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甲状旁腺功能减退症 hypoparathyroidism病例患者，女，38岁，农民主诉：双手反复抽搐4年。现病史：患者4前活动中出现右手手指阵发性抽搐，五指伸直张开，无全身抽搐，无意识障碍、牙关紧闭、口吐白沫。伴颈部紧缩感，无喉痉挛、喘鸣，无发声困难、呼吸困难。12分钟后可自行缓解。就诊于攀枝花市中心医院，血钙：0.97mmol/L,磷：2.69mmol/L，镁0.60mmol/L，PTH：1.0pg/ml。考虑“甲状旁腺功能减退症”，予口服“碳酸钙D3片每次一片，每天一次和骨化三醇片 每次一片，每天一次”补钙治疗至今。治疗期间患者仍无明显诱因或活动中反复出现双手手指阵发性抽搐，右手为主，偶尔双手同时发作，有时呈五指伸直张开，有时呈鹰爪样，月经期间症状加重，严重时伴头晕、黑蒙，曾出现过三次意识障碍。一个月约发作12次，大多12分钟后可自行缓解，严重时需静推葡萄糖酸钙方可缓解。病程中无乏力、头痛，无视物模糊，无皮肤干燥，脱屑、指甲纵嵴、皮肤色素沉着等。既往史：“脑供血不足”病史4 年。查体：面神经叩击征（Chvostek征）（-）束臂加压试验（Trousseau征）（+）辅助检查：2013年8月23日：攀枝花市中心医院：血钙：0.97mmol/L 磷：2.69mmol/L 镁0.60mmol/L PTH：1.0pg/ml 入院诊断：1、抽搐查因：甲状旁腺功能减退可能2、脑供血不足入院后相关检查：血电解质：肝、肾功能、血脂、ALP正常 复查：钙：1.35mmol/L 钙:1.39mmol/L 磷:0.66mmol/L 磷:0.70mmol/L 镁:2.28mmol/L 镁:2.15mmol/L PTH：36.98pg/ml 正常尿离子：钙：1.5mmol/24h 磷：12.47mmol/24h 25-（OH）D3 18.30ng/ml 提示不全MRI：代谢性脑病甲状腺B超：甲状腺左侧叶囊性结节甲状腺功能：正常心电图：正常 患者，女，38岁，农民症状：双手反复抽搐4年体征：面神经叩击征（Chvostek征）（-）束臂加压试验（Trousseau征）（+）辅助检查：2013年8月23日：攀枝花市中心医院：血钙、镁、磷、PTH 我院：血钙、镁、磷、PTH正常 尿钙、磷、25-（OH）D3 18.30 提示不全MRI：代谢性脑病心电图、肾功能正常出院诊断：甲状旁腺功能减退？甲状旁腺功能减退症 hypoparathyroidism甲状旁腺的解剖甲状旁腺的解剖约80%正常人有4个甲状旁腺，13%有3个，6%有5个，少数人可达10个之多。甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶的后面和甲状腺囊之间。甲状旁腺素的分子结构 PTH1-84 5%-20%PTH1-34(PTH-N)很少量PTH56-84(PTH-C)PTH-M75%95%PTH由主细胞和嗜酸性细胞分泌和合成。完整的人PTH为一单链蛋白质，含84个氨基酸残基，分子量9500Da。血循环中的PTH包括多种PTH肽段。PTH活性主要集中在134位肽链上。甲状旁腺激素的作用PTH骨细胞骨盐溶解释放刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血 快速效应延缓效应促进远曲小管重吸收钙抑制近曲小管重吸收磷激活1-羟化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促进肠道吸收钙磷血钙 血磷轻度抑制近曲小管重吸收钙、镁破骨作用减弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3肠道钙吸收肾小管磷重吸收尿磷排出肾小管钙重吸收尿钙排出高血磷低血钙PTH缺乏概 述甲状旁腺功能减退症（甲旁减）是指PTH分泌过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征。