斜视检查.ppt

斜斜视的的检查与操作与操作胡立新胡立新济宁职业技术学院眼视光技术1.1.眼位偏斜：双眼眼位偏斜：双眼视轴呈分离状呈分离状态。部分病人有。部分病人有时正位，正位，注意力不集中注意力不集中时眼斜或凝眼斜或凝视时斜斜2.2.复复视与与视混淆混淆：发生眼位偏斜，两眼的生眼位偏斜，两眼的视网膜网膜对应关关系系发生生变化，健眼黄斑与斜眼黄斑外的化，健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分网膜成分对应。外界同一物像落在双眼外界同一物像落在双眼视网膜的非网膜的非对应点点上，被上，被视中枢感知中枢感知为两个物像两个物像复复视 外界不同物像落在双眼外界不同物像落在双眼视网膜的网膜的对应点上，点上，视中枢来不及中枢来不及处理理这种种变化，感知化，感知为两个不同物两个不同物像重叠在一起的影像像重叠在一起的影像视混淆混淆（常（常见于非共同性斜于非共同性斜视及急性共同性斜及急性共同性斜视）2.3.视力模糊：斜力模糊：斜视与屈光不正关系密切与屈光不正关系密切 散瞳散瞳验光光4.4.眩眩晕、步、步态不不稳：由于复：由于复视、视混淆而分混淆而分不清真假物像不清真假物像 后天性后天性5.5.代代偿头位：一是位：一是为回避麻痹肌作用方向。回避麻痹肌作用方向。二是二是为消除复消除复视或或视混淆混淆 非眼性斜非眼性斜颈6.6.戴戴镜情况：正式情况：正式验光？戴光？戴镜后眼位改后眼位改变？3.家族史家族史 部分患者的父母或兄弟姐部分患者的父母或兄弟姐妹也患有斜妹也患有斜视，多数学者，多数学者认为主要是多主要是多基因基因遗传，国内，国内报道的道的遗传率率为6-9%6-9%。可能的可能的诱因因 产伤、外、外伤史，斜史，斜视发生前惊吓、高生前惊吓、高热抽搐史。（抽搐史。（婴幼儿的神幼儿的神经系系统和大和大脑皮皮层反射反射发育尚不健全）育尚不健全）4.假性眼位偏斜假性眼位偏斜假性内斜假性内斜视：内眦：内眦赘皮、鼻根皮、鼻根宽阔、负KappaKappa角、黄斑异位、瞳孔角、黄斑异位、瞳孔间距小于距小于5555mmmm。假性外斜假性外斜视：眼：眼间距距过宽、正、正KappaKappa角、黄斑角、黄斑异位、瞳孔异位、瞳孔间距大于距大于7070mmmm。假性上斜假性上斜视：面部不：面部不对称、下称、下睑退退缩、眼眶、眼眶肿物、黄斑异位。物、黄斑异位。5.黄斑异位黄斑异位右眼注视左眼注视三棱镜中和6.用用Visuscope检查注注视性性质中心凹型中心凹型中心凹旁型中心凹旁型黄斑旁型黄斑旁型游走型游走型7.Kappa角的意角的意义：是是视轴（连结注注视的的结点与黄斑的点与黄斑的线）和瞳孔）和瞳孔轴（通（通过瞳孔瞳孔中心垂直于角膜的中心垂直于角膜的线）的）的夹角。角。临床上床上根据瞳孔中心来根据瞳孔中心来测定。定。5 50 0以内以内为生理性。生理性。正正KappaKappa角角假性外斜假性外斜负KappaKappa角角假性内斜假性内斜8.1.1.角膜映光法角膜映光法 对于于间歇性内斜歇性内斜视需改注需改注视调节视标诱出出 对于于间歇性外斜歇性外斜视需嘱患者看需嘱患者看5 5mmmm以外的以外的远距距离目离目标诱出出2.2.交替遮盖交替遮盖试验3.3.单眼遮盖与不遮盖眼遮盖与不遮盖试验 鉴别隐斜与斜与间歇斜歇斜视9.检查目的目的显斜斜 OR OR 隐斜斜第一斜角第一斜角=？第二斜角？第二斜角何眼何眼为注注视眼眼?10.隐斜：斜：挡板撤离，迅速回正位板撤离，迅速回正位显斜：斜：挡板撤离，停留、板撤离，停留、缓慢慢归位位共同性？共同性？二眼相同二眼相同显斜斜OROR不同不同斜斜视眼：眼：挡板撤离，板撤离，该眼停留在斜位，眼停留在斜位，另一眼仍注另一眼仍注视注注视眼：眼：挡板撤离，迅速回正位，另一板撤离，迅速回正位，另一眼滑向斜位眼滑向斜位11.检查目的：自自觉斜斜视度的定量度的定量检查，具具备双眼双眼单视功能功能结果判断：果判断：水平放置水平放置马氏杆出氏杆出现竖向向光光线，可判断水平斜度；垂直放置出，可判断水平斜度；垂直放置出现横向光横向光线，可判断垂直斜度，可判断垂直斜度12.4.Maddox杆法:判断有无隐斜或显斜条条件件:双双眼眼单视13.6.