心包积液详解.ppt

心包炎心包炎pericarditis1.最常最常见的心包病的心包病变，2.多种病因所致（全身疾病的多种病因所致（全身疾病的一部分一部分/邻近近组织病病变蔓延），蔓延），3.可与心肌炎可与心肌炎/心内膜炎共存，心内膜炎共存，亦可亦可单独存在，独存在，4.分分为急性（心包渗液）和慢急性（心包渗液）和慢性（心包性（心包缩窄）。窄）。急性心包炎急性心包炎是心包膜是心包膜脏层和壁和壁层的炎症病因：的炎症病因：1、非特异性心包炎、非特异性心包炎2、感染性心包炎，、感染性心包炎，3、其它器官、其它器官/组织系系统疾病伴随疾病伴随的心包炎，的心包炎，4、物理因素引起的心包炎，、物理因素引起的心包炎，5、药物所致的心包炎，物所致的心包炎，6、新生物引起的心包炎。、新生物引起的心包炎。l病理解剖病理解剖l炎炎症症反反应的的范范围和和特特征征随随病病因因而而异异，局局限限性性/弥弥漫漫性性l1、纤维蛋白性（干性），蛋白性（干性），l2、渗渗出出性性（湿湿性性）：浆液液纤维蛋蛋白白性性、浆液液性性、出血性、化出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，性等，可完全溶解吸收，l3、可可累累及及心心肌肌，或或扩散散至至纵隔隔、膈膈和和胸胸膜膜与与邻近近组织粘粘连，l4、愈愈合合后后心心包包可可残残存存局局部部细小小斑斑块/心心包包普普遍遍增增厚厚/机化，机化，钙化化缩窄性心包炎，窄性心包炎，病理生理：病理生理：渗渗液液急急速速/量量大大心心包包腔腔压力力心心室室舒舒张受受限限心心室室舒舒张期充盈期充盈心搏量心搏量，代代偿：VBP、心肌收、心肌收缩、HR、小、小A收收缩等，等，失失代代偿：代代偿衰衰竭竭BP、心心排排量量循循环衰衰竭竭休休克，心包填塞；克，心包填塞；心包填塞心包填塞时，深吸气脉搏明，深吸气脉搏明显/消失消失奇脉，机制：奇脉，机制：A、胸胸腔腔内内负压肺肺血血管管容容量量明明显LV舒舒张期期充充盈盈心搏量心搏量，B、RV充盈，体充盈，体积增大增大VS向后移位向后移位LV容容积，C、膈膈下下降降牵扯扯紧张的的心心包包心心包包腔腔压力力LV充充盈盈心搏量心搏量。临床表床表现症状：症状：1.心前区疼痛心前区疼痛2.心心脏压塞的症状塞的症状3.心包心包积液液对邻近器官近器官压迫的症状迫的症状全身症状全身症状体征体征:1.心包摩擦音心包摩擦音2.心包心包积液液200-300ml/渗液迅速渗液迅速:心心脏体征体征:左肺受左肺受压的征象的征象:心心脏压塞的征象塞的征象:实验室室检查l心心电图检查:lST段移位段移位T波改波改变lP-R段移位段移位QRS波低波低电压l电交替交替心律失常心律失常l急性心包炎的急性心包炎的ECG演演变:特点：特点：lST段呈背向下抬高段呈背向下抬高,T波高波高,l几天后几天后ST段回复到基段回复到基线,T波减低波减低,变平平；lT波呈波呈对称型倒置称型倒置,无无对应导联相反的改相反的改变；lT波恢复直立。波恢复直立。lX线检查l超声波超声波检查l放射性核素放射性核素检查l磁共振磁共振显像像l心包穿刺心包穿刺l心包心包镜检查l诊断要点断要点:l1.心包摩擦音心包摩擦音l2.心包心包积液的主要表液的主要表现:RD、心尖搏、心尖搏动消失、心音遥消失、心音遥远、心界随体位而改、心界随体位而改变、颈静脉怒静脉怒张、肝大、肝大、压痛、腹水和下痛、腹水和下肢浮肢浮肿、高静脉、高静脉压而低而低动脉脉压脉脉压差差小、奇脉等。