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多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome华西医院重症医学科谢筱琪2“正常的疾病过程”致病因素机体调动免疫功能清除病原机体回到正常状态有时候，人不是被病原体杀死的，是被自身的反应杀死的！3内容提纲 概述（几个重要的概念）概述（几个重要的概念）MODS的的发展展简史史 MODS的病因的病因 MODS的的发病机制病机制 MODS的的临床表床表现 MODS的的诊断步断步骤 MODS的的预防治防治疗4 急性急性肾功能衰竭功能衰竭 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 急性胃急性胃肠功能障碍功能障碍重要脏器功能损害5内容提纲 概述（几个重要的概念）概述（几个重要的概念）MODS的的发展展简史史 MODS的病因的病因 MODS的的发病机制病机制 MODS的的临床表床表现 MODS的的诊断步断步骤 MODS的的预防治防治疗6MODS Multiple Organ Dysfunction SyndromeMOF Multiple Organ FailureMSOF Multiple System Organ FailureSIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome7 是一个基于现代医学发展基础之上诞生的新概念。它是在已认识了休克、肾衰、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等单器官衰竭基础上逐步认识的一个临床综合征。急性疾病过程中两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍。MODS的基本概念8 全身炎性反应综合征T38 或T90bpm 或20bpm 或PaCO212109/L 或10%指临床上有严重损害的一种全身炎症反应，不论感染与否，凡具备下述2种或2种以上临床表现者，统称为SIRSSIRS的基本概念9发病24小时内死亡者不属于MODS，此 类患者属于复苏失败慢性疾病终末期的器官衰竭亦不属于 MODS原有慢性器官机能不全或处于代偿状态，因感染、创伤、手术等恶化，发生两 个以上器官衰竭者，可诊断为MODS注 意10内容提纲 概述（几个重要的概念）概述（几个重要的概念）MODS的的发展展简史史 MODS的病因的病因 MODS的的发病机制病机制 MODS的的临床表床表现 MODS的的诊断步断步骤 MODS的的预防治防治疗111973年 Tilney等：Sequential system failure1975年 Baue：Sequential,progressive system failure1976年 Border，1977年 Eiseman等：Multiple organ failure,MOF/MSOF1991年ACCP&SCCM芝加哥会议：MOF/MSOF,MODS 引入SIRS概念MODS概念的发展简史12内容提纲 概述（几个重要的概念）概述（几个重要的概念）MODS的的发展展简史史 MODS的病因的病因 MODS的的发病机制病机制 MODS的的临床表床表现 MODS的的诊断步断步骤 MODS的的预防治防治疗13任何引起全身炎症反应的疾病感染所致脓毒败血症严重创伤、烧伤或大手术休克，心肺复苏术后缺血-再灌注损伤合并脏器坏死或感染的急腹症输血、输液、药物或机械通气某些病原菌更易导致发生MODS14医源性因素 侵入性检查或治疗措施：创伤性导管检查引起的感染；过量输血输液后的呼吸障碍及出血倾向；气管插管或气管切开引起的肺部感染；机械通气引起的循环挠乱 药物使用引起的脏器损害：激素、免疫抑制剂导致的免疫功能低下；抗生素诱导的内毒素释放及菌群失调等15内容提纲 概述（几个重要的概念）概述（几个重要的概念）MODS的的发展展简史史 MODS的病因的病因 MODS的的发病机制病机制 MODS的的临床表床表现 MODS的的诊断步断步骤 MODS的的预防治防治疗16q 胃肠道假说：1985年Meakins提出胃肠道血流减少，缺血再灌注损伤肠道屏障功能受损肠粘膜通透性增加肠道细菌移位内毒素血症SIRSMODS发病机制（1）17q 炎症失控假说：促炎性介质 