隐斜斜计检查改改变刻度刻度14.斜斜视的定量的定量检查1.1.角膜映光法角膜映光法2.2.三棱三棱镜加角膜映光法加角膜映光法(Krimsky test)Krimsky test)150 300 450注注视眼眼斜斜视眼眼不能注不能注视婴幼儿幼儿15.3.3.三棱三棱镜加遮盖加遮盖试验方法方法：将三棱：将三棱镜置于注置于注视眼前，用遮盖眼前，用遮盖板交替遮盖，打破双眼融合，增减棱板交替遮盖，打破双眼融合，增减棱镜度数至眼位不度数至眼位不动。目的：目的：为他他觉的斜的斜视度定量度定量检查。向上向上25250 0及向下及向下25250 0注注视的斜角的斜角1510 对麻痹性斜麻痹性斜视查9 9个个诊断眼位的斜断眼位的斜视角角16.条条件件:双双眼眼单视4.4.三棱三棱镜加加MaddoxMaddox杆法杆法R/L内(隐)斜视外(隐)斜视下(隐)斜视上(隐)斜视17.一、单眼运动1.内转:瞳孔内缘达上下泪小点连线。2.外转:角膜外缘达外眦角。3.上转:角膜下缘达内外眦连线。4.下转:角膜上缘达内外眦连线。18.二、双眼运二、双眼运动检查双眼同向运动：6个方位，协调一致双眼异向运动：集合运动，双眼内直肌进行辐辏运动 分散运动，双眼外直肌进行分散运动 双眼内旋，双眼外旋集合近点：双眼注视33mm处光源，光点渐向鼻根部移 近，当一眼偏向外方，光源-鼻根 距离 正常值：6-8cm，10cm者 集合不足19.检查目的：目的：通通过大角度上下运大角度上下运动，可考，可考虑同名同名肌功能的状况。肌功能的状况。检查方法：方法：检查时上下上下转可超可超过2525 o o运运动，此，此时可可发现上下不同的斜度差距。上下不同的斜度差距。结果判断：果判断：当双上直肌不足或双下斜肌当双上直肌不足或双下斜肌过强时，可出可出现“V V”症，当双下直肌不足或双上斜肌症，当双下直肌不足或双上斜肌过强时，可出，可出现“A A”症。症。20.同同视机法机法 右右 左左客客观角：角：交替熄交替熄灭一眼的注一眼的注视画画片，至眼球不片，至眼球不动主主观斜斜视角角重合点重合点同同视机画片机画片经机臂的反光机臂的反光镜反射于目反射于目镜上（目上（目镜一一般般为+6.5-7.00+6.5-7.00D)D)光光线近乎平行状近乎平行状态,故故应为视远的的斜斜视角，但病人的心理作用，常常有角，但病人的心理作用，常常有调节的存在的存在21.检查目的：目的：判断麻痹肌、判断麻痹肌、过强肌；斜肌；斜视度度定性、定量定性、定量检查方法：方法：在第一眼位及各个在第一眼位及各个诊断眼位断眼位上斜度上斜度变化，将水平、垂直、旋化，将水平、垂直、旋转斜度斜度清楚清楚显示出来示出来22.检查目的：目的：眼球运眼球运动功能状功能状态的定性、的定性、定量定量检查检查方法：方法：利用利用红绿互互补的原理，患者的原理，患者戴一戴一红绿眼眼镜注注视眼前棋眼前棋盘格状黑色幕格状黑色幕布，黑色幕布中央每距布，黑色幕布中央每距1515 o o设红色注色注视目目标，共，共9 9个个结点，代表九个点，代表九个诊断眼位方断眼位方向向23.结果判断：在果判断：在图形上形上较原原标 志向志向内收内收，表示肌肉功能，表示肌肉功能 不足，向外扩张，功能亢进 整个整个图形面形面积缩小表示麻痹眼小表示麻痹眼IRLRMRSRIOSO24.结果判断：果判断：眼位偏斜度数最大的方位即眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在麻痹肌所在处，或，或为眼球运眼球运动受限明受限明显处。水平肌的功能状。水平肌的功能状态可在左右注可在左右注视位位上表上表现出来，垂直度或旋出来，垂直度或旋转度可在左上、度可在左上、左下、右上、右下位置上表左下、右上、右下位置上表现出来出来25.