概 述PTH 合成 释放 与靶器官受体结合 最后发生生理效应甲旁减的病因：PTH生成减少 PTH分泌受到抑制 PTH作用障碍临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作 低钙血症、高磷血症任何环节障碍甲旁减病 因 分 类继发性甲旁减特发性甲旁减低血镁性甲旁减新生儿甲旁减假性甲旁减假-假性甲旁减假性特发性甲旁减PTH作用障碍PTH生成减少PTH分泌受到抑制PTH结构异常无活性病 因一、继发性甲旁减甲状腺或颈部手术误将甲状旁腺切除或损伤甲状旁腺手术或颈部放射治疗引起二、特发性甲旁减1/3可能与自身免疫有关：血中检出甲状旁腺抗体，可伴肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体，还可伴其他自身免疫性疾病特发性甲旁减多呈散发性，儿童多见，成年人少见病 因三、低血镁性甲旁减镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用可逆的甲旁减四、新生儿甲旁减因母亲患甲旁亢，高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能所致。病 因五、假性甲旁减六、假-假性甲旁减七、假性特发性甲旁减病理生理破骨作用减弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3肠道钙吸收肾小管磷重吸收尿磷排出肾小管钙重吸收尿钙排出高血磷低血钙PTH缺乏病理生理神经肌肉兴奋性白内障手足搐搦惊 厥神经肌肉兴奋性影响儿童智力体格发育皮肤毛发指甲等外胚层改变基底神经节钙化低血钙高血磷临床表现甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度一、神经肌肉兴奋性增加指端或口唇麻木刺痛手足、面部肌肉痉挛手足搐搦手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣面神经叩击征（Chvostek征）（+）束臂加压试验（Trousseau征）（+）临床表现二、神经、精神症状惊厥或癫痫样抽搐易被误为癫痫大发作长期慢性低血钙椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等）少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿自主神经功能紊乱多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛精神症状神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病临床表现三、外胚层组织营养变性白内障（50%）牙齿钙化不全、牙釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变皮肤干燥脱屑、指甲出现纵嵴、眉毛稀少、毛发粗干易脱落，偶见斑秃或全秃，白色念珠菌感染可见于特发性甲旁减（白色念珠菌感染、甲旁减、Addison病）临床表现其他转移性钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），也可见于顶叶、额叶等处头颅X线或脑CT检查，其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带均可发现钙化心电图QT时间延长，主要为ST段延长伴异常T波脑电图癫痫样波手足搐搦诱发实验钙离子的生理作用之一是维持神经肌肉组织的正常兴奋性，缺钙时兴奋性升高，肌肉收缩痉挛。血清钙降低时，神经、肌肉组织钙供应不足，如再阻断血流，停止局部钙供应，缺钙会进一步加重，诱发肌肉痉挛。手足搐搦在不发作时，给予下列刺激可以证明神经肌肉兴奋性增加，从而有助于隐性手足搐搦的诊断。叩击肌肉时可能引起肌肉的收缩。（1）面神经叩击征（Chvostek征）：用叩诊锤或手指叩击面神经，位置在耳前2-3cm处，相当于面神经分支处，或鼻唇沟与耳垂联线的中点（颧弓下），可引起口轮匝肌、眼轮匝肌及鼻翼抽动为阳性反应。