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第五篇 泌尿系统疾病泌尿系统总论肾脏结构与生理功能泌尿系统症状学诊断思路肾 脏 解 剖包膜实质皮质皮质cortexcortex：肾小体肾小体髓质髓质medulamedula：肾锥体肾锥体(8 81818个个)肾乳肾乳头肾盏、肾盂pelvis大小：1052cm重量：100140克肾脏结构与功能 肾 单 位 nephron肾实质：肾单位、球旁器、间质及血管肾单位：尿液形成的主要功能单位肾小体肾小体corpusclecorpuscle ：肾小球：肾小球 glomerulus glomerulus 肾小囊肾小囊capsulecapsule肾小管：肾小管：近曲小管近曲小管 proximal tubule proximal tubule 髓袢髓袢 HenleHenles loops loop远曲小管远曲小管 distal tubuledistal tubule集合管集合管 collecting ductcollecting duct肾小球结构与功能肾小球血液滤过器滤过膜：三层内皮细胞层 70100nm窗孔，唾液酸蛋白基底膜层 内、外疏松层，中间致密层，208nm孔径，270350nm厚度上皮细胞层 足突裂孔40nm，唾液酸蛋白 基底膜功能分子半径1.8nm的中性葡聚糖可通过，半径4.2nm不能通过。分子量5,200道尔顿的葡萄糖可通过17,000道尔顿的肌球蛋白部分通过，69,000 道尔顿的白蛋白不能通过。内皮细胞，上皮细胞表面被覆唾液蛋白基底膜内外层为硫酸类肝素，带双向电荷，等电点为4.7，在人体环境PH7.4时，必然带负电荷。肾小管 The Renal Tubule近曲小管 The proximal tubule：具有具有回吸收功能回吸收功能：水、：水、NaNa+、K K+、Ca Ca+、ClCl-、HCO HCO3 3-磷酸盐、磷酸盐、葡萄糖、氨基酸、尿葡萄糖、氨基酸、尿酸酸髓攀The loop Henle：功能功能：水的主动、被动重吸收，浓缩尿液。：水的主动、被动重吸收，浓缩尿液。肾 小 管远曲小管The distal tubule：特点：特点：胞膜上有NaNa+K K+ATPATP酶，管径小，管腔大；对缺血有特殊的敏感性，易致缺血性损伤；功能：调节NaNa+、K K+、Cl Cl-的代谢，酸碱平衡肾 小 管连接小管：分泌钾离子，释放氢离子；胞浆内含有维生素D依赖性钙结合蛋白调节钙离子集合管 The collect ducts：功能：对醛固酮有灵敏反应，调节钠钾平衡；参与重碳酸盐的重吸收球旁复合体球旁复合体：球旁细胞，致密斑，球外系膜细胞，球旁细胞：位于入球小动脉近肾小体旁，血管壁中膜的平滑肌细胞转变为上皮样细胞，成群分布，内含颗粒，合成及分泌肾素。致密斑：感受尿液钠浓度，调节肾素分泌，是感受器。肾脏生理功能 肾小球滤过功能 心排出量心排出量5 5L/L/分，分，肾血流量肾血流量1 1L/L/分，分，肾血浆流量肾血浆流量600600ml/ml/分，分，原尿原尿120120ml/ml/分。分。肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR)GFR)与与有效滤过压、有效滤过压、滤过面积、滤过膜通透性、血流量滤过面积、滤过膜通透性、血流量有有关关 肾小管功能回吸收功能：回吸收功能：钠、葡萄糖、氨基酸、尿酸等钠、葡萄糖、氨基酸、尿酸等浓缩稀释功能：浓缩稀释功能：回吸收水分回吸收水分酸碱平衡功能：酸碱平衡功能：近曲小管近曲小管泌氢，泌氢，NaNa+-H-H+交换交换 髓袢髓袢HCOHCO-3 3重吸收重吸收 远曲小管远曲小管细胞细胞 泌泌H H+，细胞细胞 分泌分泌HCOHCO-3 3、NHNH4 4+的产生的产生肾小管-内分泌功能肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统 1 1 羟化酶羟化酶1 1，2525（OHOH）2 2-D3 -D3 促红细胞生成素促红细胞生成素 前列腺素前列腺素 激肽释放酶激肽释放酶肾脏对代谢废物的排泄肾小球：滤过尿素、肌酸、肌酐肾小管：排泄有机酸、药物、尿 酸等肾脏对细胞外液的调节对渗透压的调节根据体液渗量浓缩或稀释尿液受抗利尿激素和肾血流动力学改变调节对容量的调节肾小球滤过率（GFR)改变改变肾小管重吸收Na+情况Na+是决定细胞外液渗量的主要因素其浓度决定了细胞外液的渗量肾脏对酸碱平衡的调节排泌氢离子、重新合成HCO3-排出酸性阴离子滤过HCO3-的重吸收肾脏产生激素及其作用前列腺素族（PGs)：增加肾血流量；增加尿钠排泄；调节水代谢肾素血管紧张素：增加血管阻力；刺激醛固酮合成；收缩出球小动脉；刺激炎症因子分泌血管舒缓素、缓激肽系统1,25(OH)2D3：促进钙磷吸收、骨钙化及钙的转运促红细胞生成素：促使骨髓红细胞系干系胞增殖和成熟泌尿系统症状学 泌尿系统症状学水肿 edema高血压 hypertension血尿 hematuria蛋白尿 proteinurina贫血 anemia腰痛 waist pain排尿异常 micturition 水肿人体组织间隙有过多的液体积聚-水肿。肾性水肿常见原因肾小球滤过率降低，水钠潴留全身毛细血管通透性改变，体液进入组织间隙血浆白蛋白水平下降，胶体渗透压下降有效血容量减少，致醛固酮增多肾性水肿临床特点水肿首先发生在组织疏松部位，如眼睑和颜面，晨起明显病情发展水肿可出现在下肢及全身水肿部位可移动常伴有其他肾病征象，如蛋白尿、血尿、高血压等发病机理肾炎性水肿：1）肾小球滤过率降低，肾小球滤过率降低，急性肾炎急性肾炎肾小球毛肾小球毛细血管狭窄或闭塞，有效滤过面积减少，水细血管狭窄或闭塞，有效滤过面积减少，水钠排除减少，钠排除减少，2）球管失衡，肾小球滤过率下降，肾小管）球管失衡，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收正常，致水钠潴留重吸收正常，致水钠潴留3）水钠潴留，血容量增多，毛细血管静水）水钠潴留，血容量增多，毛细血管静水压增高。高血压，心衰，加重水肿。压增高。高血压，心衰，加重水肿。发病机理肾病性水肿：原因：大量蛋白尿，低蛋白血症，血浆胶体渗透原因：大量蛋白尿，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，压降低，有效血容量减少，有效血容量减少，ADH增加，水分重吸收增加，增加，水分重吸收增加，继发醛固酮增多，钠重吸收增加继发醛固酮增多，钠重吸收增加鉴别诊断肝源性水肿心源性水肿营养性水肿黏液性水肿更年期水肿特发性水肿局限性水肿高血压 Hypertension肾血管性高血压病因：肾动脉本身病变；肾动脉受压迫临床特点：30岁前或50岁以后；高血压急剧恶化；上腹部或肾区可闻及血管杂音；降压效果差；双肾大小有差别，造影可见血管狭窄；血浆肾素活性明显增高高血压 Hypertension肾实质性高血压病因：任何原发或继发肾脏疾病都可引起高血压肾性高血压发病机制容量依赖性高血压90%的肾性高血压是由于水、钠潴留，血容量扩张所致肾素依赖性高血压肾动脉狭窄及10%的肾性高血压是因为肾素血管紧张素醛固酮升高所致鉴别诊断肾性高血压明显蛋白尿、血尿及肾功能损害等表现原发性高血压肾损害蛋白尿轻，以肾小管功能损害为主常伴有眼底等其他部位血管病变血尿 hemoturia尿液离心沉淀，镜检RBC 3/HP，为镜下血尿；12小时尿Addis计数5 106每升尿液含有1毫升血液时，呈肉眼血尿。