双双马氏杆氏杆检查检查目的：目的：主要用于旋主要用于旋转斜度的定量斜度的定量检查检查方法：方法：将个将个马氏杆同方向放在氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前，注架上并置于二眼前，注视灯光目灯光目标 结果判断：果判断：若垂直放置双若垂直放置双马氏杆，二眼氏杆，二眼显示水平光示水平光线条如一眼鼻条如一眼鼻侧线高、高、颞侧线低低时为内旋，反之内旋，反之为外旋外旋26.9001005.双双MaddoxMaddox杆杆试验测量旋量旋转偏斜偏斜外外旋旋内内27.检查目的：目的：线状状镜可可检查视网膜网膜对应情情况，可利用况，可利用线状状镜某些特性做旋某些特性做旋转斜度斜度的定性的定性检查检查方法：方法：在暗室中，眼前放置在暗室中，眼前放置线状状镜分分别注注视灯光，并灯光，并观察光察光线条的角度条的角度变化化28.内旋斜内旋斜视：上下上下对顶角可角可变为锐角，水平角，水平对顶角角为钝角角外旋斜外旋斜视：上下上下对顶角可角可变为钝角，水平角，水平对顶角角为锐角角29.同同视机机30.31.正常黄斑中心正常黄斑中心窝位于位于视盘颞侧缘外外2.52.5PDPD视盘下下1/31/3处，向下移位，向下移位过多多说明有外旋，向上移位明有外旋，向上移位则说明明有内旋有内旋32.歪歪头试验（Bieschowsky test)原理：原理：当当头位位倾斜斜时，正常人会出，正常人会出现姿姿势反射，使两眼的垂直反射，使两眼的垂直轴始始终保持垂直地面保持垂直地面主要用于主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹肌麻痹33.使之内旋的肌肉使之内旋的肌肉为右眼上斜肌，它同右眼上斜肌，它同时有有下下转作用，而右眼的上直肌正常，与上斜作用，而右眼的上直肌正常，与上斜肌的下肌的下转力量平衡，若右眼上斜肌麻痹，力量平衡，若右眼上斜肌麻痹，则其下其下转作用不足以作用不足以对抗右眼的上直肌的抗右眼的上直肌的上上转作用，作用，使得此使得此时右眼明右眼明显上斜上斜34.当当头向右肩向右肩倾，左眼外旋，主要左眼下斜肌起，左眼外旋，主要左眼下斜肌起作用，下斜肌的次要上作用，下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡作用与左眼下直肌平衡拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。当当头向向左肩左肩倾，左眼内旋，左上直肌不，左眼内旋，左上直肌不敌左眼上斜肌左眼上斜肌的下的下转作用，作用，左眼下斜加重左眼下斜加重35.检查目的：目的：发现头位位倾斜的斜的类型，型，协助麻痹性助麻痹性斜斜视的的诊断。断。检查方法：方法：嘱患者保持正常的嘱患者保持正常的视物物习惯，由，由检查者直者直观望望诊。结果判断：果判断：面向左右面向左右转：为代代偿水平肌功能不足。水平肌功能不足。下下颏内收或上抬：内收或上抬：为代代偿垂直斜度的某垂直垂直斜度的某垂直肌功能不足。肌功能不足。头向某肩向某肩倾：为代代偿旋旋转斜斜视而出而出现头位向位向某肩某肩倾斜。斜。36.被被动牵拉拉试验目的：将眼球：将眼球牵拉至正位拉至正位时，有无复，有无复视：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是机械牵制因素，或兼而有之方法：方法：表麻下用镊子夹住角巩缘牵拉眼球于所需判别的方向（若欲（若欲检查鼻鼻侧有无有无牵制，制，应嘱其向嘱其向颞侧转动眼球。）眼球。）37.主主动牵拉拉试验：夹住受限住受限侧，并，并对抗受累肌的收抗受累肌的收缩力量，如收力量，如收缩力不足，力不足，说明肌肉麻痹明明肌肉麻痹明显被被动牵拉拉试验：夹住受限住受限侧角膜角膜缘，并向受累肌，并向受累肌方向运方向运动，如有，如有张力出力出现，说明明对抗肌抗肌挛缩或有或有机械性限制机械性限制38.上直肌麻痹与眶底骨折上直肌麻痹与眶底骨折.上斜肌肌鞘上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹合征与下斜肌麻痹.眼球后退眼球后退综合征合征时，内，内转受限，可推断外受限，可推断外直肌直肌纤维化。