嘴角抽搐分为1-4度（+）。I度（+）代表仅可察觉的嘴角抽动2度（+）是指明显的嘴角抽搐3度（+）是指手足搐搦加上面肌轻微抽搐4度（+）代表手足搐搦伴有面肌明显抽搐约10%的健康人有1度阳性反应。单纯只有口轮匝肌抽动的意义不大，可见于25%正常人，小儿更多见。（2）束臂加压试验（Trousseau征：陶瑟征）：捆缚充气袖带（与测量血压的方法相同），充气加压至收缩压以上（35mmHg）处。多数要求持续2-3min，亦有要求达5分钟者，若诱发出手足搐搦则为阳性反应。Trousseau征阳性是由于充气袖带使压迫处缺血，局部神经的缺钙更明显而兴奋神经所致，而不是由于前臂缺血。作双袖带试验可证明此点，并对诊断有帮助。双袖带试验：其方法是作袖带试验如前述，如获阳性反应随即用另一充气袖带置于第一个充气袖带之上的臂部，充气，并立即将第1次充气袖带放气。手足搐搦消失，于数分钟后又发生。双袖带试验是用以神经症者的手足搐搦假阳性反应。Trousseau征应是测血压后将压力维持在收缩压与舒张压之间3min，造成尺神经缺血，引起该手足搐搦有诊断价值。I级和II级：加压阻断动脉血流后3min左右发生搐搦，去压力带后自行缓解，但4%正常人可为阳性；III级：加压1分钟后发生搐搦；IV级：加压不到1分钟即发生搐搦。有时可以见到一侧手呈阳性反应，另一侧却为阴性反应，其原因未明。Trousseau征阳性：手部肌肉强直性收缩，拇指内收，其他手指并紧，指间关节伸直，掌指关节及腕关节屈曲（助产士手或握拳手）（3）深呼吸试验：深呼吸3-5分钟，换气过度可以发生一过性呼吸性碱中毒，血PH升高，使血清钙离子进一步减少，诱发手足搐搦。实验室检查一、PTH生成减少或分泌受抑制血清总钙2.2mmol/L低血钙有症状血清总钙1.88mmol/L，游离钙0.95mmol/L.血磷或正常血PTH或正常血镁（一般0.5mmol/L）碱性磷酸酶正常二、PTH作用障碍或结构异常血PTH 血PTH：PTH多数低于正常，也可以在正常范围。因低钙血症对甲状旁腺是一种强烈刺激，当血清总钙值1.88mmol/L(7.5mg/dl)时，血PTH值应增加5-10倍，所以低钙血症时，如血PTH在正常范围，仍支持甲旁减的诊断。测定血PTH时，应同时检测血钙，两者一并分析。假性甲旁减患者PTH高于正常。有昼夜分泌节律性，PTH的分泌高峰在夜间；而血钙高峰在傍晚，谷值在夜间。因此，亚临床甲旁减的早期表现是白天的血钙正常，而夜间的血钙轻度减低。血钙 血清钙2mmol/L。在钙磷平衡饮食下血钙90%。磷廓清率降至1.7-7.3ml/min亦有助于本症的诊断。特殊检查：（1）心电图：Q-T间期延长，T波低平，可伴传导阻滞。（2）脑电图：主要呈阵发慢波，单一或多发棘波，或两者兼有，或暴发性慢波以及有尖波、癫痫样放电改变。（3）X线和骨密度：软组织钙化包括皮下、韧带、关节周围、脑基底核、小脑齿状核皆可见钙化斑，病情重者脑的额叶、顶叶等脑实质内也可见散在钙化。（4）99mrTc-MIBI扫描：原发性甲旁减所致低钙血症患者在扫描图上甲状旁腺不显影，而各种原因所致的继发性甲旁亢可见甲状旁腺增生肥大，对低钙血症的鉴别诊断很有帮助。诊 断有手足搐搦反复发作史面神经叩击征和束臂加压试验阳性血钙、镁血磷 血PTH 或正常滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明显增加PTH生成减少所致甲旁减（继发性甲旁减或特发性甲旁减）一般甲旁减的诊断标准血钙低（95%）,磷廓清率减退（1umol/h,10倍以上），尿无机磷增加（35mg/24h）;用大剂量VD（或有生理作用的衍生物）和钙剂方可控制发作；Ellsworth-Howard试验阳性，对外源性PTH有良好反应，脑电图示异常慢波或棘波。甲旁减的病因诊断要首先排除继发性甲旁减的可能。若有甲状腺或甲状旁腺手术史，可诊断为手术后甲旁减；其他继发性甲旁减的病因主要有甲状腺去放射治疗、甲状旁腺转移癌、淀粉样变、甲状旁腺瘤出血、结核病、结节病、血色病或含铁血黄素沉着症（hemosiderosis）等，应注意排除。