妊娠期甲状腺癌前期评估和甲状腺癌诊治ppt课件.pptx

中国妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南解读(2012年版)妊娠期甲状腺癌前期评估和甲状腺癌诊治妊娠期甲状腺癌前期评估和甲状腺癌诊治指南推荐级别介绍强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A强力推荐强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊大于弊B推荐推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊于弊C不做推荐或者不作为常规推荐不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利弊大于利E反对推荐反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊内 容l甲状腺结节甲状腺结节的的概述概述l妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理l妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述l妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理l甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐l总结内 容l甲状腺结节甲状腺结节的的概述概述l妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理l妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述l妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理l甲状腺癌妊娠的注意事项及指南甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐推荐l总结甲状腺结节的概述 甲状腺甲状腺结节的概念结节的概念甲甲状状腺腺结结节节是是指指各各种种原原因因导导致致甲甲状状腺腺内内出出现现一一个个或或多多个个组组织结构异常的织结构异常的团块团块 甲状腺甲状腺结节的发生率结节的发生率来自来自3个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果表明，甲状腺结节的表明，甲状腺结节的患病率在患病率在3-21%不等不等1-3，并随着妊娠，并随着妊娠次数的增加而增加次数的增加而增加1.Glinoer D,et al.J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427.2.Ochoa-Maya MR,et al.Thyroid 1999;9:11111114.3.Kung AW,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.内 容l甲状腺结节甲状腺结节的的概述概述l妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理l妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述l妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理l甲状腺癌妊娠的注意事项及指南甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐推荐l总结妊娠期可疑恶性的甲状腺结节可延期产后手术，不提倡L-T4抑制治疗推荐推荐9-7FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗治疗推荐级别：推荐级别：B妊娠期良性甲状腺结节不建议补充L-T4治疗，生长迅速或可疑恶性考虑手术l良性甲状腺结节不需要L-T4干预l良性甲状腺结节无需手术l良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时需手术ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer;Cooper DS,et al.Thyroid 2009;19:11671214.小 结l良性甲状腺结节无需手术和L-T4治疗l良性甲状腺结节发生恶变时需手术治疗内 容l甲状腺结节甲状腺结节的的概述概述l妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理l妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述l妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理l甲状腺癌妊娠的注意事项及指南甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐推荐l总结甲状腺癌的发生率分娩前分娩前分娩分娩时时产产后一年后一年0246810123.30.310.8加利福尼加利福尼亚亚癌症中心回癌症中心回顾顾性研究性研究不同不同时间诊时间诊断甲状腺癌的比例断甲状腺癌的比例1/10万万加利福尼亚癌症中心对当地加利福尼亚癌症中心对当地1991年到年到1999年所有产妇回顾性分析（年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505）甲状腺癌在孕妇中的患病率为甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型类型1另另一一项来自中国妊娠妇女的研究（项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为）发现甲状腺结节发生率为15.3%（34/212），），而而甲状腺癌甲状腺癌的发生率的发生率为为021.Kung AW,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.2.Smith LH,et al.Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135.妊娠对甲状腺癌的预后无影响研究研究研究结论研究结论Herzon FS,1994预后无差异预后无差异Moosa M,1997Vini L,1999Monroy-Lozano BE,2001Yasmeen S,2005Nam KH,2005Vannucchi G,2010p怀孕期或产后一年诊断的分化型甲状怀孕期或产后一年诊断的分化型甲状腺癌患者预后较腺癌患者预后较p雌激素受体雌激素受体在这些甲状腺癌中表达，在这些甲状腺癌中表达，表明预后不良可能与雌激素相关表明预后不良可能与雌激素相关妊娠期甲状腺癌孕中期手术安全性高5月6月7月 8月 9月4月3月妊娠7至9月手术容易发生早容易发生早产产妊娠头3月手术影响胎儿器影响胎儿器官形成和自发官形成和自发流产流产10月0月1月2月妊娠妊娠4至至6月手月手术术均均无无母亲母亲及及胎儿胎儿并发症并发症的的发生发生1986-2008年间有年间有9项研究评价了项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响Mestman JH,et al.Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:4171.