化。.下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌麻痹上肌麻痹上转受限受限时为下直肌的甲状腺病，不受下直肌的甲状腺病，不受限限时为上上转肌的功能不足。肌的功能不足。39.检查目的：目的：眼性斜眼性斜颈还是非眼性斜是非眼性斜颈隐斜状斜状态的麻痹性斜的麻痹性斜视怀疑疑婴幼儿外展是否受限幼儿外展是否受限40.检查方法：方法：用遮蔽物将一眼盖住用遮蔽物将一眼盖住结果判断：果判断：遮盖后遮盖后头位位变正，正，说明明为眼性斜眼性斜颈遮盖一眼后，一眼遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，物反而清楚，说明有明有隐斜。斜。遮盖后眼位遮盖后眼位变正，并可外正，并可外转者，者，说明外明外转肌肉肌肉功能尚好功能尚好41.检查目的：目的：鉴别眼肌麻痹眼肌麻痹还是重症肌无力是重症肌无力检查方法：方法：皮下或肌肉注射新斯的明皮下或肌肉注射新斯的明0.5-10.5-1mgmg，10 10分分钟之后之后观察眼外肌状况一次，察眼外肌状况一次，连续观察半小察半小时42.肌肌电图（EMGEMG）眼眼电图（EOGEOG）病理学方面的病理学方面的检查：通：通过影像学或影像学或实验室室检查找出局找出局部或全身因素所致麻痹性斜部或全身因素所致麻痹性斜视 影像学影像学检查CTCT，MRIMRI，颈A A造影（造影（CAGCAG），），椎椎A A造影造影（VGAVGA）实验室室检查血糖、尿糖；内分泌方面血糖、尿糖；内分泌方面检查；神；神经学及全身其他学及全身其他检查等等43.双眼双眼视功能功能检查定定义：它是外界物体的像，分：它是外界物体的像，分别落在两眼落在两眼视网膜网膜对应点上，点上，主要是黄斑布神主要是黄斑布神经兴奋沿沿视觉知知觉系系统传入大入大脑，在，在视觉中枢将来自两眼的中枢将来自两眼的视觉信号信号综合、分析合、分析为一个完整的有立一个完整的有立体感知体感知觉的的过程。又称双眼程。又称双眼单视功能。功能。临床分床分级：.同同时视：两眼能同：两眼能同时看到一个物体，但不必完全重合。看到一个物体，但不必完全重合。.融合融合：在：在视觉中枢中枢综合来自两眼的相同物像，并在知合来自两眼的相同物像，并在知觉水平形成一个完整印象的能力。水平形成一个完整印象的能力。.立体立体视：双眼由一定的：双眼由一定的视差，在上述二差，在上述二级的基的基础上形成上形成的三度空的三度空间知知觉，是双眼，是双眼视觉的高的高级部分。部分。44.常用方法常用方法orth四孔灯四孔灯主眼主眼45.同同视机法机法.同同时视：客客观斜斜视角角主主观斜斜视角角（重合点）（重合点）正常值：3+346.正常的集合范正常的集合范围：，分开范，分开范围：，垂直分开范垂直分开范围：，旋，旋转融合范融合范围.融合融合47.立体立体视其它立体视检查方法itmus偏振光立体图：60”随机点立体视觉检查图：40”48.复复视的的检查复复视有两种，生理性和病理性，有两种，生理性和病理性，前者是人前者是人们建立深度建立深度觉、立体、立体视觉的基的基础。后者后者见于各种病于各种病变.神神经源性：支配眼外肌源性：支配眼外肌的的颅神神经受受损，如外，如外伤。.肌源性：如肌源性：如rave病。病。.机械性：如挫机械性：如挫伤引起眼外肌水引起眼外肌水肿。49.判断原判断原则：一般外一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同生同侧性复性复视；而内；而内转肌（内直肌、上、下直肌（内直肌、上、下直肌）麻痹肌）麻痹时产生交叉性复生交叉性复视，水平肌，水平肌产生水平复生水平复视，垂直肌，垂直肌产生垂直复生垂直复视。根据复像的上述三点，。根据复像的上述三点，判断出哪一眼哪条肌麻痹。上判断出哪一眼哪条肌麻痹。上转肌麻痹肌麻痹时患眼眼患眼眼位低、物像高；下位低、物像高；下转肌麻痹肌麻痹时患眼眼位高、而所患眼眼位高、而所见物像低。物像低。