2018简化版肺栓塞诊断与治疗流程( 已编辑好).doc

肺栓塞诊断与治疗流程（简化版）
一、肺栓塞诊断
1．高度疑诊 （危险因子+症状+体征）
　　（1）危险因素
　　（1）呼吸困难及气促（80%～90%）：最常见症状
　　（2）呼吸急促（70%）：最常见体征
　　（3）下肢肢肿胀、周径增粗(DVT)
　　（4）心动过速（30%～40%）
　　（5）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛（4%～12%）
　　（6）咯血（11%～30%）
　　（7）晕厥（11%～20%）：可为唯一或首发症状
　　（8）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）
2．疑诊5项检查
　　（1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症
　　（2）心电图：注意动态观察。V1-V4 T波改变和ST段异常，SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置），完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。
　　（3）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，楔形阴影，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室扩大征。
　　（4）心脏超声：右室壁局部运动幅度降低，右心室和／或右心房扩大，肺动脉高压，双下肢静脉超声。
　　（5）血浆D-二聚体（D-dimer）：对急性PTE有较大的排除诊断价值。
3．确诊4项检查
　　（1）核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）
　　（2）肺动脉CTA
　　（3）磁共振成像（MRI）（磁共振肺动脉造影，MRPA）：碘造影剂过敏者
　　（4）直接肺动脉造影（肺动脉DSA）
4．分型
　　（1）大面积PTE（massive PTE）：体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上；除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降
　　（2）非大面积PTE（non-massive PTE）：不符合以上大面积PTE标准的PTE
　　（3）次大面积PTE（submassive PTE）：部分人超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现
　　（4）慢性栓塞性肺动脉高压
二、肺栓塞治疗程序
1．一般处理：绝对卧床；保持大便通畅；避免用力。
2．呼吸循环支持治疗
3．溶栓治疗
　　3.1 绝对禁忌证：（1）出血性卒中；（2）6个月内缺血性卒中；（3）中枢神经系统损伤或肿瘤；（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；（5）1个月内消化道出血；（6）已知的出血高风险患者。
　　3.2相对禁忌证：（1）6个月内短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）发作；（2）口服抗凝药应用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能压迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺复苏；（6）难于控制的高血压(收缩压 >180 mm Hg)；（7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。
3.3 溶栓药物
（1）：尿激酶
　　12h方案：负荷4400IU/kg，静注10分钟，2200IU/kg/h持续静滴12小时
　　2h方案：20000 IU/kg持续静滴2h
　　（2）rtPA　　50～l00mg持续静滴2小时。
　　3.4 注意事项
　　溶栓时间窗14天
　　溶栓前宜留置外周静脉套管针
　　使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素
　　溶栓治疗结束后，应每2～4h测定一次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即应重新开始肝素治疗
4．抗凝治疗
4.1 禁忌证：活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压
4.2 肠外抗凝药物 肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。
　　(1) 肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。
　　最初24h内每4-6h测定APTT，达稳定治疗水平后，每上午测定APTT 1次
　　使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数
　　若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查
　　若血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×109/L，应停肝素
　　(2) 低分子肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。
4.3 口服抗凝药：维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist， VKA）或新型口服抗凝药（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）
（1）维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist， VKA） 华法林
　　肝素/低分子肝素开始应用后的第1～3天内加用口服抗凝剂华法林
　　初始剂量为3.0～5.0mg/日（我院2.5mg/天）
　　与肝素需至少重叠应用4～5天
　　当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗
　　应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次
　　疗程至少为3～6个月。危险因素短期可以消除，疗程3个月即可；栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月抗凝；对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝
　　妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林。产后和哺乳期妇女可以服用华法林
　　华法林所致出血可用维生素K拮抗
抗血小板药物不能满足PTE或DVT抗凝要求.
（2）非维生素K依赖的新型口服抗凝药（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）：包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。目前，NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（I，B）。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者（Ⅲ，A）。
5．肺动脉血栓摘除术
6．经静脉导管碎解和抽吸血栓
7．静脉滤器