甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读).pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,(,解读,),中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,中华医学会核医学分会,前言,原因,近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势,非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高,甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、,TSH,抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏共识和规范。,目的,规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率。,甲状腺结节,17,问题条款,23,个推荐条款,推荐,1-1,：甲状腺结节的评估要点是,良、恶,性鉴别（推荐级别,A,）,如何鉴别甲状腺结节的性质？,除了病史、体检、实验室检查之外,更为重要的是,超声,和,FNAB,超声,推荐,1-5,：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查（推荐级别,A,）。,推荐,1-6,：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别,C,）。,FNAB,凡直径,1 cm,的甲状腺结节，均可考虑,FNAB,检查。,但在下述情况下，,FNAB,不作为常规：,经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；,超声提示为纯囊性的结节；,根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节,FNAB,直径,4 cm,；,多癌灶，尤其是双侧癌灶；,不良的病理亚型，,低分化型甲状腺癌；,。,已有远处转移，需行术后,131,I,治疗；,伴有双侧颈部淋巴结转移；,伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。,全,/,近全甲状腺切除术的相对适应证是：,肿瘤最大直径,1,4 cm,，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。,甲状腺腺叶,+,峡部切除术的适应证为：,局限于一侧腺叶内的单发,DTC,，并且肿瘤原发灶,1 cm,、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。,甲状腺腺叶,+,峡部切除术的相对适应证为：,局限于一侧腺叶内的单发,DTC,，并且肿瘤原发灶,4 cm,、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型,FTC,。,局限于一侧腺叶的的微小乳头状癌伴同侧颈侧区转移时该如何处理？,我们该怎么做？,1,、至少要切一侧腺叶,2,、对侧腺叶全或无,颈部淋巴结的处理,20%,90%,的,DTC,患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区,。,28%,33%,的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了,DTC,的分期和术后处理方案,。,推荐,2-2,：,DTC,术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别,B,）,推荐,2-3,：对,cN1b,的,DTC,患者，行侧颈区淋巴结清扫术（推荐级别,B,）。,推荐,2-4,：对部分,cN1a,的,DTC,患者，行择区性颈淋巴结清扫术（推荐级别,C,）。,对,cN1b,的,DTC,患者，行侧颈区淋巴结清扫术已达成共识，建议行功能性清扫，在保证彻底清扫的前提下，尽可能保留功能和外形，严禁“摘果式”手术。,问题,23.,DTC,的术后分期和,复发危险度分层,DTC,的术后分期和复发危险度分层有助于：预测患者的预后；,指导个体化的术后治疗方案，包括,131,I,治疗和,TSH,抑制治疗等，以减少复发率和死亡率；,指导个体化的随访方案；,交流患者医疗信息。,目前最常使用的肿瘤术后分期系统为美国癌症联合委员会（,AJCC,）的,TNM,分期,(2010),但是，,AJCC TNM,分期系统预测的仅是死亡危险度而非复发危险度。,对于,DTC,这种长期生存率较高的恶性肿瘤，更应对患者进行复发危险度分层。,低危组,符合以下,全部,条件者：（,1,）无局部或远处转移；（,2,）所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；（,3,）肿瘤没有侵犯周围组织；（,4,）肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯；（,5,）如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取,中危组,符合以下任一条件者：,（,1,）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯；,（,2,）有颈淋巴结转移或清甲后行,131,I,全身显像发现有异常放射性摄取；,（,3,）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯；,高危组,符合以下任一条件者：,（,1,）肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官,（,2,）肿瘤未能完整切除，术中有残留；,（,3,）伴有远处转移；,（,4,）全甲状腺切除后，血清,Tg,水平仍较高；（,5,）有甲状腺癌家族史,DTC,术后,TSH,抑制治疗的作用和副作用,TSH,的一般认识,腺垂体分泌,TSH,一方面受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素,(TRH),的促进性影响,另方面又受到,T3,、,T4,反馈性的抑制性影响，二者互相拮抗，它们组成,下丘脑,-,腺垂体,-,甲状腺轴,TSH,与,TSHR,TSH,通过与甲状腺细胞膜上的,TSH,受体,(TSHR),结合,，促进,甲状腺激素的分泌，提高甲状腺的摄碘能力并促进甲状腺激素的合成、释放，对甲状腺组织的生长、分化等起着非常重要的作用。