血尿分类按病因分类泌尿系统疾病泌尿外科疾病：泌尿系统结石、肿瘤、外伤、异物、血管变异，手术损伤，肾下垂，游走肾等。肾内科疾病：肾炎，感染、多囊肾，海绵肾，肾动脉血栓形成、栓塞，肾静脉血栓形成，药物作用，运动性血尿，肾乳头坏死，肾皮质坏死，肾结核，遗传性肾炎，薄基底膜肾病。血尿分类按病因分类全身性疾病血液病、风湿病、感染性疾病、心血管疾病尿路邻近器官疾病感染或肿瘤血尿分类定位分类初段血尿排尿开始就有血尿常提示前尿道病变终末血尿排尿结束前血尿提示膀胱颈部、三角区、后尿道或前列腺病变全程血尿整个排尿过程均有血尿肾小球性血尿，如各种肾炎引起的血尿非肾小球性血尿，如结石、肿瘤等血尿的诊断程序 全身性疾病病史及临床表现 全身出血性疾病 出凝血指标异常 病史，体检 下腹部或盆腔炎症、肿瘤 临近器官疾病 排除上述情况 泌尿系统疾病诊断及鉴别诊断血尿的确立 假阳性血尿 某些食物，药物（利福平，苯妥英钠）、血红蛋白尿、肌红蛋白尿，镜检时无红细胞。假阴性血尿 见于高比重尿，尿PH 0.1g/L。定位诊断肾小球性血尿，非肾小球性血尿肾小球性血尿，非肾小球性血尿尿相差显微镜检查：畸形红细胞计数 80%，或棘细胞5%，诊断肾小球性血尿，特异性98%。畸形红细胞发生机理：1）肾小球基底膜机械性挤压损伤，2）肾小管内渗透压梯度变化。尿红细胞形态尿红细胞形态定位诊断 尿红细胞扫描电镜检查：尿红细胞容积分布曲线：蛋白尿-定义尿蛋白排泄量超过150mg/d称为蛋白尿 蛋白尿-发生机理滤过屏障：肾小球毛细血管基底膜，三层结构。分子量4万道尔顿的小分子物质可以滤过。电荷屏障：肾小球滤过膜带有负电荷。临床分类-生理性蛋白尿定义：健康人暂时性、轻度蛋白尿特征：有引起蛋白尿的生理因素。如高热、剧烈运有引起蛋白尿的生理因素。如高热、剧烈运动、寒冷等交感兴奋情况。动、寒冷等交感兴奋情况。量少。量少。一般一般0.530mg/dl，Scr2mg/dl)就会发生贫血肾性贫血-病因红细胞生成减少红细胞生成素减少毒素抑制骨髓铁、叶酸缺乏红细胞破坏增多毒素如PTH可导致红细胞代谢障碍及脆性增加红细胞丢失增加尿毒症病人有出血倾向血液透析导致血液丢失肾性贫血-临床正色素、正细胞性贫血骨髓象红细胞系统增生近于正常促红细胞生成素使用后贫血可改善 腰痛 lumbago由腰椎、腰部肌肉、韧带、脊神经根病变，腹腔、腹膜后、盆腔脏器疾病均可引起腰部疼痛。外科、内科、神经科、妇科。肾脏及肾周疾病是腰痛的常见病因之一肾脏及肾周疾病引起疼痛的压痛点12肋和脊柱成角处12肋和腰肌外侧缘成角处肋缘下、腹直肌和肋骨连接点外侧上、中、下输尿管点腰痛的性质钝痛：慢性隐痛，见于非感染性疾病，梗阻性肾病，肾盂积水，多囊肾，肾脏肿瘤等。剧痛：持续性胀痛，肾周化脓性炎症，肾脓肿，急性肾盂肾炎；肾区压痛及叩痛明显。腰痛的性质绞痛：突然发生的剧烈绞痛，向下放射，伴辗转不安、坐卧不宁，恶心、呕吐。见于尿路不通：肾结石、血块或坏死组织、瘤块阻塞尿道。酸痛：刺激性或牵引性疼痛。见于慢性肾炎，肾盂肾炎，肾下垂等。鉴别诊断脊椎疾病：类风湿性脊椎炎，结核性脊椎炎，脊椎外伤，腰椎间盘脱出最常见。脊椎旁软组织：腰肌劳损，肌纤维织炎。脊神经根：脊髓压迫站症，急性脊髓炎，腰底神经根炎。