抗炎性介质全身炎性反应综合征（SIRS）炎性细胞因子过度释放及连锁反应，持续过度的炎症反应代偿性抗炎性反应综合征（CARS）抗炎介质过度释放，使机体对外来打击反应低下，免疫瘫痪，对感染更为易感，从而加重MODSMODS发病机制（2）平衡18 细菌毒素或创伤剌激后，机体能释放出大量 炎症介质（TNF-、IL-1、IL-6等）给实验动物注射炎症介质，能复制出与人类 MODS过程相似的动物模型 注射炎症介质的单克隆抗体，对MODS动物 有一定的保护作用证 据19q 两次打击和双相预激假说：第一次打击后免疫系统处于预激状态第二次打击：未被控制的感染和坏死炎症细胞激活级联反应（cascade）SIRS MODSMODS发病机制（3）20内容提纲 概述（几个重要的概念）概述（几个重要的概念）MODS的的发展展简史史 MODS的病因的病因 MODS的的发病机制病机制 MODS的的临床表床表现 MODS的的诊断步断步骤 MODS的的预防治防治疗21器官功能障碍或衰竭标准及其表现（1）心脏-急性心力衰竭（左/右）障碍-射血分数降低衰竭-心血管系统对正性肌力药物无反应表现-心动过速、心律失常、心外表现监测-基本生命体征、心电图、CVP、PAWP22外周循环-休克障碍-无血容量不足时，MAP50-60mmHg，尿量20-0ml/hr，无明显意识障碍衰竭-无血容量不足时，MAP50mmHg，尿量20ml/hr，多有意识恍惚表现-血压低，尿少，肢端凉，皮肤花斑监测-平均动脉压，尿量器官功能障碍或衰竭标准及其表现（2）23肺脏-呼吸窘迫综合症（ARDS）障碍-低氧血症需吸氧至少3-5天衰竭-进行性ARDS，PaO260mmHg，需机械通气表现-呼吸加快窘迫，发绀，需吸氧或机械呼吸监测-动脉血气分析器官功能障碍或衰竭标准及其表现（3）24肾脏-ARF障碍-少尿或无尿，血肌酐177mol/L衰竭-需要透析治疗表现-无血容量不足时少尿监测-血尿素氮、肌酐，尿常规，尿比重器官功能障碍或衰竭标准及其表现（4）25胃肠道-消化道出血，肠麻痹障碍-腹部胀气，肠鸣音减弱衰竭-麻痹性肠梗阻，应激性溃疡表现-腹胀，肠鸣弱，呕血，便血监测-临床查体，胃镜检查器官功能障碍或衰竭标准及其表现（5）26肝脏-急性肝衰竭障碍-肝酶学指标大于正常值2倍，总胆在17.1mol/L与34.2mol/L之间衰竭-总胆大于34.2mol/L，肝性脑病表现-进行性黄疸，神志异常，凝血障碍监测-血清生化查肝功能器官功能障碍或衰竭标准及其表现（6）27脑-急性脑功能衰竭障碍-兴奋或嗜睡，有定向障碍，言语及疼痛刺激有反应衰竭-意识障碍，对言语及疼痛刺激无反应表现-意识障碍，对言语及疼痛刺激反应减退监测-查体器官功能障碍或衰竭标准及其表现（7）28凝血功能-弥散性血管内凝血 障碍-血小板计数降低，PT、APTT轻度延长衰竭-血小板计数明显降低，PT、APTT明显延长，全身性出血倾向表现-皮下出血，咯血，呕血等监测-血常规及DIC全套器官功能障碍或衰竭标准及其表现（8）29内容提纲 概述（几个重要的概念）概述（几个重要的概念）MODS的的发展展简史史 MODS的病因的病因 MODS的的发病机制病机制 MODS的的临床表床表现 MODS的的诊断步断步骤 MODS的的预防治防治疗301 1、当存在有可能发生MODS的疾病状况时，MODS诊断步骤警惕！熟悉可能导致MODS发生的外科疾病密切观察患者呼吸、心跳、血压、尿量等的变化尽可能调整好患者的内环境312 2、针对性的进一步检查与监测3、任何危重患者应动态监测心、肺、肾功能4、只要某一器官出现功能障碍，注意其他器官5、尽可能早期作出诊断，实现干预MODS诊断步骤32内容提纲 概述（几个重要的概念）概述（几个重要的概念）MODS的的发展展简史史 MODS的病因的病因 MODS的的发病机制病机制 MODS的的临床表床表现 MODS的的诊断步断步骤 MODS的的预防治防治疗33SIRS MODS MOF预防最重要！早期发现，尽早干预！34MODS的预防与治疗（1）积极治疗原发病 重点监测病人的生命体征35感染的防治病原学特点：根据本单位流行病学，患者特定疾病搜寻感染灶：未明确前用广谱抗生素反复病原学检查，及时调整抗生素清除坏死组织和感染灶，控制脓毒症 MODS的预防与治疗（2）36 合理使用抗生素：没有确定的规则 1 1、使用时机-预防性使用与治疗性使用2、经验治疗-早期、广谱、联用、多样性“重拳猛击”？