小、奇脉等。l3.X线、超声心、超声心动图、心、心电图等。等。l4.病因病因鉴别l预后：后：AMI、恶性性肿肿瘤、瘤、SLE预后差，后差，l感染性心包炎，及感染性心包炎，及时有效治有效治疗可痊愈；可痊愈；l部分可留心肌部分可留心肌损害或至害或至缩窄性心包炎。窄性心包炎。l治治疗：l1.一般治一般治疗:卧床休息、卧床休息、营养、养、对症，症，l2.病病因因治治疗：结核核性性、化化脓性性、风湿湿性性、非非特特异性。异性。l3.解除心解除心脏压塞：塞：第二第二节慢性心包炎慢性心包炎慢慢性性粘粘连性性心心包包炎炎：心心包包无无明明显增增厚厚，心功能不受影响。心功能不受影响。慢性渗出性心包炎：慢性渗出性心包炎：心包渗液心包渗液长期存在期存在慢慢性性缩窄窄性性心心包包炎炎：形形成成坚硬硬的的疤疤痕痕组织，心包失去伸，心包失去伸缩性，性，l病因病因l结核性、非特异性核性、非特异性l放射治放射治疗、心、心脏直直视手手术l化化脓性、性、创伤性性l类风湿性、湿性、SLE、尿毒症、尿毒症、恶性性肿瘤瘤及其它感染，及其它感染，l病理解剖病理解剖l1.壁壁层和和脏层心包广泛粘心包广泛粘连增厚增厚钙化，化，l心包腔心包腔闭塞塞为纤维疤痕疤痕组织外壳，外壳，l整个心整个心脏和大血管根部或和大血管根部或为局限性，局限性，l0.2-2cm厚厚l多多为致密的胶原致密的胶原纤维构成，斑点构成，斑点/片状，片状，l部分心包有部分心包有结核性或化核性或化脓性肉芽性肉芽肿，l心肌萎心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸性、脂肪浸润和和钙化。化。病理生理病理生理l心心包包为失失去去弹性性坚硬硬的的大大小小固固定定的的心心脏外外壳壳，限限制制心心脏扩张l心室舒心室舒张中晚期心室中晚期心室扩张突然受限制突然受限制-心包叩心包叩击音，音，l心搏量减少，代心搏量减少，代偿性心率增快，性心率增快，l活活动增加增加时，呼吸困，呼吸困难、BP下降。下降。l临床表床表现l隐袭性，于急性心包炎后数月至性，于急性心包炎后数月至数年出数年出现，常，常为2-4年，年，l体征常比症状体征常比症状显著著l症状：症状：l最早期症状最早期症状-劳累后呼吸困累后呼吸困难，l心悸、咳嗽、乏力、眩心悸、咳嗽、乏力、眩晕l腹部疼痛、膨腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮感、食欲下降、浮肿；l呼吸困呼吸困难原因原因：l心排量相心排量相对固定（活固定（活动后不能增加）后不能增加）l大量胸腔大量胸腔积液液l大量腹水抬高膈肌。大量腹水抬高膈肌。心心脏本身的表本身的表现：心尖搏心尖搏动减弱减弱/消失，消失，心界正常心界正常/稍增大，稍增大，心音心音轻而而远、P2增增强、心包叩、心包叩击音、音、心心率率增增快快、窦性性心心律律，可可有有房房早早、房房颤、房扑等。、房扑等。体征体征心心脏受受压的表的表现l颈静静脉脉怒怒张、肝肝肿大大、腹腹水水、胸胸腔腔积液液、下下肢肢水水肿、奇脉、脉奇脉、脉压小等，小等，l缩窄窄性性心心包包炎炎腹腹水水特特点点：1早早于于下下肢肢水水肿、量大，原因：量大，原因：l静静脉脉压缓慢慢、进行行性性持持续升升高高皮皮下下小小动脉脉痉挛，l心心包包粘粘连部部位位以以下下腔腔静静脉脉附附近近最最为显著著l肾血流量降低少，水血流量降低少，水钠潴留潴留轻。