腹膜后、盆腔、胰腺病变。排尿异常 dysuria少尿与无尿 oliguria anuria 少尿 400ml/day，17ml/h，无尿 50ml/day，12小时完全 无尿。病因：（1）肾前性（2）肾性 （3）肾后性 多 尿 多尿 2500ml/day，夜尿多750ml/night，2-3次/夜尿崩症 4000ml/day 多 尿病因：肾性尿崩症，中枢性尿崩症，高渗性多尿：尿渗透压 血渗透压，糖尿病，高钙血症，高蛋白饮食，高钠血症等。低渗性多尿：尿渗透压 血渗透压，加压素不敏感性多尿：肾小管浓缩功能减退，原发性、先天性肾小管病变，继发性肾小管疾病。加压素敏感性多尿：中枢性病变，精神性。尿频、尿急、尿痛urodynia膀胱、尿道受刺激 常见于肾盂肾炎，膀胱炎，肾结核，前列腺炎，肾结石合并感染；肿瘤、妊娠压迫尿道；邻近器官组织炎症（结肠炎、子宫炎、阴道炎、阑尾炎）尿频、尿急、尿痛 膀胱容量减少 膀胱内占位性病变，膀胱挛缩，膀胱壁硬化。尿次增多，每次尿量不多，不伴尿急、尿痛。膀胱神经功能失调 精神紧张，癔症，表现为尿频，尿急。见于老年人，糖尿病人。尿潴留 Retention of urine 定义 尿液存于膀胱内不能排出，膀胱内有小至大量残余尿。尿道梗阻 见于尿道炎症水肿，结石，狭窄，外伤；包皮过长，前列腺肥大，膀胱肿瘤等。神经因素 糖尿病植物神经病变.尿失禁定义 膀胱不能控制排尿功能，尿液不自主流出。真性尿失禁 尿道括约肌松弛或麻痹，膀胱失去贮尿功能。假性尿失禁 膀胱过度膨胀，压力增高，尿液溢出。应力性尿失禁 功能性尿道括约肌松弛。先天性尿失禁 先天性尿路畸形。尿流异常 排尿困难 排尿时费力，缓慢，尿呈点滴排出，尿流变细，不均匀，尿流中断，分叉；见于尿路梗阻，外伤，炎症，结石，异物，肿瘤，前列腺肥大等 白细胞尿WBC5个/HP，为异常白细胞尿。病因：泌尿系感染，结核、肿瘤、结石、异物、脓肿、间质性肾炎，肾周脓肿等。白细胞尿白细胞尿 伴尿路刺激症状尿菌培养（普通菌、结核菌）白细胞尿 不伴尿路刺激症状尿白细胞涂片染色分类以嗜酸性粒细胞为主以嗜酸性粒细胞为主过敏性间质性肾炎过敏性间质性肾炎以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主急性肾炎、急性肾炎、RPGNRPGN以淋巴性白细胞为主以淋巴性白细胞为主狼疮性肾炎活动期，狼疮性肾炎活动期，FSGSFSGS管型尿透明管型T-H蛋白组成，正常人可见。剧烈运动、体力劳动、高 烧、肾小球肾炎、肾盂肾炎、高血压、心功能不全可见颗粒管型颗粒是血浆蛋白成分，非细胞崩解产物。见于急、慢性肾炎、肾盂肾炎、肾移植排异反应。管型尿细胞管型 1）红细胞管型 急性肾炎、RPGN、HUS、过敏性间质性肾炎，2）白细胞管型 急性肾盂肾炎、间质性肾炎、急性肾炎早期，3）上皮细胞管型蜡样管型见于肾功能不全，淀粉样变性诊断原则 病因诊断：原发、继发，部位诊断：小球、小管、间质、血管，肾盂、膀胱、输尿管；病理诊断：肾小球系膜、基底膜、上皮 肾小管近曲、远曲、髓袢（变性 坏死 萎缩）间质渗出、水肿、出血、纤维化 血管硬化、坏死、血栓功能诊断：肾小球Ccr、Cr、BUN 肾小管尿比重、渗透压、尿PH值、尿 小分子蛋白 诊断方法、手段B超：双肾大小、外形、位置，结石、肿瘤、畸形、尿路梗阻征象 腹平片：肾脏大小、外形，阳性结石 静脉肾盂造影：阴性结石、肾盏肾盂破坏、尿路梗阻、肿瘤肾图：单侧肾功能、肾脏形态、位置、血流、功能、梗阻、CT：肿瘤 膀胱镜：炎症、肿瘤、结核 肾血管造影：血管狭窄，血栓形成。