造影剂肾病专题知识讲座培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,造影剂肾病专题知识讲座,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,造影剂肾病专题知识讲座,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,造影剂肾病专题知识讲座,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,造影剂肾病专题知识讲座,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,造影剂肾病专题知识讲座,*,造影剂肾病专题知识讲座,远期预后,造影剂肾病,术后再狭窄,PCI,的应全面关注患者预后,围手术期心梗,2,造影剂肾病专题知识讲座,造影剂肾病,(CIN),日益受到关注,CIN,已成为,PCI,术后第三大并发症,（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）,CIN,的发病率从,3%,到,50%,不等,CIN,是,PCI,患者发生事件和死亡的重要原因,CIN,定义（造影剂肾病中国专家共识）：,在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后,2-7,天，血清肌酐升高超过,25%,，或绝对升高,0.5 mg/dl(44 mol/L,),CIN,可能的发病机制,炎症机制、氧化应激、血流动力学、肾小管毒性,Neesh Pannu;Natasha Wiebe;Marcello Tonelli;et al,.,JAMA.2006;295(23):2765-2779,3,造影剂肾病专题知识讲座,造影剂引起,急性肾损伤,的病理生理学,造影剂进入肾脏血管,内皮独立的暂时性血管舒展（分钟）,致密斑分泌腺苷,（小管,-,小球反馈机制）,分泌内皮素,前列腺素失调,造影剂在肾脏的停留时间延长,肾小管暴露于对比剂的时间延长,髓质缺氧,急性肾损伤,肾单位量减少，易受损伤,相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它,肾内血管持续收缩,造影剂直接导致细胞损伤和死亡 缺血性损伤和死亡,氧化应激、炎症、其他器官损伤过程,4,造影剂肾病专题知识讲座,造影剂肾病，日益常见,Am J Cardiol.2010;105:624628,因,ACS,急诊,PCI,的患者,(N=338),，,CIN,的发生率高达,28%,持续的肾功能损害,5,造影剂肾病专题知识讲座,造影剂肾病常见诱因,CIN,常见高危因素,肾功能受损,糖尿病,CIN,发生率,有糖尿病,无糖尿病,Ccr,10 ml/min,85%,50%,10 ml/min,Ccr,20 ml/min,45%,15%,20 ml/min,CCr 2-3,倍,;,AKI 3,期：血清肌酐增加,3,倍或血清肌酐水平,4.0mg/dL,同时急性增加,0.5mg/dL,.6,.4,.2,0,0,1,2,3,时间（年）,AKI 2/3,期,AKI 1,期,无,AKI,.4,.2,0,0,1,2,3,时间（年）,累积事件,累积事件,.6,.4,.2,0,0,1,2,3,时间（年）,.6,累积事件,死亡,终末期肾病,与,AKI,相关的住院,P0.001,P0.001,P=0.137,8,造影剂肾病专题知识讲座,CIN,患者,PCI,术后院内死亡和心血管事件风险显著增加,Circulation.2002;105:2259-2264,CIN vs,非,CIN,：,手术成功率更低,72.8%,vs,94%,（,P0.0001),死亡风险显著增高,22%,vs,1.4%,（,P0.0001),心跳骤停风险显著增高,11.4%,vs,1.5%,（,P0.0001),9,造影剂肾病专题知识讲座,CIN,是,PCI,术后,1,年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子,Cathet,Cardiovasc Intervent 2003;59:338343,使用,logistic,回归方法调整基线变量后，,Scr,升高,50%,：,死亡风险：,2.7(1.5-4.9)P0.001,MI,风险：,2.0(1.3-3.2)P=0.001,血管重建：,1.6(1.1-2.3)P75,岁,贫血,糖尿病,造影剂用量,危险因素,5,5,5,4,3,3,评分,1,/100 cc,3,首先进行,CIN,危险评分，及早发现高危人群,血清肌酐,1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m,2,40 60,：,2,20 40,：,4,20,：,6,eGFR(ml/min/1.73 m,2,)=,175 x(SCr),-1.154,x(Age),-0.203,X(0.742,女性,)x(1.210,黑人,),计算,OR,2009 CIN,中国专家共识推荐：,适合中国人的,MDRD,公式,12,造影剂肾病专题知识讲座,防治措施,高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂,尽量减少造影剂用量,并避免短时间内重复造影。