小 结l甲状腺癌在妊娠期和产后的发病率不同l妊娠对甲状腺癌的预后无影响l妊娠期甲状腺癌的手术时机选择很重要内 容l甲状腺结节甲状腺结节的的概述概述l妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理l妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述l妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理l甲状腺癌妊娠的注意事项及指南甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐推荐l总结妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐（1）诊断推荐推荐9-1妊娠期间妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）推荐级别：推荐级别：A推荐推荐9-2妊娠期间妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗禁忌甲状腺核素扫描和治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐（1）监测、择期手术推荐推荐9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌（因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者）的预后和未妊娠者相似，因此相似，因此妊娠期妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行的手术可推迟至产后施行推荐级别：推荐级别：B推荐推荐9-4对对于于暂暂不手术的不手术的DTC，每每3个月个月复查甲状腺复查甲状腺B超，超，检测肿检测肿瘤的增长速度瘤的增长速度。给予给予L-T4抑制治疗抑制治疗，治疗目标是控制，治疗目标是控制血血清清TSH在在 0.1-1.5mIU/L推荐级别：推荐级别：E妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐（2）手术推荐推荐9-5如果如果DTC肿瘤在肿瘤在妊娠前半期持续增大妊娠前半期持续增大，或者，或者发生淋巴结发生淋巴结转移转移，推荐手术治疗，推荐手术治疗推荐级别：推荐级别：B推荐推荐9-6DTC的手术时机应当选择的手术时机应当选择在在孕中孕中期期后期后期。此时手术母亲。此时手术母亲和胎儿风险减小和胎儿风险减小推荐级别：推荐级别：B小 结l妊娠期间诊断甲状腺癌的方法：甲状腺细针穿刺检查（FNA）l妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予L-T4治疗，并控制血清TSH水平l妊娠期间甲状腺癌的手术的依据是甲状腺癌发生恶变，合适的手术时机也非常重要内 容l甲状腺结节甲状腺结节的的概述概述l妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理l妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述l妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理l甲状腺癌妊娠的甲状腺癌妊娠的注意事项及指南注意事项及指南推荐推荐l总结ATA、ETA指南推荐已手术甲状腺癌患者的孕期TSH控制目标由风险分层决定在甲状腺癌未能完成控制的患者中，血在甲状腺癌未能完成控制的患者中，血清清TSH应保持低于应保持低于0.1mIU/L在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中患者中，TSH水平应当抑制在水平应当抑制在0.1-0.5mIU/L在甲状腺癌已得到控制并属于低风险甲在甲状腺癌已得到控制并属于低风险甲状腺癌患者中状腺癌患者中，TSH应保持在正常低值应保持在正常低值范围范围（0.3-1.5mIU/L）ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer;Cooper DS,et al.Thyroid 2009;19:11671214Pacini F,et al.Eur J Endocrinol 2006;154:787803.指南推荐甲状腺癌患者需定期监测TSH推荐推荐9-8DTC患者怀孕后要患者怀孕后要维持既定的维持既定的TSH抑制目标抑制目标。定期监测。定期监测血清血清TSH，每每4周一次周一次，直至妊娠，直至妊娠20周周推荐级别：推荐级别：B已手术甲状腺癌患者的孕期L-T4治疗剂量递增方案对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制的抑制水平，水平，防止出现甲减防止出现甲减妊娠妊娠7-9个月个月增加增加9%妊娠妊娠4-6个月个月妊娠妊娠1-3个月个月增加增加21%增加增加26%指南推荐妊娠时机应选择131碘治疗6个月以后推荐推荐9-9pDTC患者妊娠患者妊娠前行前行131碘碘治疗对妊娠结局和后治疗对妊娠结局和后代都没有代都没有危险危险p妊娠妊娠时机时机应选应选择择在在131碘碘治疗治疗6个月以后个月以后，此时，此时L-T4的替代剂量已经稳定的替代剂量已经稳定推荐级别：推荐级别：BSawka AM,et al.Clin Endocrinol(Oxf)2008;69:479490.Garsi JP,et al.J Nucl Med 2008;49:845852.妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响研究研究研究结论研究结论Rosvol及及Winshipp评估了评估了60名有名有DTC史的孕妇史的孕妇p其中其中38名在名在2-15年内无其他疾病，且未见肿瘤复发年内无其他疾病，且未见肿瘤复发p在在22名稳定或缓慢渐进性的名稳定或缓慢渐进性的DCT患者中，妊娠没有促进患者中，妊娠没有促进肿瘤生长速度加快肿瘤生长速度加快Hill等等p报道了报道了70名单次或多次妊娠的已经确诊名单次或多次妊娠的已经确诊DTC的患者的患者p与与109名无妊娠者比较，甲状腺癌的复发率没有区别名无妊娠者比较，甲状腺癌的复发率没有区别Leboef等人等人p报导了在报导了在DTC治疗后平均治疗后平均4.3年怀孕的年怀孕的36名患者名患者p分娩后处于抑制水平的分娩后处于抑制水平的Tg与产前无明显不同与产前无明显不同Rosario等人等人p报导报导64名接受名接受DTC治疗的孕妇治疗的孕妇p怀孕没有导致癌症的复发怀孕没有导致癌症的复发Hirschp评估了评估了63名接受名接受DTC治疗的孕妇治疗的孕妇p其中其中23名患者多次怀孕且共生育了名患者多次怀孕且共生育了90名婴儿，均未发现妊名婴儿，均未发现妊娠有促进甲状腺癌复发的作用娠有促进甲状腺癌复发的作用小 结lATA、ETA指南指出已手术的甲状腺癌患者不同风险的TSH的控制目标l已手术治疗的甲状腺癌患者孕期的L-T4治疗剂量逐级递增l甲状腺癌患者妊娠时机应选择131碘治疗6个月后l妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响内 容l甲状腺结节甲状腺结节的的概述概述l妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理l妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述l妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理l甲状腺癌妊娠的甲状腺癌妊娠的注意事项及指南注意事项及指南推荐推荐l总结总 结l妊娠期甲状腺结节的手术依据结节是否发生恶变l妊娠期已分化的甲状腺癌手术可延至产后，但需定期监测TSH以及采用L-T4替代治疗l妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时机为孕中期l妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响谢 谢！