这是由于是由于视网膜成分具有向空网膜成分具有向空间投射投射的方向性，外界物体的影像落在的方向性，外界物体的影像落在视网膜上，网膜上，视网网膜成分将照它自己固有的方向性向空膜成分将照它自己固有的方向性向空间投射，投射，这种功能由高种功能由高级视觉中枢的中枢的结构所决定。构所决定。50.左右右眼下斜肌麻痹右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹右眼下直肌麻痹一、一、红玻璃玻璃试验条件：半暗室，光源距被条件：半暗室，光源距被检者者.5，一眼前置，一眼前置红玻玻璃片，保持璃片，保持头部不部不动。询问：.复复视像是水平或垂直，交叉或同像是水平或垂直，交叉或同侧。.复复视分离最大距离方向。分离最大距离方向。.周周边物像物像恒属于麻痹眼恒属于麻痹眼属于哪眼属于哪眼（向右向右转时，右，右侧的物像；向上的物像；向上转时，转高的物像高的物像）。）。51.周周边物像恒定是麻痹眼物像恒定是麻痹眼向右向右转，右，右侧物像；向上物像；向上转，转高的物像。高的物像。一般外一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同生同侧复复视；一般内；一般内转肌（内直肌，肌（内直肌，上、下直肌）麻痹上、下直肌）麻痹时，产生交叉复生交叉复视眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。52.左左右右眼上斜肌麻痹右眼上斜肌麻痹右右眼上直肌麻痹右眼上直肌麻痹右眼外直肌麻痹右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹右眼内直肌麻痹53.右颞侧右眼上直肌麻痹右眼上直肌麻痹左鼻侧右眼上直肌麻痹右眼上直肌麻痹 右眼下右眼下转、外、外转、外旋、外旋 右眼右眼像像上上转、内、内转、内、内旋旋 54.二、Hess屏检查三、同视机九眼位15055.调节与与辐辏是两种密切相关的眼生理功能，是两种密切相关的眼生理功能，眼眼进行行调节时所伴随的所伴随的辐辏运运动为调节性性辐辏,将其与将其与调节量之比称量之比称为AC/AAC/A比率，其正常比率，其正常值为3-53-5，即，即1.001.00D D调节引起引起3-53-5个三棱个三棱镜度度辐辏的的意思。意思。E调节辐辏56.测量量AC/AAC/A的的临床意床意义 临床上床上调节性的内斜性的内斜视有两种不同的有两种不同的类型，型，一一种是由未种是由未经矫正的正的远视所引起，其所引起，其辐辏的增的增强与与调节过程保持正常的比例关系，即程保持正常的比例关系，即AC/AAC/A比率正常比率正常。另一种另一种类型的型的调节性内斜性内斜视是由于是由于辐辏对调节的的反反应过强所引起的，所引起的，调节虽有所增加，但引起有所增加，但引起辐辏的量超的量超过两者正常比例，即两者正常比例，即AC/AAC/A比率高。比率高。两种两种不同不同类型的斜型的斜视对治治疗的反的反应是不同的，前者可是不同的，前者可以期待在屈光以期待在屈光矫正的情况下斜正的情况下斜视地以消失，后者地以消失，后者则不能如此期待。不能如此期待。对高高AC/AAC/A的内斜的内斜视可使用双光可使用双光镜片，片，还可用可用缩瞳瞳剂，因，因为局部睫状肌局部睫状肌紧张，可，可减少使用中枢性减少使用中枢性调节，相，相应减少了减少了调节性性辐辏，内直肌减弱内直肌减弱术可以改可以改变AC/AAC/A比率。比率。57.梯度法：梯度法：右 左5mm再加再加-3D三棱三棱镜再再测隐斜度斜度 n)/D+PDAC/AAC/A00n(58.视力：矫正视力：散瞳验光：主诉：发病年龄：诱因：家族史：斜视特点：复视特点：查体：第一眼位：33cm 6m 右眼注视：-15L/R1O0 -20L/R150左眼注视：-15L/R150 -20L/R200 0 -200（间歇）歇）59.眼球运动：左眼内上转+1（左下斜肌力亢），内 下转落后（左上斜肌力力弱），余方向运动可。-250-150-100L/R200 R L诊断：间歇外斜视伴V征 左眼上斜肌不全麻痹60.