如无原因可查，可诊断为特发性甲旁减；如发病为家族性，应进一步查找甲旁减的分子病因，如GNASI或Gsa基因突假性甲旁减的诊断根据：具有特发性甲旁减的临床表现、低钙血症、高或正常血磷；血PTH不降低（正常或升高）；无特殊体态，且对外源性PTH反映良好。肾功能大致正常；血清镁1mg/dl。此外，尿cAMP低值以及升高的PTH在钙负荷时下降可有助于诊断，一般不伴有骨形成异常或自身免疫性疾病。假性甲旁减要做外源性PTH兴奋试验吗，并根据尿cAMPde 变化进一步作PTH组分测定、PTH动态试验、钙受体调定点试验及PTH基因、PTH受体基因突变分析等明确其病因。鉴别诊断一、假性甲状旁腺功能减退症：PTH抵抗显性或隐性遗传性疾病由于PTH受体或受体后缺陷，周围组织（肾、骨）对PTH无反应（PTH抵抗）典型患者伴发育异常、智力障碍、体态矮胖、脸圆、掌骨（跖骨）缩短、对称性第4、5掌骨缩短低钙血症、高磷血症、甲旁减的症状和体征血PTH部分患者可表现为：腰椎、股骨骨质疏松、纤维性骨炎排除肾功能不全、维生素D缺乏、慢性腹泻、肠吸收不良等鉴别诊断假性甲旁减分型和型：外源性PTH兴奋试验静滴200U PTH后，尿cAMP与尿磷不增加为型，尿cAMP增加，但尿磷不增加为型型分为a、b、c三个亚型a、c型常伴掌骨、趾骨变短以及营养发育异常b型表型正常鉴别诊断二、假-假性甲旁减家族遗传性，有假性甲旁减的体态异常，但无生化异常，血钙、血磷、血PTH均在正常范围。三、假性特发性甲旁减PTH合成无障碍，可能是PTH原不能裂解为有活性的PTH，靶细胞对外源性PTH的反应正常四、严重低镁血症（血镁0.5mmol/L）低钙、高磷、PTH、低镁、手足搐搦纠正低镁后，血钙、血PTH恢复正常五、特发性体质性易痉症系一慢性体质性神经-肌肉过度应激状态，伴失眠，瘙痒及痉痛等神经官能症表现，并可出现典型的手足搐搦症、血浆钙、镁浓度均正常，但红细胞内镁含量减低 鉴别诊断鉴别诊断六、Fahr氏病（特发性家族性脑血管亚铁钙沉着病）病因不明，大部分病例与遗传有关；好发于青少年常见症状为癫痫、精神异常、记忆力、理解力逐渐减退、运动失调、小脑性语言障碍等颅内钙化主要在两侧大脑基底节(尾状核、豆状核)及两侧小脑齿状核等处约1/3病例无明显临床表现而只有影像学改变；血钙、磷正常,PTH正常。该病目前尚无根治方法，可试用血小板凝集抑制剂或脑血管扩张剂。鉴别诊断七、其他代谢性或呼吸性碱中毒、肾功能不全、肾小管性酸中毒、维生素D缺乏、慢性腹泻、肠吸收不良等治 疗一、急性低钙血症的治疗发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作时立即缓慢静注 10%葡萄糖酸钙10-20ml，1-2小时后可重复注射，每日可1-3次。可辅以地西泮或苯妥英钠肌注，迅速控制搐搦和痉挛。二、间歇期处理治疗目标：减轻、控制临床症状，而不是将血钙提到正常范围，将血清钙保持在2.132.25mmol/L之间，既可防止手足搐搦发作，又可使尿钙不至于过高，避免尿路结石、肾钙质沉积、肾功能减退，并可防止维生素D中毒。治 疗1.钙剂 轻症仅高钙低磷饮食，长期口服钙剂，就能控制症状，保持血钙接近正常水平。一般不需降低血磷的药物。2.维生素D及其衍生物 重症加用维生素D制剂维生素D3 3万U-10万U/d;1-（OH）-D3 1-4ug/d;1，25-（OH）2D3 0.25-1.5ug/d.维生素D停药后作用消失需2周4月活性维生素D停药后35天作用即消失治 疗3.补镁 低镁血症者立即将25%硫酸镁1020ml加入5%G-S中ivgtt，低镁血症纠正后，低钙血症也随之好转。门冬氨酸钾镁20-30ml,tid,po4.甲状旁腺移植 对药物治疗无效或已发生各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺移植。预 防甲状腺或甲状旁腺手术时，尽量避免甲状旁腺损伤或切除过多，在颈部放疗时，要注意保护甲状旁腺，以预防继发性甲旁减的发生。