,造影剂的合理选择及使用,13,造影剂肾病专题知识讲座,防治措施,术前,24-48 h,停用肾毒性药物,包括非甾体消炎药、氨基甙类抗生素、环孢霉素,A,、两性霉素,B,、大剂量袢利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),、血管紧张素受体拮抗剂,(ARB),等。,2006,年美国,CIN,专家共识则建议,使用造影剂时应停用双胍类药物,停用肾毒性药物,14,造影剂肾病专题知识讲座,防治措施,水化疗法,使用造影剂前后,24h,水化的液体量分别至少为,500ml,和,2500ml,低渗？等渗？,生理盐水能扩容,而低渗盐水不能,;,等渗、低渗盐水对,SCr,升高无明显不同。,15,造影剂肾病专题知识讲座,药物及其他治疗,抗氧化剂,血管,扩张剂,透析,疗法,N-,乙酰半胱氨酸,(N A C),、维生素,C,钙通道阻滞剂,(CCB),、,非诺多泮,16,造影剂肾病专题知识讲座,回顾性分析,术前长期他汀治疗降低,CIN,发生率,回顾性分析,29409,名,PCI,术患者，分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组,对比基线和术后的血清肌酐水平,对比剂肾病定义为血清肌酐增加,0.5 mg/,dL,.,The American Journal of Medicine(2005)118,843849,18,造影剂肾病专题知识讲座,术前他汀治疗,（,n=10831,）,术前他汀未治疗,（,n=18040,）,*sCr,增加,0.5mg/dl,回顾性分析,术前长期他汀治疗降低,CIN,发生率,The American Journal of Medicine(2005)118,843849,P0.0001,CIN,的发生率,术前他汀治疗,（,n=10831,）,术前他汀未治疗,（,n=18040,）,需透析治疗的患者比例,P=0.03,%,%,19,造影剂肾病专题知识讲座,2009CIN,中国专家共识基于本研究推荐：,PCI,术前他汀治疗减少,CIN,20,造影剂肾病专题知识讲座,ARMYDA-RENAL,进一步探讨,PCI,术前强化他汀治疗对,CIN,和远期预后的影响,准备行,PCI,的患者,N=434,PCI,术前他汀治疗组（,n=260,）,术前无他汀治疗组（,n=174,）,PCI,术前测定血清肌酐,PCI,术后,24,小时测定血清肌酐,造影剂肾病发生率,随访,4,年,终点：评估术后,1,，,3,，,6,，,12,个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）,Am J Cardiol 2008;101:279285,前瞻性观察性研究，术前他汀治疗组平均治疗时间,10,个月,21,造影剂肾病专题知识讲座,ARMYDA-RENAL,：,PCI,术前强化他汀治疗显著降低,CIN,发生率,PCI,术后,CIN,发生率,P0.0001,CIN,发生率（,%,）,Am J Cardiol 2008;101:279285,22,造影剂肾病专题知识讲座,ARMYDA-RENAL,：,PCI,术前强化他汀治疗,显著减少远期心血管事件,Am J Cardiol 2008;101:279285,A.,他汀治疗，无,CIN,B.,他汀治疗，有,CIN,C.,无他汀治疗，无,CIN,D.,无他汀治疗，有,CIN,PCI,术后随访时间（月）,无主要心血管事件存活率,随访,4,年，他汀治疗且无,CIN,的患者，,主要心血管事件存活率显著提高,23,造影剂肾病专题知识讲座,中国也在积累,PCI,患者他汀治疗与,CIN,关系的数据 （北京阜外医院的研究）,连续入选,2001,年,9,月,-2005,年,1,月间,279,例首次发生,AMI,行,PCI,治疗的患者,其中,56,例患者术前长期接受他汀治疗,International Journal of Cardiology 126(2008)435436,24,造影剂肾病专题知识讲座,我国,AMI,患者,PCI,术前接受他汀治疗，术后发生,CIN,的风险更低,多因素回归分析，他汀预治疗是,CIN,的独立预测因子,International Journal of Cardiology 126(2008)435436,术前他汀治疗,术前他汀未治疗,CIN,患者百分比,%,P65,岁,造影剂用量超过最大值,造影剂负荷,立普妥,Multivariable Analysis,Am J Cardiol,2011 online,29,造影剂肾病专题知识讲座,ARMYDA-CIN,的临床意义,PCI,术前高剂量立普妥治疗显著降低,CIN,风险,1,立普妥组,CIN,风险显著降低,66%,，,NNT=12,(,每治疗,12,个患者即能预防,1,人发生,CIN),该研究中包括,25-30%,糖尿病患者,(,常合并肾功能不全,),，故立普妥对,CIN,的预防作用更具有临床价值,PCI,术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间,2,立普妥组,2.90.9,天,vs,安慰剂组,3.20.8,天,(P=0.007),该研究结果进一步支持,PCI,术前应尽早启动高剂量立普妥治疗,30,造影剂肾病专题知识讲座,小 结,CIN,是临床的常见问题,应该高度重视并给予积极的预防干预策略,目前认为有效的策略包括,等渗盐水水化,尽量限制造影剂剂量,应用等渗或低渗造影剂,使用造影剂前数天停服肾毒性药物,药物预防如他汀类、乙酰半胱氮酸等可有效预防,CIN,的发生,但仍需进一步研究,31,造影剂肾病专题知识讲座,谢 谢！,32,造影剂肾病专题知识讲座,