l实验室室检查：无特征性，无特征性，轻度度贫血、肝功能血、肝功能损害、蛋白尿。害、蛋白尿。心心电图：lQRS波低波低电压+T波低平或倒置。波低平或倒置。l50%P波波增增宽有有切切迹迹、右右心心室室肥肥大大或或右右束束支支传导阻滞，心房阻滞，心房颤动。X-ray：心包心包钙化（最可靠）化（最可靠）：呈不完整的：呈不完整的环状，状，心影大小可正常，心影大小可正常，50%心影心影轻度增大度增大：l心包膜增厚心包膜增厚l心包腔内残余心包腔内残余积液液l膈肌升高膈肌升高l心心脏邻近胸膜增厚；近胸膜增厚；为普普遍遍性性增增大大呈呈三三角角形形、球球形形，心心缘变直直或或形形成成异异常常心弓，上腔静脉心弓，上腔静脉扩张等。等。l透透视心心脏搏搏动减弱或消失。减弱或消失。CT：对心包增厚特异性和分辨率相当高心包增厚特异性和分辨率相当高壁壁层增厚增厚0.5-2cm呈致密呈致密组织现象。象。心心导管管检查：肺肺微微血血管管压、肺肺动脉脉舒舒张压、RV舒舒张压RA平平均均压和和腔腔静静脉脉压均均显著著增增高高且且接接近近相相等等；心心排排血血量量减减低。低。诊断及断及鉴别诊断断l体体征征：体体循循环淤淤血血-腹腹水水、肝肝大大、颈静静脉脉怒怒张及及静静脉脉压显著著增增高高；无无显著心著心脏扩大和瓣膜大和瓣膜杂音，音，l病史：有急性心包炎病史：有急性心包炎历史；史；l辅助助检查：X-ray：心心包包钙化化；ECG：QRS波波低低电压T波波低低平平或或倒倒置，置，P波增波增宽有切迹，有切迹，CT/MRI。项目目缩窄性心包炎窄性心包炎限制性心肌病限制性心肌病疲疲劳和和RD吸气吸气颈V扩张心尖搏心尖搏动奇脉奇脉MV/MV杂音音舒舒张期心音期心音X线心心电图收收缩时间间期期测定定逐逐渐发生，后期明生，后期明显有有常不明常不明显常有常有无无心包叩心包叩击音音(S2后后)心影增大，心包心影增大，心包钙化化低低电压，T、P波改波改变正常正常一开始就明一开始就明显无无常常扪及及无无常有常有病理性病理性S3S4心影明心影明显增大增大Q波，波，AVB/室内室内B异常异常项目目缩窄性心包炎窄性心包炎限制性心肌病限制性心肌病UCGA显著著扩大大舒舒张早期早期MV血流速血流速度度彼此相反的心室充盈彼此相反的心室充盈血流血流动力学力学检查LV/RV舒舒张末末压RV收收缩压RV舒舒张末末压CT心内膜心肌活心内膜心肌活检毛地黄治毛地黄治疗反反应不常不常见随呼吸随呼吸变化明化明显有有相差相差5mmHg小于小于50mmHg1/3 PRV压心包增厚心包增厚正常正常静脉静脉压不不变常常见极小极小无无相差相差5mmHg50mmHg1/3 PRV心包正常心包正常异常异常静脉静脉压下降下降预后：后：及早行心包及早行心包彻底剥离底剥离术效果效果较好，好，预后差：后差：病程病程长心肌明心肌明显萎萎缩心源性肝硬化心源性肝硬化治治疗心包剥离心包剥离术术后不能立即后不能立即过重增加心重增加心脏负担担术后后4-6月才能逐月才能逐渐出出现疗效。效。指征：指征：心心脏进行性受行性受压，不能用，不能用单纯心包渗液解心包渗液解释者，者，心包渗液吸收心包渗液吸收过程中心程中心脏受受压征象越来越明征象越来越明显，心包腔注气心包腔注气时发现心包壁心包壁层显著增厚，著增厚，CT/MRI显示心包增厚和示心包增厚和缩窄窄心包感染基本控制。心包感染基本控制。