Trk,癌基因突变,电离放射：,头颈部射线照射史的甲状腺癌（乳头状癌）发生率,7%,，主要是甲状腺滤泡癌。发生时间约,1030,年。放射线照射剂量,501500rad,，,1500rad,危险性下降。,1986,年,4,月切尔诺贝利核事故后，女性甲状腺癌增加,12,倍，,14,岁以下女性甲状腺癌增加近,30,倍,其他原因,碘缺乏使,TSH,升高，增加癌变的机会,遗传,甲状腺癌家族史,发生在,MEN-2,和家族性甲状腺髓样癌,乳头状甲状腺癌（,PTC,）,1,、常见于,3050,岁，平均,45,2,、女性更常见，占,6080%,3,、肿瘤大小多,14cm,4,、单独一叶，通常是多灶性，双叶出现的频率为,20%80%,5,、在初次手术时发现约,15%,（,5%34%,）甲状腺邻近软组织受侵犯，淋巴结受侵犯（组织学检查）：,35%50%,，在,17,岁患者，可高达,90%,6,、远处转移：,1%7%,7,、,15%,的患者可能复发,8,、,5%,患者死亡,9,、肿瘤包膜完整者，患者寿命正常,10,、肿瘤入侵血管，,1/3,患者有,10,年生存率,甲状腺微小癌,微小癌,：直径在,10mm,以下的癌肿,发病率明显高于临床癌，男女无差异,2%,左右可进展为临床癌,微小癌的三种情况,：,1,、检查其它甲状腺疾病是偶然发现,2,、隐匿性癌（先发现转移灶）,3,、潜伏癌（尸检才发现）绝大多数为乳头癌，其次为滤泡癌,微小滤泡癌易伴随甲和桥本甲炎,与临床癌的不同之处,：,1,、微小癌中不存在低分化癌,2,、微小乳头状癌多不形成乳头结构,3,、微小滤泡癌不表现血管浸润,预后大多良好,滤泡状甲状腺癌,平均年龄大于,50,岁，女性多于男性,大多数表现为无痛性甲状腺结节,肿瘤大小较,PTC,大，淋巴结转移（临床检查）：,4%6%,可引起甲亢,恶性程度超过,PTC,高风险和低风险：有二个或以上危险因素为高风险,1,、年龄大于,50,岁,2,、明显血管浸润,3,、有转移,低风险：,5,年生存率,99%,，,20,年,86%,高风险：,5,年生存率,47%,，,20,年,8%,分化型甲状腺癌的治疗,手术,甲状腺单叶切除术,甲状腺近全切除术,甲状腺全切除术,淋巴结清扫,术后进行肿瘤分期，以便评价病人的预后，决定后续治疗方法,分化型甲状腺癌的治疗,131,碘治疗,减少肿瘤复发、降低病死率,80%,的分化癌保留摄碘功能，但是比正常滤泡低。手术后同位素治疗破坏剩余的甲状腺组织和转移灶，有利于将来,Tg,随诊和同位素检查和治疗。,手术后至少,6,周后进行大剂量放射性碘治疗,131,碘治疗剂量：,对剩余甲状腺组织,131,碘,30,口,100mCi;,对原发肿瘤,1,口,1.5cm,或多中心，单剂量为,100mCi,；颈淋巴结转移,150mCi,；远处转移灶,175,口,200mCi,主张大剂量治疗,分化型甲状腺癌的治疗,抑制,TSH,疗法,分化型甲状腺癌细胞表面表达,TSH,受体，对,TSH,刺激起反应，,TSH,可促进细胞生长，使甲状腺特异蛋白表达增加,高于生理剂量的,L-T4,，可抑制垂体,TSH,分泌，减少甲状腺癌复发的危险,背景四：诊治现状与规范化指南,甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。,重视甲状腺结节的诊断和随访，有利于早期发现。,超声检查和,FNA,是最主要的诊断方法。,手术为主的综合治疗（手术、碘,131,、,TSH,抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。,复发风险持续时间超长，主要风险持续,10,年。,年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。,目前缺乏,1,类循证医学证据，,还有许多问题存在疑问和争议,甲状腺癌前哨淋巴结,前哨淋巴结,是原发肿瘤引流区域淋巴结发生转 移所必经的第一站淋巴结，并以此进一步转移至远端淋巴结。,临床意义,准确判定区域淋巴结转移状态，检测微转移，指导甲状腺癌的淋巴结清扫，避免患者承受不必要的手术创伤，提高甲状腺癌分期的准确性，正确评价预后。,前哨淋巴结经检测阳性患者应该进一步清扫淋巴结，以提高患者长期生存率和减少复发率。,甲状腺癌前哨淋巴结,甲状腺癌前哨淋巴结,r-,探针法：,1,、操作：将放射性同位素注入肿瘤周围皮下或黏膜下，用手提,r-,探针在术中对放射浓聚的,SLN,定位。常用示踪剂为,99mTc,标记的白蛋白或硫胶体。,2,、操作：也可以在术前数小时注射，术中,r,探头探测甲状腺周围放射性热点，即,SLN,。,3,、评价：此法具有显影准确，识别率高的优点，但费用高，有一定的设备要求，并具有放射污染。,甲状腺癌前哨淋巴结,染色法：,1,、亚甲蓝,2,、纳米炭 本品为纳米级碳粒制成的混悬液为示踪剂，淋巴系统趋向性。纳米炭优点：,1,、淋巴组织吸收快，能清楚的显示淋巴管和淋巴结：,2,、不进入毛细血管，避免大量组织被染色：,3,、在,SLN,中聚集并停留较长的时间：,4,、无不良反应等。,5,、纳米炭缺点：成本高。,甲状腺癌前哨淋巴结,染料核素联合定位法：,操作：在肿瘤内或肿瘤周围腺体内注入同位素制剂，,r,探头检测“热点”，皮肤标记。手术时肿瘤内或者肿瘤周围腺体内注射生物染料，手术寻找染色结节和“热”结节。,评价,:,两种方法联合应用能各自发挥优点，提高,SLN,定位的成功率。,甲状腺癌前哨淋巴结,小结,1,、目前，前哨淋巴结检出率为,83%,（,66%100%,），准确率为,90%,（,80%100%,），且存在假阴性问题，如何提高甲状腺前哨淋巴结检测的检出率、准确率，降低假阴性率，需要进一步研究。,2,、有报道行亚甲蓝蓝染和术中同位素示踪法联合应用，术后对前哨淋巴结采用细胞角蛋白免疫组化法可能是解决这一问题的好方法。,3,、国外有报道用淋巴闪烁照相术，蓝染料或放射性同位素三种方法合用,SLN,的检出率为,100%,分化型甲状腺癌手术方式的分歧：全切,?,非全切？,全甲状腺切除的优点,全甲状腺切除的难点,甲状腺淋巴管造影鉴别甲状旁腺的临床应用,实验证明甲状腺和甲状旁腺的淋巴管互不相通,术中采用淋巴管造影可很好的鉴别出甲状旁腺,手术操作中只要尽可能的保留问黑染组织，不影响其血供就能很好的保留甲状旁腺的功能,谢谢,