机械通气的基本知识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,正常呼吸,触发、限制与切换理解机械通气的三个要点,触发1.通气如何启动？何时启动？,限制2.通气期间以何种方式来给予吸气流速？,切换3.吸气何时终止？,触发：触发灵敏度-2cmH,2,O,限制：Pc=252cmH2O,切换：Ti=1.2s,触发、限制与切换理解机械通气的三个要点,1.触发：通气如何启动?何时启动?,2.限制：通气期间以何种方式来给予吸气流速？,3.切换：吸气何时终止？,实现方法：,1.触发：时间、流速、压力、容量,2.限制：压力、容量,3.切换：时间、流速、压力、容量,机械呼气类型,通气方式,触 发,限 制,切 换,指令(控制),机器,机器,机器,辅助,患者,机器,机器,支持,患者,机器,患者,自主,患者,患者,患者,常用模式,辅助通气,(Assistant Ventilation),靠患者触发通气机，并通过预设条件提供通气辅助,AV,的特点,自主呼吸易与呼吸机同步,AV,缺点,需仔细调节触发敏感度和预设通气条件,呼吸频率过快时易引起通气过度,辅助控制通气,(assist-control ventilation A-CV),是AV与CV的结合，既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又保证自主呼吸不稳定病人的通气安全，提供不低于预设水平的通气频率和通气量,简单讲，当患者自身呼吸次数超过呼吸机设定呼吸次数时，呼吸频率与患者自身呼吸次数一致，通气限制仍按呼吸机参数设置，当患者自身呼吸次数少于呼吸机设定频率时，保证呼吸频率为呼吸机所设定频率。（实际略有不同，因为呼吸机内计算呼吸频率不是以分钟记，而是几秒钟测定一次）,同步间歇指令通气,(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV),SIMV,的特点,自主呼吸和,CV,有机结合，可保证病人的有效通气,根据病人的自主,TV,，,f,和,MV,的变化调节,SIMV,的,f,和,MV,，利于呼吸肌的锻炼,SIMV,的缺点,自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力进行，易引起呼吸肌疲劳,但目前新型呼吸机中的SIMV模式在患者自主呼吸时均可给予压力支持，以帮助患者克服通气机回路阻力,压力支持通气,(pressure support ventilation,PSV),概念:,是指当患者的自主呼吸加上通气机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。应用PSV时，不需要设定V,T,，故V,T,是变化的，V,T,是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV,因为通气时必须由患者触发全部的呼吸。,气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流量切换的通气模式。,PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。,PSV+CPAP即时目前大部分呼吸机上的SPONT模式。,压力支持通气,(pressure support ventilation,PSV),PSV的优点:,(1)PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。,(2)PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的方式。,(3)患者对比C0,2,和酸碱平衡的控制较好。,(4)临床医师能应用PSV，对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。PSY模式通气时，平均气道压力较低。,双相气道正压通气,BiPAP、Bilevel、DuoPAP、BiVent、PCV+）,让患者的自主呼吸在双压力水平的基础上来进行，气道压力周期性地在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可以独立调节。,有人视其为两个不同压力水平的CPAP交替使用。,双相气道正压通气,BiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似,BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸,双相气道正压通气,建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压力水平的CPAP模式下进行自主呼吸BiLevel在840呼吸机可作为第四种模式选择,是自主呼吸和指令通气的混合型通气模式,指令通气部分均为压力控制,自主呼吸部分可以进行压力支持,双相气道正压通气,两相压力分别称为PEEP,H,及PEEP,L,两相压力相对应的时间称为T,H,和T,L,高低压的交替转换可与病人的呼吸同步,-病人自主呼吸时进行同步触发,-无自主呼吸时由双相压力定时设置决定,双相气道正压通气,在通气的任一时相中病人均可自主呼吸,-,自主呼吸时可以加PS,-,当PS设置值+PEEP,L,高于所设PEEP,H,高压相自主呼吸也将得到一定的PS,双相气道正压通气,主要参数包括:P,high、,P,low,、T,high,、T,low,、Ps,通过以上参数的不同组合，可以模拟出所有压力目标,在不同的呼吸机上，以上参数的名称可能不同,双相气道正压通气,主要优点：,1.