3、尽量选用不良反应少的抗生素4、足量，注意药物半衰期5、疗程足够，忌频繁换药（疗效观察48-72小时）6、抗真菌治疗MODS的预防与治疗（3）37 改善全身状况与免疫调理治疗 内环境紊乱与纠正适当的营养支持抗炎性因子制剂血液净化治疗MODS的预防与治疗（4）38 保护肠粘膜屏障作用 纠正休克，改善肠灌注尽可能早期采用肠内营养肠内营养制剂：谷氨酰胺、精氨酸等 及早治疗首先发生功能障碍的器官 MODS的预防与治疗（5）39中医药治疗活血化淤、清热解毒、扶正养阴综合防治：尽量减少侵入性诊疗操作加强病房管理改善患者的免疫功能外科处理 MODS的预防与治疗（6）40MODS的预防与治疗（7）综合防治尽量减少侵入性诊疗操作加强病房管理改善患者的免疫功能外科处理 41器官功能的支持循环功能支持：血容量、微循环心泵功能：供氧、强心、降负荷呼吸功能支持：气道通畅-插管、切开给氧：鼻导管、面罩、呼吸机肾脏功能支持：水及电解质平衡 MODS的预防与治疗（8）42 代谢支持增加能量总供给：代谢需要、负荷能力提高氮卡比尽可能利用胃肠道免疫营养干预MODS的预防与治疗（9）4344急性呼吸窘迫综合征Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS45定义：因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸困难，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征发展：Adult Acute ALI（急性肺损伤）与 ARDS46 急性发作性呼吸衰竭氧和指数（PaO2/FiO2）40kPa （300mmHg）/200mmHg-ARDS肺部X线片显示双肺弥漫性浸润无心源性肺水肿证据存在诱发ARDS的危险因素诊断标准47直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺，氧中毒间接肺损伤因素：脓毒症（sepsis），严重的非胸部创伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，DIC三大常见病因：脓毒症、休克、创伤病 因49病理生理50严重的呼吸困难和顽固性低氧血症q血气分析提示：PaO2 60mmHgq气道阻力增加，肺顺应性降低q PAWP正常，肺血管阻力和肺动脉压升高q胸片显示弥漫性片状浸润影“白肺”q死亡原因：难以控制的感染与MOF临床表现5152临床分期：一般分4期q期-原发病表现，呼吸浅快胸片正常，血气分析提示PCO2偏低q期-呼吸急促困难，发绀加重肺听诊可有细湿罗音，胸片示肺纹理增多血气分析提示轻度低氧血症与过度通气，肺泡-动脉氧分压差升高肺内分流约15%-20%53q期-进行性呼吸困难，发绀明显双肺呼吸音粗，散在干湿罗音胸片示双肺弥漫性斑片状浸润血气分析提示中度低氧，明显呼碱，可合并代酸肺泡-动脉氧分压差明显增加肺内分流量约20%-25%54q期-呼吸极度困难，神志改变肺部罗音进一步增加胸片示小片阴影融合血气分析提示重度低氧血症和高碳酸血症，呼碱以及代酸肺内分流量在25%以上55治疗原则q原发病的治疗积极有效地控制感染，清除坏死病灶，合理使用抗生素，积极纠正低血容量，改善组织灌注q循环支持治疗目的为恢复和提高组织器官的氧供和氧耗方法-体液治疗提高有效循环血量正性肌力药物提高心功血管活性药物维持基本灌注压呼吸治疗改善氧合56 保持呼吸道通畅及时吸引或引流合理的加温与湿化预防交叉感染肺表面活性物质应用中重度病人建立人工气道，机械通气呼吸支持治疗（1）57qq 呼吸支持治疗（呼吸支持治疗（2 2）初期-可用无创通气（CPAP，持续气道正压通气）进展期-需建立有创通气，PEEP-呼气终末正压通气机械通气策略-可选用压力控制的通气模式，防止气压伤小潮气量通气，允许性高碳酸血症参考压力-容积曲线设置合适参数58q 肺血管舒张剂的应用一氧化氮或前列腺素E1q营养支持尽早开始肠内营养q糖皮质激素的应用抑制肺的炎症反应及纤维化过程呼吸支持治疗（3）59 新技术-俯卧通气体外膜氧合器（ECMO）静脉内气体交换（IVOX）肺灌洗技术液体通气疗法（LV）呼吸支持治疗（4）60预 后上世纪70年代-死亡率 90%上世纪80年代-死亡率 5070%上世纪90年代-死亡率 3040%目前-仍维持在上世纪90年代水平61上上课和演和演讲有有时是很无聊的是很无聊的临床学床学习与与实践才是正道践才是正道