,TSH,抑制治疗,：术后给予超生理需要量的,LT4,反馈性抑制,TSH,释放，进而减少对,DTC,组织中,TSHR,的刺激，抑制甲状腺组织（肿物）的生长。,DTC,术后,TSH,抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将,TSH,抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充,DTC,患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制,DTC,细胞生长,。,TSH,抑制治疗用药首选,L-T4,口服制剂。,TSH,抑制水平与,DTC,的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危,DTC,者，这种关联性更加明确。,TSH2 mU/L,时癌症相关死亡和复发增加,高危,DTC,患者术后,TSH,抑制至,0.1 mU/L,时，肿瘤复发、转移显著降低。低危,DTC,患者术后,TSH,抑制于,0.1,0.5 mU/L,即可使总体预后显著改善，而将,TSH,进一步抑制至,0.1 mU/L,时，并无额外收益。,某些低分化,DTC,的生长、增殖并非依赖于,TSH,的作用，对此类患者，即便将,TSH,抑制到较低的水平，仍难以减缓病情进展。,副作用,长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢。特别是,TSH,需长期维持在较低水平（,0.1mU/L,）时，可能影响,DTC,患者的,QOL,导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高,增加绝经后妇女骨质疏松症（,OP,）的发生率，并可能导致其骨折风险增加,近年来，,TSH,抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾,DTC,患者的肿瘤复发危险度和,TSH,抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。,推荐,2-26,：基于,DTC,患者的肿瘤复发危险度和,TSH,抑制治疗的副作用风险，设立,DTC,患者术后,TSH,抑制治疗的个体化目标（推荐级别,C,）。,问题,39.TSH,抑制治疗的,L-T4,剂量和调整,对已清除全部甲状腺的,DTC,患者，抑制治疗的,L-T4,剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为,1.5,2.5 g/kg/d,；老年（尤其年龄,80,岁以上）患者中，达到,TSH,抑制的,L-T4,剂量较年轻人低,20%,30%,。,以体重,60KG,为例，,90,150g/d,L-T4,的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量；年龄,50,岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量,50 g/,天；如患者有冠心病或其它高危因素，初始剂量为,12.5,25 g/,天，甚至更少，增量更缓，调整间期更长，并严密监测心脏状况。,L-T4,剂量调整阶段，每,4,周左右测定,TSH,，达标后,1,年内每,2,3,个月、,2,年内每,3,6,个月、,5,年内每,6,12,个月复查甲状腺功能，以确定,TSH,维持于目标范围。,推荐,2-27,：,TSH,抑制治疗的,L-T4,剂量需根据,TSH,抑制目标调整，存在个体差异（推荐级别,A,）。,推荐,2-28,：,L-T4,的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。,L-T4,应当清晨空腹顿服（推荐级别,B,）。,推荐,2-29,：,L-T4,剂量调整期间，每,4,周左右测定血清,TSH,（推荐级别,A,）。,问题,40.TSH,抑制治疗期间,OP,的防治,长期亚临床甲亢是绝经后女性,OP,的危险因素，因此绝经后,DTC,患者在,TSH,抑制治疗期间，应接受,OP,初级预防：确保钙摄入,1 000 mg/,天，补充维生素,D 400,800 U,（,10,20 g,）,/,天。,推荐,2-30,：对需要将,TSH,抑制到低于,TSH,正常参考范围下限的,DTC,患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测（推荐级别,C,）。,推荐,2-31,：绝经后女性,DTC,者在,TSH,抑制治疗期间应接受,OP,初级预防；达到,OP,诊断标准者，启动正规抗,OP,治疗（推荐级别,B,）。,问题,41.TSH,抑制治疗期间心血管系统副作用的防治,对需要将,TSH,抑制到低于,TSH,正常参考范围下限的,DTC,患者，评估治疗前基础心脏情况；定期监测心电图，必要时进行动态心电图和超声心动图检查；定期进行血压、血糖和血脂水平监测，必要时可测定颈动脉内膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化的危险性。,谢谢,