研究表明，应用BIPAP模式比应用CPAP对增加患者的氧合具有明显作用,2.可以最大限度保留自主呼吸,参数调节,与触发相关的参数,与限制相关的参数,与切换相关的参数,其他参数,参数调节,与触发相关的参数,触发灵敏度(Trigger),主要有流速触发和压力触发两种形式,流速触发常设定于1-3L/min,压力触发常设定于0.5-2cmH,2,O,理想情况下压力触发的延迟时间约为110-120ms，而流速触发延迟时间一般小于100ms。,气管插管管径、气管阻塞、内源性PEEP等均可影响触发效果，造成人机不协调，增加患者做功。,参数调节,与触发相关的参数,呼吸频率(f),无自主呼吸的患者，MV时为时间触发，主要按预设的呼吸频率触发呼吸机送气。,呼吸频率设定与15-25/min,参数调节,与触发相关的参数,与限制相关的参数主要决定患者吸气流量的获取，主要分为以容量为限制目标的通气和以压力为限制目标的通气方式，两者也可以同时存在。,设置与限制相关的参数，主要是决定患者的潮气量、分钟通气量，潮气量、分钟通气量的设定要符合患者通气需要，以及患者目标,PaCO,2,水平。,参数调节,以容量为目标的通气,潮气量(V,T,)、呼吸频率(f)、分钟通气量(V,min,),某些呼吸机上无,V,T,的设定，直接设定,V,min,和,f,一般,V,T,5-15ml/kg,，,f 15-25/min,。,V,T,的设定要根据患者的阻力、顺应性以及个体病生状态。,参数调节,以容量为目标的通气,吸气流速（V,I,）、流速波形。,流速波形目前常用的有方波、减速波，某些呼吸机上还有其他波形。,所设定的,V,I,为吸气峰流速，初始设定时使用方波,V,I,常设定为,30L/min,减速波,V,I,常设为,60L/min,，再根据情况调整。峰流速的设定应保证吸气时间,1s,V,I,的设定可影响到气体在肺内分布，,CO,2,排出、吸气时间。,参数调节,以压力为目标的通气,吸气压力(Pc、Pi、Ps)、吸气时间(Ti)、压力上升时间,使用此类通气模式,V,T,不能直接设定，通过调整上述参数，获得预期的,V,I,，吸气压力与吸气时间以及患者的呼吸系统阻力、顺应性决定,V,I,。,Ti,的设定一般保证吸呼比,(I:E=1:1.5-2.5),，某些呼吸机设定,I:E,而不设定,Ti,，但在患者有自主呼吸的情况下，实际,I:E,不等于预设,I:E,。,压力上升时间反应定压通气初期压力上升的速度，患者存在自主呼吸时需要较短的压力上升时间，控制通气时压力上升时间可稍长。,参数调节,以压力为目标的通气,控制、辅助通气时，若为压力控制通气，切换按设定的,Ti,进行，若为容量控制通气，切换在到达预设容量后进行。,容量控制通气时还可以设定吸气暂停时间，在到达预设容量后暂停一段时间，以达到气体平衡，一般设定为,0.1-0.5s,主要用于使用方波的流速波形时,使用减速波一般不需要设置吸气暂停时间。,支持通气时切换一般为通过设定呼气触发灵敏度（,Esens,),实现。,Esens,是指当吸气流速下降至峰流速的某一比例时呼吸机停止送气，进入呼气阶段。其具体设置值目前并无标准，一般设定为,25%-50%,。,参数调节,其他参数,吸氧浓度,(FiO,2,),呼气末正压,(PEEP),湿化器温度,报警范围，备用通气模式,如何选择合适的机械通模式？,机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗，因此不能治愈疾病。,机械通气只为针对呼吸衰竭的各种病因争取时间和创造条件，起所谓“buy time”的作用,如何选择合适的机械通模式？,选择通气模式时应当考虑以下问题：,1.为患者提供多大的呼吸功？是完全支持还是部分支持？,2.患者与呼吸机的协调性。,3.根据通气模式的不同特点和病情变化来选择。,如何选择合适的机械通模式？,完全通气支持：正压通气提供全部患者所需肺泡通气量，呼吸机承担全部呼吸功,部分通气支持：正压通气提供部分患者所需肺泡通气量，呼吸机承担部分呼吸功。,完全通气支持：,控制通气，如VCV、PCV模式，部分情况下的A/C模式等。,部分通气支持：,辅助通气、支持通气，如部分情况下的A/C模式，SIMV模式、PSV模式等。,如何选择合适的机械通模式？,如果主要问题是肺泡通气不良，多选择完全通气支持模式。,如果患者为单纯的低氧性呼吸衰竭，自主通气功能良好，采用部分支持通气,+PEEP.,严重呼吸衰竭使用,MV,的初始阶段，呼吸肌疲劳或衰竭，或患者中枢通气驱动缺乏或不可靠时，选择完全通气支持。,当患者呼吸肌疲劳已恢复，具备部分自主呼吸能力时，应当及时改用部分通气支持，以避免呼吸肌萎缩、呼吸机依赖，有利于撤机。,